Leczenie przewlekłe
Zalecenie polskich ekspertów
Po ustaleniu skutecznej dawki AO zaleca się zmianę preparatu krótko działającego na długo działający, przyjmowany regularnie, co umożliwia stabilną kontrolę bólu, zmniejszenie liczby epizodów nasilenia bólu, lepsze przestrzeganie zaleceń przez chorych i mniejsze ryzyko uzależnienia lub nadużywania leku.AO nie powinno się stosować drogą dożylną ani podskórną. Dawka AO powinna być stała i w przeliczeniu na morfinę podawaną doustnie nie powinna przekraczać 120 mg/d.8 W zaleceniach EFIC nieokreślono maksymalnej dawki AO u chorego z BPPN, pozostawiając ten wybór do indywidualnej decyzji klinicznej.
Początkowy okres leczenia z użyciem AO w BPPN należy traktować jako krótkotrwałą próbę terapeutyczną, wcześniej uzgodnioną z pacjentem, trwającą według zaleceń polskich 4–8 tygodni, a według zaleceń EFIC – od kilku tygodni do kilku miesięcy. Należy wówczas ściśle i regularnie monitorować stan chorego, jego aktywność, natężenie bólu i objawy niepożądane.
O kontynuacji leczenia z użyciem AO lub jego zaprzestaniu decydują lekarz i pacjent po starannym przeanalizowaniu uzyskanych efektów, które powinno obejmować:8,9
1) skuteczność przeciwbólową
2) postępy chorego w osiąganiu celów terapeutycznych
3) objawy i zdarzenia niepożądane
4) ocenę satysfakcji pacjenta z leczenia
5) stosowanie się pacjenta do zaleceń terapeutycznych
6) wzorzec nieprawidłowych zachowań.
Zalecenie polskich ekspertów
Pacjent po leczeniu wstępnym może być kwalifikowany do długotrwałego leczenia AO, jeśli natężenie bólu zmniejszyło się o 30% i nastąpiła poprawa funkcjonowania.Jeżeli wynik wstępnego leczenia z użyciem AO jest zadowalający dla pacjenta, to powinno się je kontynuować, pod warunkiem ścisłej kontroli lekarskiej.9 W trakcie leczenia długoterminowego należy:
1) utrzymywać najmniejszą skuteczną dawkę AO
2) monitorować objawy niepożądane, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego
3) regularnie oceniać wpływ leczenia na jakość życia (sen, codzienne funkcjonowanie)
4) regularnie oceniać samopoczucie fizyczne i psychiczne chorego.
W ciągu 6 miesięcy stosowania AO ulgę odczuwa około 25% chorych z BPPN.11 Po tym czasie eksperci EFIC zalecają rozważenie wspólnie z pacjentem zmniejszenia dawki AO lub nawet całkowite odstawienie leku w celu oceny konieczności jego dalszego stosowania. Należy także oceniać skuteczność leczenia wielokierunkowego (fizjoterapia, psychoterapia, zmiany stylu życia).9
Objawy ostrzegawcze rozwijającego się uzależnienia psychicznego
Sygnałami ostrzegawczymi rozwijającego się uzależnienia psychicznego są:8
1) odsprzedawanie i fałszowanie recept
2) podkradanie AO innym osobom lub ich
„pożyczanie”
3) wielokrotne „zagubienia” przepisywanych recept lub leków
4) uzyskiwanie recept od innych lekarzy (np. pogotowia ratunkowego)
5) stosowanie leków w sposób inny niż zalecany
6) znaczne przekraczanie zalecanych dawek i częstości ich stosowania
7) pogorszenie stanu psychicznego i funkcjonowania
8) używanie/uzależnienie od więcej niż jednej substancji psychoaktywnej
9) niechęć do zmiany leczenia na inne pomimo jego nieskuteczności lub pojawienia się nasilonych objawów niepożądanych.
Czynnikami zwiększającymi ryzyko uzależnienia psychicznego są:8
1) niejasna przyczyna bólu
2) brak współpracy ze strony chorego
3) lek źle dobrany do rodzaju bólu
4) stosowanie opioidów krótko działających
5) inne uzależnienia (alkohol, benzodiazepiny, leki Z, nikotyna, marihuana, kokaina, amfetamina, inne substancje psychoaktywne)
6) choroby psychiczne
7) młodzi mężczyźni rasy białej
8) wcześniejszy pobyt w więzieniu
9) nadmierna liczba zgłaszanych (nieadekwatnych) problemów zdrowotnych
10) niski próg bólu.
AO powinny być przepisywane przez jeden odpowiedzialny i kompetentny zespół leczący i wydawane w jednej aptece przez kompetentnego farmaceutę, z zachowaniem krajowych regulacji i w zgodzie z najlepszą praktyką międzynarodową.9
Chory i jego rodzina powinni być odpowiednio poinformowani o bezpiecznym stosowaniu i przechowywaniu AO podczas całej terapii.9
Objawy niepożądane wywołane przez analgetyki opioidowe
Objawy niepożądane wywoływane przez AO przedstawiono w tabeli 4, a metody ich leczenia w tabeli 5.
Najczęstszymi objawami niepożądanymi podczas stosowania AO są objawy ze strony przewodu pokarmowego – poopioidowe zaburzenia jelitowe (opioid induced bowel dysfunction – OIBD), do których należą: suchość błony śluzowej, refluks żołądkowo-przełykowy, wymioty i nudności, wzdęcie, ból brzucha, utrata łaknienia, zaparcie, niepełne wypróżnienie. Wynikają one z bezpośredniego działania AO na receptory opioidowe w splotach nerwowych przewodu pokarmowego, którego efektem jest zwiększenie napięcia mięśniówki gładkiej, osłabienie perystaltyki, zmniejszenie wydzielania jelitowego i zwiększenie napięcia zwieraczy.12 Najczęstszym objawem jest zaparcie, które może się pojawić nawet u około 80% leczonych AO. Nudności występują nawet u 40% chorych, szczególnie w początkowym okresie stosowania AO. W leczeniu nudności i wymiotów wywołanych przez tramadol i kodeinę nie należy stosować metoklopramidu, gdyż te AO są metabolizowane przez CYP2D6 (zwłaszcza tramadol), a metoklopramid jest silnym inhibitorem CYP2D6.5
Podczas leczenia tramadolem nie zaleca się stosowania antagonistów receptorów serotoninowych (5-HT3; np. setronów, mirtazapiny), które mogą zmniejszyć efekt przeciwbólowy tramadolu, co jest związane z działaniem na układ serotoninergiczny, choć wyniki badań klinicznych w tym zakresie są niejednoznaczne.4,5
Objawy ze strony OUN to najczęściej sedacja, senność, zaburzenia funkcji poznawczych i motorycznych, objawy neurotoksyczności (halucynacje, mioklonie i hiperalgezja).4,5 U osób w podeszłym wieku należy się liczyć z możliwością częstszego występowania jakościowych zaburzeń świadomości, a ryzyko to znacznie wzrasta u chorych odwodnionych, u których szybko zwiększano dawki AO i innych leków przeciwbólowych, a także u chorych równocześnie przyjmujących benzodiazepiny.5,7
Przy prawidłowo prowadzonej i monitorowanej terapii z użyciem AO depresja ośrodka oddechowego występuje bardzo rzadko i najczęściej jest skutkiem przedawkowania AO.4,5
W przypadku większości objawów niepożądanych obserwuje się rozwój tachyfilaksji, z wyjątkiem niektórych zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, zwłaszcza zaparcia.4,5
| Tabela 4. Objawy niepożądane stosowania analgetyków opioidowych4,5,8 | |
|---|---|
| częste | – senność, zaburzenia poznawcze – nadmierna sedacja (14% stosujących AO) – nudności (21%) – wymioty (10%) – zaparcie (15–80%) – świąd skóry i błon śluzowych (13%) |
| rzadsze i sporadyczne | – nadmierna potliwość, – zatrzymanie moczu – suchość w jamie ustnej – zaburzenia równowagi – objawy neurotoksyczne (zaburzenia czynności poznawczych, halucynacje o podłożu organicznym, splątanie, drgawki miokloniczne, napady padaczkowe grand mal, hiperalgezja lub alodynia, bardzo nasilona senność, śpiączka) – anafilaksja– immunosupresja – supresja hormonalna (hamowanie osi podwzgórzowo-przysadkowej ze zmniejszeniem stężeń LH, FSH, ACTH i hormonu wzrostu) z objawamitakimi jak: utrata libido, impotencja, zaburzenia miesiączkowania,zmęczenie, jadłowstręt, biegunka, ból brzucha, wymioty, hipoglikemia,hipotensja– depresja oddychania (0,2%) – obrzęk płuc |
| Tabela 5. Leczenie objawów niepożądanych wywołanych stosowaniem analgetyków opioidowych5,8 | |
|---|---|
| Objaw niepożądany | Leczenie |
| nudności i wymioty | przeciwwymiotne, przeciwcholinergiczne, metoklopramid, zamiana na inny opioid |
| świąd | przeciwhistaminowe, antagonista opioidów, antagoniści 5-HT3, propofol, leczenie niefarmakologiczne |
| nadmierna sedacja | zaprzestanie podawania innych leków uspokajających, rotacja opioidów, psychostymulanty, donepezil zaparcie,profilaktyka lekami zmiękczającymi stolec, stymulatory motoryki jelit, leki niewchłaniające się (laktuloza, glikol polietylenowy), metoklopramid, antagonista opioidów |
| depresja oddychania | nalokson (postępowanie ratownicze) |
| hipogonadyzm | suplementacja testosteronu lub estrogenów |
| hiperalgezja | odstawienie lub zamiana opioidu |
Leczenie objawów niepożądanych
Leczenie objawów niepożądanych AO jest integralną częścią całego procesu terapeutycznego. Szczególną uwagę zwraca się na OIBD.9 W profilaktyce i leczeniu OIBD zaleca się stosowanie leków przeczyszczających lub/i antagonistów receptorów opioidowych o działaniu obwodowym8,9 oraz – podobnie jak w przypadku objawów ze strony OUN – zmniejszenie dawki AO, zmianę drogi podawania AO lub zamianę na inny AO.9
Stosowanie analgetyków opioidowych a prowadzenie pojazdów mechanicznych
Badania prowadzone w ciągu ostatnich 20 lat wykazały, że u osób przyjmujących AO w stałych dawkach stwierdza się co najwyżej niewielkie pogorszenie zdolności kierowania pojazdem mechanicznym. Chory powinien przyjmować stałą dawkę AO przynajmniej przez 5–7 dni i unikać jednoczesnego stosowania innych leków psychoaktywnych.9
Równoważne dawki analgetyczne najczęściej stosowanych AO podano w tabeli 6. Zaleca się postępowanie 2-stopniowe:
1) ustalenie równoważnej dawki analgetycznej AO
na podstawie przeliczników dawek
2) zmniejszenie wyliczonej dawki nowego AO o 25 –50% ze względu na indywidualne różnice osobnicze we wrażliwości na AO oraz niepełną tolerancję krzyżową pomiędzy AO. Z powodu zmniejszenia dawki nowego AO może zaistnieć konieczność dostosowania dawki do sytuacji klinicznej.8,9
Alternatywną metodą może być stopniowe zmniejszanie dawki AO aż do odstawienia leku, a jednocześnie powolne wprowadzanie i zwiększanie dawki nowego AO w ciągu kilku dni, aż do uzyskania optymalnej kontroli bólu.9
| Tabela 6. Szacunkowe równoważne dawki analgetyczne stosowane przy zamianie analgetyków opioidowych13 | |
|---|---|
| Zamiana opioidu | Przelicznik dawki |
| kodeina p.o. na morfinę p.o. | 10:1 |
| tramadol p.o. na morfinę p.o. | 10:1 |
| dihydrokodeina p.o. na morfinę p.o. | 10:1 |
| morfina p.o. na oksykodon p.o. | 1,5:1 |
| morfina p.o. na fentanyl TTS | 100:1 |
| morfina p.o. na buprenorfina TTS | 75:1 |
| morfina p.o. na morfina s.c.a | 2:1 |
| a Nie zaleca się podskórnego podawania analgetyków opioidowych w bólu przewlekłym pochodzenia nienowotworowego. TTS – transdermalny system terapeutyczny |
|
Zalecenie polskich ekspertów
Jeżeli po zwiększeniu dawki AO u pacjenta wystąpią nietolerowane objawy niepożądane lub uzyskany efekt analgetyczny nie jest zadowalający, należy rozważać zamianę AO na inny lek z tej grupy.Stopniowe odstawianie analgetyków opioidowych
Zalecenia polskich ekspertów
• Jeżeli u pacjenta nie uzyskano oczekiwanego efektu terapeutycznego lub/i wystąpiły nietolerowane objawy niepożądane, należy rozważyć odstawienie AO.• Leczenie z użyciem AO należy również zakończyć, jeśli pacjent nie stosuje się do planu leczenia, wykazuje cechy uzależnienia, nieprawidłowego stosowania leku lub nie zgłasza się na zaplanowane wizyty kontrolne.
Przyczyną zakończenia terapii z użyciem AO może być narastanie objawów niepożądanych związanych z długotrwałym przyjmowaniem tych leków, niestosowanie się chorego do zaleceń lekarskich i ustaleń zawartych w umowie, zależne od opioidów pogorszenie fizycznego, emocjonalnego lub społecznego funkcjonowania chorego, wyleczenie lub ustąpienie sytuacji, która spowodowała ból.8,9
Objawy odstawienne po rozpoczęciu zmniejszania dawki AO pojawiają się po upływie 6 –12 godzin, są maksymalnie nasilone w okresie
48 –72 godzin, a ich ustępowanie może potrwać nawet 7–14 dni (w zależności od dawki, szybkości odstawiania opioidu, czasu jego stosowania).8
Nie ma jednoznacznych danych wskazujących na optymalne tempo odstawiania AO, dlatego opracowano kilka protokołów sugerujących różną szybkość zmniejszania dawek – od 10% całkowitej dawki dobowej codziennie, do 5% co 1–4 tygodni. Wolniejsze zmniejszanie dawki AO zaleca się u osób obawiających się odstawiania leku i u chorych na choroby układu sercowo-naczyniowego. Jeśli chory odczuwa nasilone objawy odstawienia, zwiększenie natężenia bólu lub pogorszenie nastroju, zaleca się utrzymanie lub zwiększenie aktualnej dawki AO. Całkowite odstawienie AO może trwać od 2–3 tygodni do 3 –4 miesięcy. Chorzy, u których odstawienie opioidu nie jest możliwe, mogą otrzymywać mniejszą dawkę leku, jeśli
stosują się do zaleceń lekarza.
Szczególnie ostrożne odstawianie AO zaleca się u chorych:
1) w ciąży – szybkie odstawienie może spowodować poronienie lub poród przedwczesny
2) na choroby przewlekłe, w tym psychiczne – w przypadku chorób o niestabilnym przebiegu odstawienie AO może spowodować znaczny niepokój, bezsenność lub zaostrzenie choroby
3) uzależnionych od opioidów – u takich chorych odstawianie AO w trybie ambulatoryjnym nie jest możliwe, ponieważ pacjent może mieć dostęp do opioidów przepisywanych przez innego lekarza lub pozyskiwać je w sposób nielegalny.8
Leczenie wielokierunkowe
Zalecenie polskich ekspertów
Leczenie długo działającymi AO może być zastosowane, a następnie kontynuowane jako element postępowania wielokierunkowego, zgodnie z wielodyscyplinarnym planem leczenia.Nie zaleca się stosowania AO w monoterapii u chorych z BPPN.8,9 AO można łączyć z paracetamolem, NSLPZ i lekami adiuwantowymi (dobranymi odpowiednio do rodzaju bólu). Dodatkowo należy zastosować metody inwazyjne (blokady, neurolizy, termolezje, neuromodulacje), fizykalne, psychoterapeutyczne, modyfikację stylu życia, a także wspomóc indywidualne zdolności pacjenta do radzenia sobie z bólem.
Piśmiennictwo:
1. Breivik H., Eisenberg E., O’Brien T.; OPENMinds: The individual and societal burden of chronic pain in Europe: the case for strategic prioritisation and action to improve knowledge and availability of appropriate care. BMC Public Health, 2013, 13: 12292. Gilson A.M., Maurer M.A., Ryan K.M.i wsp.: Ensuring patient access to essential medicines while minimising harmful use: A revised World Health Organization tool to improve national drug control policy. J. Pain Palliat. Care Pharmacother., 2011; 25: 246–251
3. D icke ns on A . H ., K ie f fe r B . L .: O p ioi ds: b asic m e chanisms . W: M cM ahon S . B ., Kolt zenburg M., Tracey I., Turk D.C ., red.: Wall and Melzack ’s tex tbook of pain. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2013: 413–428
4. Schug S.A.: Opioids: clinical use. W: McMahon S.B., Koltzenburg M., Tracey I., Turk D.C., red.: Wall and Melzack’s textbook of pain. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2013: 429–443
5. Dobrogowski J., Zajączkowska R., Woroń J. i wsp.: Opioidowe leki przeciwbólowe. W: Wordliczek J., Dobrogowski J., red.: Leczenie bólu. Warszawa, PZWL, 2017: 36–53
6. Manchikanti L., Fellows B., Ailinani H., Pampati V.: Therapeutic use, abuse and nonmedical use of opioids: A ten-year perspective. Pain Physician, 2010; 13: 401–435
7. Dobrogowski J., Wordliczek J., Hilgier M.: Zasady stosowania silnych w leczeniu bólu nie nowotworowego. Ból, 2004; 5: 12–17
8. Dobrogowski J., Wordliczek J., Szczudlik A. i wsp.: Zasady stosowania silnie działających opioidów u pacjentów z bólem przewlekłym pochodzenia nienowotworowego – przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Ból, 2015; 3: 9 –30
9. O’Brien T., Christrup L.L., Drewes A.M. i wsp.: European Pain Federation position paper on appropriate opioid use in chronic pain management. Eur. J. Pain, 2017; 21: 3–19
10. Dobrogowski J., Przeklasa-Muszyńska A., Kołłątaj M.: Kliniczna ocena chorego z bólem. W: Wordliczek J., Dobrogowski J., red.: Leczenie bólu. Warszawa, PZWL, 2017: 301–328
11. Häuser W., Bock F., Engeser P. i wsp.: Long-term opioid use in non-cancer pain. Dtsch Arztebl. Int., 2014; 111: 732–740
12. Brock C., Olesen S.S., Olesen A.E. i wsp.: Opioid-induced bowel dysfunction: pathophysiology and management. Drugs, 2012; 72: 1847–1865
13. Ballantyne J., Tauben D.J.: Expert decision making on opioid treatment. Oxford, Oxford University Press, 2013
Załącznik 1
Umowa dotycząca leczenia analgetykami opioidowymi (AO)wersja skrócona8
Rozumiem, że dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z poradni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . przepisuje mi AO w związku z leczeniem bólu przewlekłego, na który cierpię.
Wyrażam zgodę na przestrzeganie poniższych zobowiązań:
1. Nie będę prosił o AO innych lekarzy. AO będzie mi przepisywał tylko dr . . . . . . . . . . . . . . . . . lub wyznaczony przez niego lekarz.
2. Nie będę zwiększać dawki ani częstotliwości zażywania leków bez zgody lekarza.
3. Nie będę dawać ani sprzedawać moich AO innym osobom, włączając członków rodziny, ani nie będę zażywać AO należących do kogoś innego.
4. Rozumiem, że w wypadku zagubienia lub wcześniejszego zużycia przepisanych AO (np. wskutek zażywania większej dawki niż przepisana przez lekarza) lekarz może odmówić przepisania kolejnej recepty wcześniej, niż to było ustalone.
5. Rozumiem, że w przypadku niestosowania się
do powyższych reguł lekarz może przestać przepisywać mi AO lub zmienić plan leczenia.
Podpis pacjenta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pesel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Podpis lekarza: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Załącznik 2
Informacja dla pacjentów na temat zasad stosowania analgetyków opioidowych (AO) w leczeniu bólów przewlekłych pochodzenia nienowotworowego (BPPN)8AO to grupa leków przeciwbólowych o podobnym mechanizmie działania, które mogą być stosowane u pacjentów z BPPN. W Polsce są obecnie dostępne następujące opioidy: morfina, oksykodon, oksykodon z naloksonem, buprenorfina, fentanyl, tapentadol i metadon. Leki te występują pod różnymi nazwami handlowymi. Do leczenia BPPN zaleca się AO o przedłużonym uwalnianiu.
1. AO stosuje się w celu zmniejszenia natężenia bólu i poprawy funkcjonowania.
• Konieczne będą kontrolne wizyty u lekarza prowadzącego w celu oceny: stopnia ulgi w bólu, objawów niepożądanych po zastosowanym leczeniu i satysfakcji z leczenia.
2. Częste objawy niepożądane stosowania AO to: nudności, zaparcie, senność, zawroty głowy, suchość lub świąd skóry i wymioty.
• Objawy niepożądane można zmniejszyć poprzez dobór rodzaju i/lub dawki opioidu i/lub zastosowanie zapobiegających im leków.
3. Twój lekarz zada Ci pytania dotyczące ryzyka uzależnienia od AO i odpowie na Twoje pytania związane z tą kwestią.
• Uzależnienie psychiczne polega na tym, że osoba uzależniona stosuje AO w celu pobudzenia, podwyższenia nastroju lub odurzenia i nie kontroluje potrzeby przyjmowania leku.
• Większość pacjentów nie odczuwa nadmiernego pobudzenia ani odurzenia, a podczas leczenia AO ryzyko uzależnienia jest u nich małe. Grupą najbardziej narażoną na uzależnienie są chorzy, którzy są lub byli w przeszłości uzależnieni od alkoholu lub innych leków albo substancji psychoaktywnych.
4. Przyjmowanie AO jest związane z pewnymi czynnikami ryzyka – możesz im zapobiec poprzez dobrą współpracę z Twoim lekarzem.
• Przyjmuj lek(i) opioidowy(e) zgodnie z zaleceniem lekarza.
• Nie prowadź pojazdów w okresie dostosowywania lub zwiększania dawki AO albo gdy jego przyjmowanie powoduje u Ciebie senność lub splątanie.
• AO powinien Ci przepisywać tylko jeden lekarz (lub lekarz przez niego wyznaczony).
• Nie przyjmuj AO od innej osoby i nie podawaj swoich leków innym.
• Możesz zostać poproszony(a) o próbkę moczu – jej zbadanie pozwoli się upewnić, że nie stosujesz niebezpiecznej kombinacji leków.
• Od swojego lekarza otrzymasz receptę na taką ilość AO, która wystarcza do czasu następnej wizyty. Zachowaj receptę w bezpiecznym miejscu i stosuj leki zgodnie z zaleceniem lekarza. Jeżeli przyjdziesz do lekarza wcześniej lub zagubisz swoją receptę, Twój lekarz nie wypisze Ci kolejnej.
• Jeżeli nie będziesz się stosował do powyższych wymagań, przepisywane AO nie będą dla Ciebie bezpieczne.
5. Jeżeli nagle przestaniesz przyjmować AO, możesz u siebie zaobserwować objawy odstawienia leku.
• Pojawienie się objawów odstawienia nie oznacza, że jesteś uzależniony psychicznie od opioidów, a jedynie że zbyt szybko odstawiłeś lek. Twój lekarz wskaże ci sposób stopniowego odstawiania leków, tak aby zminimalizować objawy odstawienia.
• Objawy odstawienia przypominają objawy grypy. Nie stanowią zagrożenia życia, ale mogą być bardzo nieprzyjemne.
• Jeżeli z jakiegokolwiek powodu przerwiesz przyjmowanie AO na 3 doby lub dłużej, nie decyduj sam(a) o ponownym przyjęciu kolejnej dawki bez konsultacji z lekarzem.
6. Przedawkowanie AO zdarza się rzadko, ale zarówno Ty, jak i Twoja rodzina powinniście znać objawy ich przedawkowania.
• AO przyjmowane przez dłuższy czas są bezpieczne, ale w okresie rozpoczynania leczenia i zwiększania ich dawki należy zachować ostrożność.
• Przedawkowanie objawia się spowolnieniem myślenia i nadmierną sennością. W kolejnym etapie może doprowadzić do zaburzeń oddychania, a nawet śmierci.
• Ryzyko przedawkowania znacznie się zwiększa przy łączeniu AO z alkoholem, lekami uspokajającymi, przeciwlękowymi i nasennymi.
• Niezwłocznie skontaktuj się z lekarzem, jeśli wystąpią u Ciebie: niewyraźna lub spowolniona mowa, zaburzenia nastroju, płaczliwość, zaburzenia równowagi lub senność, „zacinanie się” podczas rozmowy.
7. AO, który przepisał Ci lekarz, może być bardzo niebezpieczny dla innych osób.
• Twój organizm „przyzwyczaił się” do dawki leku ustalonej dla Ciebie przez Twojego lekarza, ale ta sama dawka może być bardzo nie
bezpieczna, a nawet śmiertelna dla innych.
• W domu przechowuj AO w bezpiecznym, trudno dostępnym miejscu.
