Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Pandemia SARS-CoV-2: Kontrola zakażeń w szpitalu i w opiece długoterminowej wśród pacjentów i personelu

03.04.2020
mgr Estera Jachowicz, prof. dr. hab. n. med. Piotr B. Heczko, dr. hab. n. med. Jadwiga Wójkowska-Mach
Katedra Mikrobiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Wstęp

W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci byliśmy świadkami pojawienia się nowych czynników zakaźnych. Należą do nich nowe koronawirusy (SARS-CoV, MERS-CV, SARS-CoV-2). Nowy koronawirus SARS-CoV-2 to (podobnie jak inne koronawirusy) otoczkowy wirus RNA – ß-koronawirus (ß-CoV)1; choroba wywoływana przez niego u ludzi jest oznaczana skrótem COVID-19. Wszystkie koronawirusy (CoV), tzw. ß-CoV: MERS-CoV, SARS-CoV oraz SARS-Cov-2, które powodują zakażenia u ludzi, prowadzą do ciężkich i potencjalnie śmiertelnych infekcji dróg oddechowych2,3. Wszędzie tam, gdzie się prowadzi stacjonarną opiekę nad pacjentami, należy wprowadzić racjonalne zasady kontroli zakażeń, w tym wczesnej identyfikacji pacjentów zakażonych lub podejrzanych o zakażenie, ich izolacji czy kohortacji i skutecznego leczenia, chociaż zasad przyczynowego leczenia jeszcze nie znamy. Nadzór nad zakażeniami to również efektywne przecięcie dróg transmisji drobnoustrojów, co w przypadku tegorocznej pandemii COVID-2 jest niezwykle trudne.

Transmisja

Główną drogą transmisji wirusa jest droga kropelkowa – poprzez kontumację błony śluzowej jamy ustnej, nosa lub spojówek w trakcie kontaktu bezpośredniego z osobą zakażoną (z objawami bądź bez nich) – oraz poprzez pośredni kontakt z elementami środowiska zanieczyszczonymi materiałem biologicznym z wirusem – brudne ręce, powierzchnie lub przedmioty używane przez zakażoną osobę. Zakażenie może również nastąpić w trakcie wykonywania procedur generujących bioaerozole, takich jak: intubacja dotchawicza, bronchoskopia, ręczna wentylacja przed intubacją, odłączenie pacjenta od respiratora, mechaniczna higiena jamy ustnej, nieinwazyjna wentylacja nadciśnieniowa, tracheostomia i resuscytacja krążeniowo-oddechowa – a więc licznych procedur wykonywanych w warunkach oddziału intensywnej terapii4. Charakterystyczną drogą transmisji jest również droga powietrzno-pyłowa. Wirus jest wykrywalny w powietrzu do 3 godzin po jego rozpyleniu w postaci bioaerozolu w wyniku prowadzonych czynności5. Stąd wydaje się zasadne, aby w trakcie hospitalizacji pacjenta z COVID-19, wymagającego intubacji i wentylacji mechanicznej, prowadzić izolację powietrzno-pyłową.

Nie wiadomo, czy transmisja wirusa SARS-CoV-2 dotyczy również materiałów biologicznych innych niż wydzielina dróg oddechowych – wirusa zidentyfikowano na przykład w próbkach kału 6. Jest to tym bardziej znaczące, że SARS-CoV-2 wykazuje tropizm do komórek przewodu pokarmowego i wykazano jego obecność w biopsjach przewodu pokarmowego oraz kale nawet u pacjentów wypisanych już ze szpitala, co może stwarzać niebezpieczeństwo dalszej transmisji wirusa – bez udziału materiałów z dróg oddechowych7,4! Niestety także próbki śliny pobierane od zdrowych pacjentów po wypisie ze szpitala zawierały zmniejszające się w czasie miano wirusa, co może sugerować zakażenie ślinianek i możliwy znacznie przedłużony okres transmisji wirusa tą drogą od ozdrowieńców8.

Zakaźność dotyczy nie tylko pacjenta z objawami – transmisja wirusa rozpoczyna się już 1–2 dni przed pierwszymi objawami i może trwać przy łagodnym przebiegu do 8 dni po wystąpieniu pierwszych objawów albo nawet do 2 tygodni w ciężkich przypadkach4.

Przeżywalność

Ludzkie koronawirusy mogą pozostawać zakaźne na powierzchniach nieożywionych przez 9 dni, a zwierzęce nawet przez 28 dni9. Zatem powierzchnie często dotykane mogą potencjalnie być rezerwuarem wirusa i drogą przenoszenia zakażenia. Różne przebadane wcześniej wirusy SARS, nie tylko ludzkie (SARS-CoV 229E, SARS CoV-FFM1, SARS-CoV P9), wykazują dużą oporność w warunkach nieożywionego środowiska; niektóre pozostają aktywne do 5 dni na powierzchniach stali, gumy silikonowej, ceramice, teflonie, PVC czy szkle, a na plastiku nawet przez 6 dni10. SARS CoV-FFM1 jest aktywny aż do 9 dni na powierzchni plastiku11. Na lateksowych rękawiczkach chirurgicznych wirusy SARS-CoV 229E i SARS-CoV OC43 przeżywają >8 h12.

Diagnostyka

W obrazie klinicznym COVID-19 typowe objawy obejmują gorączkę, kaszel i duszność, w opiece nad pacjentami geriatrycznymi obraz może być jednak odmienny. W diagnostyce rekomenduje się wykorzystywanie tomografii komputerowej bez kontrastu; jest to badanie nieinwazyjne, szybkie i dostępne dla większości polskich szpitali13.

Diagnostykę mikrobiologiczną zgodnie z wytycznymi WHO należy realizować z zastosowaniem testów molekularnych czy inaczej amplifikacyjnych NAAT (ang. nucleic acid amplification test), wykrywających materiał genetyczny wirusa SARS-nCoV-2 np. metodą real time PCR. Do badania wykorzystuje się materiały z górnych dróg oddechowych pobrane metodą wymazu lub z dolnych dróg oddechowych (plwocina, aspiraty tchawicze, płukania oskrzelowo-pęcherzykowe).

Niestety testy te charakteryzują się niską czułością, obecnie nie ma jednak rekomendacji do stosowania innych rozwiązań. Tzw. szybkie testy kasetkowe, wykrywające przeciwciała w klasie IgM/IgG, nie są przy obecnym stanie wiedzy rekomendowane do zastosowania w szpitalu – nie jest jeszcze znana dynamika odpowiedzi immunologicznej na zakażenie wirusem SARS-nCoV-2 oraz wartość diagnostyczna tego typu testów (czułość, swoistości czy wartość predykcyjna)14,15.

Ochrona personelu

Personel medyczny to najważniejszy element w walce z każdą epidemią, niestety również najbardziej narażony na zachorowanie. Na przykład w 2014 roku w czasie epidemii gorączki krwotocznej ebola w Afryce Zachodniej zachorowalność wśród pracowników ochrony zdrowia była ponad 100-krotnie wyższa niż w populacji generalnej16. Obecna pandemia jeszcze trwa, nie wiemy więc, jak zostanie ona opisana epidemiologicznie, ale prawdopodobnie sytuacja będzie bardzo zbliżona. We Włoszech, gdzie do końca marca odnotowano największą w Europie liczbę zachorowań, 8% przypadków dotyczyło personelu medycznego17. W Polsce przebieg obecnej pandemii jest jeszcze bardziej niepokojący; według danych z początku kwietnia aż 17% wszystkich przypadków COVID-19 dotyczy personelu medycznego (dane za portalem tvn24).

Zatem nauczeni doświadczeniem powinniśmy zwrócić szczególną uwagę na ochronę personelu medycznego przed zakażeniami. Zgodnie z obowiązującą w Polsce i w Unii Europejskiej zasadą bezpieczeństwa i higieny pracy, SARS-CoV-2 jest drobnoustrojem, w przypadku którego w profilaktyce zakażeń zawodowych stosuje się co najmniej III stopień hermetyczności; nie są znane metody efektywnej profilaktyki zakażeń (np. szczepienia) ani ich leczenia. Stąd konieczność stosowania nadzwyczajnych i racjonalnych środków ochrony, a wśród nich zarówno standardowe, jak i ponadstandardowe środki ostrożności, co oznacza tzw. standardową i ponadstandardową izolację drobnoustroju, tj. źródła zakażeń.

W trakcie opieki nad wszystkim pacjentami zawsze obowiązkowe jest zastosowanie standardowych środków ostrożności. Wdrożenie procedur ponadstandardowych – o czym poniżej – jest tożsame z?kontynuacją procedur standardowych, są to więc elementy wzajemnie się uzupełniające. Wprowadza się je w celu przerwania transmisji drobnoustrojów pomiędzy pacjentami oraz pacjentami i personelem – obecnie najbardziej znaczącym problemem jest niestety transmisja od pacjenta. Standardowe środki ostrożności obejmują higienę rąk i dróg oddechowych (kaszlu), stosowanie odpowiedniego sprzętu ochrony osobistej zgodnie z oceną ryzyka narażenia na materiał biologiczny i skażenie mikrobiologiczne (ang. personal protective equipment – PPE), higienę środowiska i inne.

Higiena kaszlu dotyczy każdej sytuacji, kiedy u pacjenta stwierdza się objawy ze strony dróg oddechowych: katar, kichanie, kaszel, a nawet uciążliwe, suche pokasływanie. Ponieważ drobnoustroje najczęściej powiązane z tego typu objawami, dotyczy to m.in. wirusa SARS-CoV-2, ale również wirusa grypy czy chorobotwórczych paciorkowców, przenoszone są drogą kropelkową i?łatwo rozprzestrzeniają się w zamkniętych pomieszczeniach podczas kichania, kaszlu czy rozmowy, uważa się za konieczne, aby zawsze (bez względu na pandemię bądź jej brak):

  • podczas kaszlu lub kichania zakryć nos i usta czystą chusteczką jednorazową, którą należy natychmiast wyrzucić (a nie odłożyć do kieszeni) i zastosować higienę rąk – dotyczy to zarówno pacjentów, jak i personelu
  • pacjent ze wskazanymi objawami (są to również objawy charakterystyczne dla COVID-19) przebywający w?przestrzeni publicznej – karetka, pracownia tomografii komputerowej, poczekalnia, przejście na oddział – powinien stosować maskę chirurgiczną, podobnie jak pracujący przy nim bądź przebywający w jednym pomieszczeniu personel.

Maska chirurgiczna jest jednorazowa – nie może być zdejmowana, aby założyć ją ponownie, nie można opuszczać jej poniżej brody „na chwilę” (pomiędzy pacjentami, w trakcie przerwy w pracy czy w celu podjęcia rozmowy z osobą bez zakażenia). Maskę chirurgiczną zdejmuje się, unikając dotykania za jej przednią, twarzową część, która może być skontaminowana zakaźnym materiałem biologicznym, i natychmiast ją wyrzucamy, nie odkładając gdzieś na bok czy do kieszeni! Maska chirurgiczna jest skuteczna do czasu, aż stanie się wilgotna; po tym czasie powinna być zdjęta – zgodnie z zasadami – i zastąpiona nową.

Praca z chorym na COVID-19 powinna być wykonywana z zastosowaniem III stopnia hermetyczności, w ubraniu ochronnym (nie roboczym). Przy wykonywaniu procedur związanych z pracą z wydzieliną dróg oddechowych obowiązkowe jest zakładanie kombinezonu i półmaski filtrującej FFP2/3 wraz z przyłbicą lub goglami. Zarówno założenie, jak i zdjęcie wszystkich elementów wymaga odpowiedniej kolejności, ale wg ekspertów z CDC w przypadku wspomnianej wcześniej epidemii wirusa ebola zasadniczy wpływ na tak znaczne ryzyko zawodowego narażenia na wirusa miał sposób zdejmowania umundurowania ochronnego. Jednym z powodów zwiększenia ryzyka jest pośpiech. Zatem nie śpiesząc się, zdejmujemy rękawiczki, myjemy ręce, zakładamy nową, świeżą parę rękawiczek, zdejmujemy: kombinezon i gogle/przyłbicę oraz maskę – maskę zdejmujemy w rękawiczkach. Na samym końcu zdejmujemy rękawiczki – przed ich zdjęciem można je zdezynfekować, a po zdjęciu – wyrzucić. Każdy z elementów ubioru ochronnego musi być umieszczony w pojemniku na śmieci zakaźne! Przed założeniem ubrania "cywilnego" i powrotem do domu – wskazany jest prysznic wraz z umyciem włosów18. Pracując z pacjentami z COVID-19 izolowanymi w systemie kohortowym, nie musimy pomiędzy poszczególnymi pacjentami – zgodnie z zasadą 5 momentów higieny rąk, która zawsze obowiązuje – zmieniać niczego poza rękawiczkami, a więc założony kombinezon, maskę FFP2/3, przyłbicę/gogle można stosować aż do zakończenia pracy z tą grupą pacjentów. Wyjątek stanowi sytuacja, w której poszczególne elementy uległy zniszczeniu, rozdarciu, zamoknięciu albo kontaminacji materiałem biologicznym chorego18,19.

Półmaski FFP mogą być stosowane zasadniczo do 4 godzin albo do momentu ich zabrudzenia – szczególnie materiałem biologicznym – lub wystąpienia trudności w oddychaniu. Należy pamiętać, że jeśli maska FFP jest stosowana do filtracji bioaerozoli, cząsteczki te pozostają na włóknach filtracyjnych, a zatem półmaska może się stać potencjalnym źródłem zakażenia – nie wolno jej „zdejmować na chwilę”, zsuwać z twarzy pod brodę, aby np. odpocząć czy porozmawiać. W sprawie ograniczeń czasowych jej używania – należy zastosować się do zaleceń producenta.

strona 1 z 2

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!

Partnerem serwisu jest