Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Rozpoczynanie i powstrzymywanie się od intensywnej terapii u chorych na COVID-19 w nadzwyczajnej sytuacji dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostępnymi zasobami.
Omówienie zaleceń Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva

16.03.2020
prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik, dr n. med. Łukasz Nowak; Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką, Kraków; Zakład Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) – pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa, OIT – oddział intensywnej terapii

Wprowadzenie

Pandemia COVID-19 wybuchła niespodziewanie i zaskoczyła cały świat. Okazało się, że nie byliśmy na nią przygotowani i może zabraknąć nie tylko wykwalifikowanego personelu medycznego, ale również miejsc w szpitalach, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii (OIT), w których leczy się najciężej chorych. W takiej sytuacji znalazły się Włochy, a Polska znajduje się w przededniu zagrożenia.

Niezmiernie istotnym, a jednocześnie trudnym etycznie i moralnie problemem jest przygotowanie się do potencjalnego wyczerpania zasobów systemu ochrony zdrowia w sytuacji lawinowo rosnącej liczby chorych wymagających intensywnej opieki.

Włoskie Towarzystwo Anestezjologii, Leczenia Bólu, Reanimacji i Intensywnej Terapii (Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva, SIAARTI) opublikowało 6 marca br. zalecenia dotyczące tej kwestii.1 Ukazały się one w okresie szybkiego zwiększania się liczby chorych wymagających intensywnej terapii we Włoszech. Niektóre sformułowania brzmią dramatycznie i przypominają zasady postępowania, jakimi kierowano się podczas wojen i wielkich katastrof masowych. Należy przypuszczać, że sami autorzy zaleceń mają nadzieję, iż nie zajdzie konieczność ich zastosowania. Niestety przy obserwowanej dynamice zachorowań rodzi się obawa, że nawet największy wysiłek władz włoskich może się okazać niewystarczający do zapewnienia wszystkim chorym, którzy będą tego wymagać, dostępu do intensywnej terapii.

Zalecenia SIAARTI przedstawiamy poniżej, chcemy natomiast zwrócić uwagę na dwa zagadnienia, które mogą mieć istotne znaczenie w warunkach polskich. Pierwsze to racjonalne podejście do stosowania pozaustrojowej przezbłonowej oksygenacji krwi (ECMO). W warunkach znacznego przekroczenia możliwości systemu opieki zdrowotnej przez nadmiar pacjentów terapie angażujące znacznie większą liczbę członków personelu medycznego i zasobów medycznych (tak jest w przypadku ECMO) powinno się stosować z dużą wstrzemięźliwością i jedynie w ośrodkach wysokospecjalistycznych, szczególnie wobec braku jednoznacznych dowodów na skuteczność wczesnego stosowania ECMO u chorych z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i niewystarczających dowodów na skuteczność w leczeniu chorych na COVID-19.

Druga uwaga dotyczy stosowania protokołu terapii daremnej. Polskiego protokołu, który powstał pod kierunkiem profesora Andrzeja Küblera, używa się niestety stosunkowo rzadko. Być może pandemia COVID-19 skłoni lekarzy pracujących na OIT do przypomnienia sobie tego dokumentu oraz używania go w codziennej praktyce klinicznej.

Polska wchodzi w fazę przygotowań do szybkiego zwiększenia się liczby zachorowań na COVID-19, z czym obecnie zmagają się Włochy. Trzeba przy tym zaznaczyć, że w porównaniu z realiami włoskimi możliwości naszych OIT są proporcjonalnie mniejsze, a dostępność środków ochrony osobistej w wielu szpitalach niewystarczająca. Szacuje się, że 5–10% pacjentów z COVID-19 wymaga intensywnej terapii, a duża ich część ma szanse na wyzdrowienie. Dlatego tak ważne jest odpowiednie zabezpieczenie jak największej liczby łóżek intensywnej terapii i odpowiedzialne nimi zarządzanie.

Największy wpływ na śmiertelność związaną z pandemią COVID-19 mogą mieć działania epidemiologiczno-prewencyjne, których celem jest ograniczenie liczby zachorowań i uniknięcie sytuacji drastycznego zwiększenia ich liczby w krótkim czasie. Dlatego wszyscy musimy zadbać o to, by nikt nie był zmuszony do podejmowania decyzji, o których mowa w przedstawianych zaleceniach.

Zalecenia SIAARTI

1. Kryteria nadzwyczajne dotyczące przyjęć i wypisów mają charakter elastyczny i mogą być dostosowywane lokalnie w zależności od dostępnych zasobów, możliwości przekazywania chorych do innych ośrodków oraz rzeczywistej i przewidywanej liczby chorych wymagających przyjęcia. Dotyczą one wszystkich chorych wymagających intensywnej terapii, nie tylko tych z COVID-19.

2. Alokacja środków jest procesem złożonym i wymagającym szczególnej wrażliwości. Należy również wziąć pod uwagę, że nadmierne zwiększenie dodatkowej liczby łóżek intensywnej terapii doprowadziłoby do sytuacji, w której nie dałoby się zagwarantować odpowiedniego poziomu opieki poszczególnym chorym oraz zmniejszyłoby zasoby, uwagę i energię poświęcane pozostałym chorym na OIT. Trzeba sobie ponadto zdać sprawę z możliwego i dającego się przewidzieć zwiększenia śmiertelności chorych na choroby niezwiązane z aktualną epidemią COVID-19 wskutek zmniejszenia liczby wykonywanych operacji chirurgicznych oraz udzielanych porad ambulatoryjnych, a także ograniczenia dostępności intensywnej terapii.

3. Może się okazać konieczne określenie limitu wieku dla chorych przyjmowanych na OIT. Nie chodzi o podejmowanie decyzji wyłącznie na podstawie kryterium aksjologicznego, lecz o zabezpieczenie zasobów, które mogą szybko ulegać wyczerpaniu, dla chorych o większym prawdopodobieństwie przeżycia, a także o potencjalnie dłuższym przeżyciu. Takie postępowanie ma na celu uzyskanie jak największych korzyści dla jak największej liczby ludzi. W sytuacji całkowitego wypełnienia OIT kontynuowanie przyjmowania chorych w kolejności zgłoszeń byłoby równoważne z decyzją o nieleczeniu ewentualnych kolejnych chorych, pozbawionych dostępu do intensywnej terapii.

4. Oprócz wieku metrykalnego należy uważnie ocenić stan ogólny chorego i występowanie u niego innych chorób. Można przypuszczać, że o ile u chorych nieobciążonych czynnikami ryzyka zakażenie będzie przebiegać stosunkowo krótko, o tyle u osób w starszym wieku, z zespołem kruchości i poważnymi chorobami współistniejącymi leczenie będzie trwało dłużej i w związku z tym będzie wymagało zaangażowania dużo większych środków systemu opieki zdrowotnej. (…)

5. Należy uważnie przeanalizować złożone przez chorego ewentualne oświadczenia woli dotyczące podejmowania u niego działań leczniczych (…) oraz – co w szczególności dotyczy chorych na choroby przewlekłe – zalecenia zawarte w planach leczenia opracowanych wspólnie z osobami sprawującymi nad nimi opiekę.

strona 1 z 2

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!

Partnerem serwisu jest