KOMENTARZ
prof. dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik1, lek. Anna Adamczyk1, dr n. med. Piotr Sobański2
1 Katedra Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy
2 Palliative Care Unit and Competence Center, Department of Internal Medicine, Spital Schwyz, Schwyz, Szwajcaria
Dramatyczna sytuacja, która może się wkrótce stać i naszym udziałem, zmusza do podejmowania trudnych, obciążających moralnie i etycznie decyzji. Autorzy przedstawionych zaleceń włoskich identyfikują dylematy, przed którymi stają osoby odpowiadające za rozdział zbyt skąpych w stosunku do zapotrzebowania środków terapeutycznych. Konsekwencją ich decyzji może być śmierć osób, które w normalnie funkcjonującej opiece zdrowotnej miałyby duże szanse na przeżycie. Jako przedstawiciele medycyny paliatywnej chcielibyśmy się upomnieć o sprecyzowanie rekomendacji nr 10, która brzmi: „U chorych z hipoksemią i progresją choroby powinno się stosować sedację paliatywną, gdyż jest to element dobrej praktyki klinicznej”.
Zgodnie z zasadami opieki paliatywnej, jeśli dolegliwości (w komentowanych zaleceniach chodzi o duszność) nie można opanować leczeniem przyczynowym, należy wdrożyć postępowanie objawowe, czyli leczenie paliatywne. Decyzja o zastosowaniu sedacji paliatywnej jest zasadna dopiero w razie niedostatecznej skuteczności optymalnego leczenia paliatywnego prowadzonego przez kompetentny zespół terapeutyczny. Polega ona na kontrolowanym ograniczeniu świadomości (za pomocą takich leków jak: midazolam, propofol czy lewomepromazyna) w celu złagodzenia u chorego ogromnego cierpienia spowodowanego przez oporne na leczenie objawy w okresie umierania. W przywołanej rekomendacji mowa o hipoksemii jako o wskazaniu do zastosowania sedacji paliatywnej. Wskazaniem do tego typu leczenia nie jest ani hipoksemia, ani jakikolwiek inny parametr lub wynik badania dodatkowego, ponieważ żaden z nich nie koreluje ani z występowaniem objawu podmiotowego (dolegliwości), ani z jego intensywnością. Wskazaniem do sedacji jest cierpienie wywołane objawem opornym na leczenie. Z punktu widzenia opieki paliatywnej zalecenie to należałoby sformułować następująco: „U chorych cierpiących z powodu nasilonej duszności, utrzymującej się pomimo właściwego leczenia objawowego/paliatywnego, w obliczu nieuchronności śmierci w najbliższych godzinach lub dniach należy rozważyć sedację paliatywną”. Decyzję o zastosowaniu sedacji paliatywnej powinno się podejmować za zgodą chorego (lub jego przedstawiciela), w duchu jego wartości, czyli tego, co jest dla niego ważne. W „Białej księdze” Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej podkreślono, że powinno się w tym przypadku postępować tak, „aby złagodzić cierpienie oporne na inne metody leczenia w sposób etycznie akceptowany przez pacjenta, jego rodzinę i personel medyczny”.1