Jakie leczenie przeciwwirusowe i immunomodulujące zaleca się obecnie u chorych na COVID-19?

09.04.2021
dr n. med. Agnieszka Wroczyńska, dr n. med. Anna Kuna
Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych, Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, Gdański Uniwersytet Medyczny

Jak cytować: Wroczyńska A., Kuna A., Ściubisz M., Rymer W., Goncerz G., Mrukowicz J.: COVID-19 – co nowego w leczeniu i profilaktyce. Med. Prakt., 2021; 4: 122–140

Skróty: ACE2 – konwertaza angiotensyny typu 2, ACR – American College of Rheumatology, ADE (antibody-dependent enhancement) – wzmocnienie zakażenia zależne od przeciwciał, AOTMiT – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, CVST (cerebral venous sinus thrombosis) – zakrzepica zatok żylnych mózgu, DIC (disseminated intravascular coagulation) – zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, EMA – European Medicines Agency, EUS (emergency use authorization) – zezwolenie na użycie (leku) w sytuacji wyjątkowej, GKS – glikokortykosteroid(y), HFNOT (high flow nasal oxygen therapy) – wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa, IL-6 – interleukina 6, IVIG (intravenous immune globulin) – immunoglobuliny dożylne, JAK (Janus-activated kinases) – kinazy janusowe, LAMP (loop-mediated isothermal amplification) – izotermalna amplifikacja DNA za pośrednictwem pętli, mAbs (monoclonal antibodies) – przeciwciała monoklonalne, nAbs (neutralizing antibody) – przeciwciała neutralizujące, NIH – National Institutes of Health, OIT – oddział intensywnej terapii, PRAC – Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (Komitet ds. Bezpieczeństwa Farmakoterapii i Oceny Ryzyka), PTEiLChZ – Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, RADT (rapid antigen detection tests) – szybkie diagnostyczne testy antygenowe, RBD (receptor-binding domain) – domena wiążąca receptor, RCT (randomized controlled trial) – badanie z randomizacją, RT-PCR (reverse-transcriptase polymerase chain reaction) – reakcja odwrotnej transkrypcji i reakcja łańcuchowa polimerazy, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej typu 2, SpO2 – wysycenie krwi tętniczej tlenem, TACO (transfusion associated circulatory overload) – poprzetoczeniowe przeciążenie układu krążenia, TNF (tumor necrosis factor) – czynnik martwicy nowotworów, TRALI (transfusion related acute lung injury) – ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc

Jeśli nie zaznaczono inaczej, informacje i zalecenia przedstawione w niniejszym artykule oparto na danych zebranych do 25 marca br. Informacje dotyczące pandemii COVID-19 są aktualizowane online w serwisie www.mp.pl/covid19.

Jakie leczenie przeciwwirusowe i immunomodulujące zaleca się obecnie u chorych na COVID-19?

Po ponad roku utrzymywania się pandemii leczenie COVID-19 wciąż ma charakter głównie objawowy. Nadal trwają duże, wieloośrodkowe badania nad różnymi terapiami przeciwwirusowymi i immunomodulującymi, w tym badanie RECOVERY koordynowane w Wielkiej Brytanii, badanie SOLIDARITY koordynowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) oraz badanie ACTT koordynowane przez amerykańskie National Institutes of Health (NIH) i badanie REMAP-CAP. Nie ma ustalonych uniwersalnych schematów leczenia przyczynowego, niemniej jednak zgromadzone dane pozwoliły w roku 2021 na aktualizację zaleceń terapeutycznych w niektórych grupach chorych, wyróżnionych ze względu na przebieg zakażenia SARS-CoV-2 lub obecność czynników ryzyka progresji choroby u chorych na COVID-19.

Zgodnie z aktualnym stanowiskiem NIH (stan na 24.03.2021) w określonych sytuacjach u chorych na COVID-19 zaleca się stosowanie takich leków, jak: glikokortykosteroidy (GKS), remdesiwir, tocilizumab, baricytynib i przeciwciała monoklonalne (bamlaniwimab z etesewimabem).1

Szczegółowe zalecenia dotyczące zastosowania remdesiwiru, deksametazonu i innych GKS u chorych na COVID-19 przedstawiono w nr. 1/2021 „Medycyny Praktycznej”. Podsumowanie aktualnych zaleceń, oparte na wytycznych NIH, zawiera tabela 1.

Tabela 1. Leki przeciwwirusowe i immunomodulujące zalecane do stosowania w wybranych grupach chorych na COVID-19a
Lek Działanie Dawkowanie u dorosłychb Wskazaniab Uwagi
remdesiwir przeciwwirusowe (hamuje replikację wirusa przez wpływ na wirusową polimerazę RNA zależną od RNA) 1. dnia 200 mg we wlewie i.v. przez 30–120 min, następnie 100 mg i.v. co 24 h przez kolejne 4 dni; jeśli nie zaobserwowano zadowalającej poprawy oraz u pacjentów, u których stosuje się wentylację mechaniczną lub ECMO leczenie należy kontynuować do 10 dni od podania pierwszej dawki chorzy hospitalizowani, wymagający tlenoterapii
zastosowanie remdesiwiru może być korzystne także u chorych hospitalizowanych niewymagających tlenoterapii, w razie dużego ryzyka progresji choroby
zarejestrowany przez EMA; WHO opublikowała warunkowe zalecenie, aby nie stosować remdesiwiru u chorych na COVID-19
deksametazon przeciwzapalne i immunomodulujące (liczne punkty uchwytu) 6 mg co 24 h p.o. lub i.v. przez ≤10 dni chorzy hospitalizowani, wymagający tlenoterapii; największe korzyści z leczenia odnoszą pacjenci wymagający wentylacji mechanicznej dopuszczony do stosowania u chorych na COVID-19 w UE przez EMA
tocilizumab przeciwzapalne i immunomodulujące (antagonista receptora IL-6) 8 mg/kg (maks. 800 mg) w pojedynczym wlewie i.v.; wg PTEiLChZ przy braku poprawy po 8–12 godz. można podać drugą dawkę; wg NIH nie ma danych, które potwierdzają zasadność podawania drugiej dawki tocilizumabu chorzy hospitalizowani z COVID-19 o cieżkim przebiegu i progresją choroby lub w stanie krytycznym (do badania RECOVERY włączono chorych, u których stwierdzano uogólniony stan zapalny z CRP >75 mg/l jako kryterium włączenia do badania) zarejestrowany w UE w innych wskazaniach leczniczych (m.in. reumatoidalne zapalenie stawów)
baricytynib przeciwzapalne i immunomodulujące (inhibitor kinazy janusowej) 4 mg p.o. przez 14 dni lub do wypisu ze szpitala (łącznie z remdesiwirem) chorzy hospitalizowani z COVID-19 o ciężkim lub krytycznym przebiegu, u których nie można zastosować GKS zarejestrowany w UE w innych wskazaniach leczniczych (reumatoidalne zapalenie stawów, atopowe zapalenie skóry)
a preparaty zawierające przeciwciała podano w tabeli 2 
b na podstawie zaleceń NIH1
COVID-19 – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, CRP – stężenie białka C-reaktywnego, ECMO – pozaustrojowa oksygenacja membranowa, EMA – European Medicines Agency, GKS – glikokortykosteroid(y), i.v. – dożylnie, NIH – National Institutes of Health, p.o. – doustnie, PTEiLChZ – Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, UE – Unia Europejska

Tocilizumab

Tocilizumab to lek immunomodulujący, antagonista receptora interleukiny 6 (IL-6). Wyniki badań, opublikowane w 2021 roku, wskazują na jego korzystny wpływ na rokowanie u chorych na COVID-19 o ciężkim przebiegu. W lutym 2021 roku na platformie medRxiv przedstawiono (w formie artykułu nierecenzowanego) wnioski z badania RECOVERY, które stanowi największą jak dotąd próbę kliniczną oceniającą skuteczność tocilizumabu w COVID-19.2 Efekty leczenia tocilizumabem analizowano w grupie 4116 chorych (82% z nich otrzymywało jednocześnie GKS, najczęściej deksametazon), a opublikowane dane wskazują na zmniejszenie śmiertelności u hospitalizowanych chorych z zakażeniem SARS-CoV-2, wysyceniem krwi tętniczej tlenem (SpO2) <92% oraz stężeniem białka C-reaktywnego w surowicy (CRP) ≥75 mg/l, którzy otrzymywali tocilizumab. Wyniki analizy w podgrupach wyłonionych ze względu na stosowanie GKS wskazują na największe korzyści w podgrupie chorych otrzymujących jednocześnie GKS.

Wkrótce potem opublikowane zostały wyniki badania REMAP-CAP, w którym w grupie 895 chorych na COVID-19 wykazano istotne zmniejszenie śmiertelności u leczonych tocilizumabem chorych w stanie krytycznym z powodu zakażenia SARS-CoV-2.3 Do tego badania kwalifikowano chorych w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia wspomagania oddychania lub krążenia na oddziale intensywnej terapii (OIT).

W marcu 2021 roku opublikowano zaktualizowane zalecenia NIH dotyczące stosowania tocilizumabu u chorych na COVID-19, w których uwzględniono dane z obu tych badań. Zgodnie ze stanowiskiem panelu ekspertów NIH tocilizumab jest zalecany u chorych hospitalizowanych, z szybko rozwijającą się niewydolnością oddechową w przebiegu COVID-19, w tym u chorych:

  1. przyjętych na OIT w ciągu ostatnich 24 godzin, którzy wymagają wentylacji mechanicznej lub wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej (HFNOT, z FiO2 >0,4 lub przepływem tlenu >30 l/min)
  2. niedawno przyjętych do szpitala, ale nie na OIT, z gwałtownie narastającą potrzebą wspomagania oddychania, wymagających nieinwazyjnej wentylacji lub HFNOT oraz ze zwiększonymi wartościami wskaźników stanu zapalnego obserwowanych w badaniach laboratoryjnych.1

Zgodnie ze stanowiskiem NIH nie ma wystarczających dowodów na korzyści z leczenia tocilizumabem u chorych z hipoksemią, którzy wymagają konwencjonalnej tlenoterapii. U takich pacjentów eksperci NIH rekomendują zastosowanie remdesiwiru, remdesiwiru z deksametazonem lub samego deksametazonu. Niektórzy eksperci NIH zalecają tocilizumab także u chorych niewymagających nieinwazyjnej wentylacji ani HFNOT, u których stężenie CRP wynosi ≥75 mg/l oraz stwierdza się szybko narastającą potrzebę wspomagania oddechowego podczas stosowania deksametazonu.

Według NIH tocilizumabu nie powinno się stosować u chorych w stanie immunosupresji, ponieważ nie ma danych z badań RECOVERY i REMAP-CAP na temat bezpieczeństwa takiej terapii w tej grupie chorych.

Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ) w swoich zaleceniach z października 2020 roku zaleca stosowanie tocilizumabu u chorych w 3. stadium COVID-19 z niewydolnością oddechową (SpO2 <90%) oraz ze zwiększonym stężeniem IL-6 w surowicy (stan na 24.03.2021).4

strona 1 z 2
Zobacz także

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!

Partnerem serwisu jest