Zalecenia diagnostyki i terapii zakażeń SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z dnia 12 listopada 2021 roku. Aneks 1 do rekomendacji z 26 kwietnia 2021 roku
prof. dr hab. n. med. Robert Flisiak1, prof. dr hab. n. med. Andrzej Horban2,3, dr hab. n. med. Jerzy Jaroszewicz4, dr hab. n. med. Dorota Kozielewicz5, prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas6, prof. dr hab. n. med. Radosław Owczuk7, prof. dr hab. n. med. Miłosz Parczewski8, prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pawłowska5, prof. dr hab. n. med. Anna Piekarska9, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Simon10, dr hab. n. med. Krzysztof Tomasiewicz11, dr hab. n. med. Dorota Zarębska-Michaluk12
1 Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
2 Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych, Uniwersytet Medyczny w Warszawie
3 Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie
4 Klinika Chorób Zakaźnych w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny
5 Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Wydział Lekarski Collegium Medicum, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy
6 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
7 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny w Gdańsku
8 Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Nabytych Niedoborów Odporności, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
9 Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
10 Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
11 Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
12 Klinika Chorób Zakaźnych, Uniwersytet im. Jana Kochanowskiego w Kielcach
Autor korespondujący: Prof. dr hab. Robert Flisiak, Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok, Polska, tel: +48 85 7416921, robert.flisiak1@gmail.com
Ze względu na nowe wyniki badań oraz decyzje instytucji rejestrujących leki, oraz gromadzone doświadczenia własne, konieczne stało się dokonanie zmian w zaleceniach postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, opublikowanych 26 kwietnia 20211. Wprowadzone zmiany dotyczą przede wszystkim leczenia podstawowego (tabela 1) i są konsekwencją szybkiego gromadzenia wiedzy o skuteczności rozważanych opcji terapeutycznych.
| Tabela 1. Zalecane postępowanie farmakologiczne u dorosłych w poszczególnych stadiach klinicznych zakażenia SARS CoV 2, z uwzględnieniem leczenia podstawowego i wspomagającego. | ||
|---|---|---|
| Szczegółowe informacje dotyczące dawkowania i ograniczeń stosowania zawarte są w charakterystykach produktów leczniczych (ChPL) dla UE/Polski. Do czasu uzyskania rejestracji w UE i dostępności Polskiego ChPL w przypadku molnupirawiru celowe jest korzystanie z ChPL wydanego przez MHRA (UK), a w przypadku kasiriwimabu/ imdewimabu z autoryzacji FDA (USA). | ||
| Stadium choroby | Leczenie podstawowe | Leczenie wspomagające |
| 1 – stadium skąpoobjawowe
• SpO2≥94% nie wymaga hospitalizacji |
Rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej zalecane jest do 5 doby od wystąpienia objawów, ze szczególnym uwzględnieniem chorych z ryzykiem ciężkiego przebiegu * i pod warunkiem bezpośredniego nadzoru lekarskiego podczas kwalifikacji i monitorowania leczenia. Leki te nie powinny być stosowane u kobiet w ciąży i karmiących.
• Molnupirawir stosowany doustnie 2 × dz. 800 mg przez 5 dni8. lub • Kasiriwimab/Imdewimab stosowany dożylnie lub podskórnie w pojedynczej dawce 1200 mg (600/600 mg)9. |
• Budezonid wziewnie w dawce 2 x 800 ?g dziennie1,
• leki przeciwgorączkowe (paracetamol, ibuprofen itd.), • spoczynek, • nawodnienie doustne, • heparyna drobnocząsteczkowa u pacjentów przewlekle leżących, • leki przeciwkaszlowe w przypadku uporczywego kaszlu, • glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo są przeciwwskazane, • antybiotyki i leki przeciwgrypowe są przeciwwskazane, o ile nie stwierdza się koinfekcji bakteryjnej lub współistniejącej grypy, • kontrola saturacji tlenowej – stosowanie systemu alarmowania zdalnego Pulsocare (z wykorzystaniem pulsoksymetrów). |
| 2 – stadium pełnoobjawowe
• SpO2 <94% • zwykle 1. tydz. choroby • wymaga hospitalizacji |
Rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej każdym z poniższych leków zalecane jest do 5 doby od wystąpienia objawów.
• Remdesiwir stosowany dożylnie 1 × dz. przez 5 dni, dawka nasycająca 1. dnia: 200 mg, potem dawka podtrzymująca: 100 mg przez 4 dni. Przeciwwskazany u chorych z: - eGFR < 30 ml/min. - aktywnością ALT ≥5-krotność górnej granicy normy10. lub • Molnupirawir stosowany doustnie 2 × dz. 800 mg przez 5 dni8. lub • Kasiriwimab/Imdewimab stosowany dożylnie lub podskórnie w pojedynczej dawce 1200 mg (600/600 mg)9. |
• heparyna drobnocząsteczkowa w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych,
• deksametazon do rozważenia, ale tylko u pacjentów otrzymujących leki przeciwwirusowe i tlenoterapię, p.o. lub i.v. 4-8 mg/d; nie powinien być stosowany w 1 tyg. choroby jeśli nie stosuje się leków przeciwwirusowych, • antybiotykoterapia w przypadku wtórnych zakażeń bakteryjnych, • leczenie objawowe, • tlenoterapia, • nawodnienie doustne lub dożylne. |
| 3 – stadium z niewydolnością oddechową
(burza cytokinowa)
• SpO2 <90% • zwykle 2. tydz. choroby • wymaga hospitalizacji |
• Tocilizumab (u osób ze stężeniem IL 6>100 pg/ml) w pojedynczym wlewie dożylnym 800 mg jeżeli masa ciała (m.c.) >90 kg; 600 mg przy m.c. 65-90 kg; 400 mg przy m.c. 40-65 kg i 8 mg/kg przy m.c. ≤40 kg. W przypadku braku poprawy druga dawka może być powtórzona po 8–24 godz.
Przeciwwskazany u chorych z: - bezwzględną liczbą granulocytów obojętnochłonnych <2000/μl. - aktywną gruźlicą11. lub • Baricytynib doustnie 4 mg dziennie do końca hospitalizacji, ale nie dłużej niż 14 dni, zalecany zwłaszcza u chorych wymagających tlenoterapii wysokoprzepływowej. Brak dowodów na korzyści ze stosowania z tocilizumabem. Przeciwwskazany u chorych z: - eGFR<30 ml/min, dawka zredukowana do 2 mg dziennie u chorych z eGFR 30-60 ml/min i >75 lat. - zagrożeniem zakrzepicą i zatorowością. - aktywną gruźlicą12. i/lub • Fosforan deksametazonu podawany dożylnie w dawce dziennej 6-8 mg** przez 7-10 dni. |
• heparyna drobnocząsteczkowa w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych,
• antybiotykoterapia w przypadku wtórnych zakażeń bakteryjnych, • leczenie objawowe, • tlenoterapia nisko-/wysokoprzepływowa, • nawodnienie dożylne. |
| Stadium 4:
zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) • jak dotąd - brak w pełni skutecznych metod farmakoterapii, • konieczność stosowania wentylacji mechanicznej płuc, • konieczność leczenia na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. |
• Fosforan deksametazonu podawany i.v. w dawce dziennej 6-8 mg** przez 7-10 dni. Jeśli deksametazon nie jest dostepny, można podawać inne glikokortykoidy w równoważnych dawkach, np.:
- hydrokortyzon i.v., 3 x 50 mg - metylprednizolon i.v. 4 x 10 mg - prednizon 1 x 40 mg p.o.. i/lub • Tocilizumab w połączeniu z deksametazonem może być podawany chorym wymagającym wentylacji mechanicznej płuc. Należy podać go jak najwcześniej, w pierwszej dobie wentylacji. Przeciwwskazany u chorych z: - bezwzględną liczbą granulocytów obojętnochłonnych <2000/μl. - aktywną gruźlicą11. |
• tlenoterapia wysokoprzepływowa, • wentylacja nieinwazyjna, • wentylacja inwazyjna, • pozaustrojowa żylno-żylna przezbłonowa oksygenacja (VV ECMO) u wybranych chorych, • heparyna drobnocząsteczkowa w dawkach profilaktycznych lub leczniczych w zależności od sytuacji klinicznej, • zdecydowanie nie zaleca się empirycznej antybiotykoterapii o ile nie ma cech zakażenia bakteryjnego. |
| * wiek >60 lat, otyłość, cukrzyca, choroba nowotworowa, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność oddechowa, przewlekła niewydolność nerek, niedobory odporności, immunosupresja.
** zgodnie z informacją producenta, 6 lub 8 mg/ml fosforanu deksametazonu zawarte w dostępnych roztworach do injekcji odpowiada 4.95 lub 6.6 mg/ml deksametazonu. | ||
