Jak cytować: Flisiak R.: Komentarz. W: Remdesiwir w leczeniu ambulatoryjnym chorych na COVID-19 z grup dużego ryzyka – badanie PINETREE. Med. Prakt., 2022; 2: 124–125
Komentarz dotyczy streszczenia badania:
Remdesiwir w leczeniu ambulatoryjnym chorych na COVID-19 z grup dużego
ryzyka - badanie PINETREE
Remdesiwir pojawił się dosyć wcześnie w arsenale leków stosowanych w leczeniu COVID-19. Było to konsekwencją wcześniejszych prób jego zastosowania zarówno w poprzednich epidemiach wywołanych przez nowe koronawirusy (SARS, MERS), jak i w epidemii gorączki krwotocznej ebola w Afryce Zachodniej. Niestety podczas tamtych epidemii nie udało się przeprowadzić badań klinicznych jednoznacznie potwierdzających skuteczność tego leku. Dopiero pandemia COVID-19 stała się okazją do sprawdzenia aktywności przeciwwirusowej w warunkach klinicznych. Wyniki badań klinicznych z randomizacją ACTT-1, SIMPLE i CATCO, a także badania obserwacyjne w warunkach praktyki klinicznej potwierdziły korzyści wynikające ze stosowania remdesiwiru ze szczególnym wskazaniem na chorych wymagających tlenoterapii.1,2,3 W konsekwencji remdesiwir zarejestrowano w USA i Unii Europejskiej jako pierwszy lek przeciwwirusowy aktywny wobec SARS-CoV-2.
Zarówno w badaniach rejestracyjnych, jak i w wielu obserwacjach porejestracyjnych wykazano, że pod wpływem remdesiwiru zmniejsza się ryzyko konieczności zastosowania mechanicznej wentylacji (RR 0,53; 95% CI: 0,38–0,75)3 lub następuje przyspieszenie zdrowienia, które w polskim badaniu obserwacyjnym SARSTer4 manifestowało się skróceniem czasu hospitalizacji o tydzień. Zmniejszenie śmiertelności, pomimo korzystnego trendu, nie osiągnęło istotności statystycznej. Z tego względu Światowa Organizacja Zdrowia, powołując się na wyniki badania Solidarity, nie rekomendowała remdesiwiru, choć wiele towarzystw naukowych zalecało jego stosowanie jako jedynego dostępnego, skutecznego leku przeciwwirusowego.5 Należy jednak pamiętać, że podstawowym mankamentem badań klinicznych realizowanych w początkowym okresie pandemii było akceptowanie szerokiego przedziału czasu od pojawienia się objawów COVID-19 do rozpoczęcia leczenia przeciwwirusowego. W efekcie wielu chorych kwalifikowano do leczenia w zbyt późnej fazie choroby, gdy obserwowano już konsekwencje zakażenia i nie dochodziło już do intensywnej replikacji wirusa, co z oczywistych względów zmniejszało celowość stosowania leków przeciwwirusowych. Biorąc pod uwagę wyniki badania SIMPLE, a także wiedzę na temat patogenezy zakażenia SARS-CoV-2, Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, począwszy od kwietnia 2021 roku, zalecało stosowanie remdesiwiru wyłącznie w 1. tygodniu trwania choroby, a od listopada 2021 roku skróciło ten czas do pierwszych 5 dni.6,7
Badania kliniczne nad lekami przeciwwirusowymi nowej generacji (molnupirawir, nirmatrelwir z rytonawirem), które zaplanowano już z uwzględnieniem ograniczenia czasowego kwalifikacji chorych, wykazały ich skuteczność nie tylko w zakresie przyspieszenia zdrowienia, ale również znamiennego zmniejszenia ryzyka hospitalizacji, a być może także śmiertelności.8,9 Z oczywistych względów nie można tych wyników porównywać ze skutecznością remdesiwiru u chorych hospitalizowanych, którą wykazano w badaniach rejestracyjnych tego leku. Celowe było zatem przeprowadzenie omówionego w niniejszym numerze „Medycyny Praktycznej” badania PINETREE, w którym remdesiwir podawano dożylnie wyłącznie chorym w warunkach ambulatoryjnych, we wczesnej, wiremicznej fazie COVID-19.10 Wykazano, że ryzyko hospitalizacji związanej z COVID-19 było u leczonych ambultoryjnie chorych, którzy otrzymywali remdesiwir przez 3 dni (a więc krócej od dotychczas zalecanej 5-dniowej terapii), o 87% mniejsze niż u chorych otrzymujących placebo. Warto także wspomnieć, że z najnowszych badań in vitro wynika, że remdesiwir zachowuje skuteczność wobec wariantu Omikron SARS-CoV-2, a hamowanie replikacji pojawia się już przy jego mniejszych stężeniach niż w przypadku wariantu Delta, co może korzystnie wpływać na skuteczność tego leku podczas aktualnej fali COVID-19.11,12,13
Ograniczeniem stosowania remdesiwiru w warunkach ambulatoryjnych jest dożylna droga podania leku, co w warunkach niedoboru kadr medycznych w Polsce ma szczególne znaczenie i sprawia, że wobec możliwości stosowania alternatywnych doustnych leków przeciwwirusowych (molnupirawiru, a niedługo być może także nirmatrelwiru z rytonawirem) wybór wydaje się oczywisty. W świetle uzyskanych wyników remdesiwir pozostaje jednak nadal wartościową opcją terapeutyczną w warunkach szpitalnych.
