Wskazówki Światowej Organizacji Zdrowia dotyczące prewencji i kontroli zakażeń w placówkach opieki długoterminowej podczas pandemii COVID-19

Jak cytować: Wskazówki Światowej Organizacji Zdrowia dotyczące prewencji i kontroli zakażeń w placówkach opieki długoterminowej podczas pandemii COVID-19. Med. Prakt., 2020; 4: 34–41

Tłumaczyła: Magdalena Rot
Konsultowała: dr n. med. Weronika Rymer, Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, PKZ – prewencja i kontrola zakażeń, POD – placówka opieki długoterminowej, PPE (personal protection equipment) – środki ochrony indywidualnej, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

Wprowadzenie

(...) COVID-19 to ostra choroba układu oddechowego wywołana przez nowego ludzkiego koronawirusa (SARS-CoV-2, nazywanego również wirusem powodującym COVID-19). Śmiertelność z powodu tej choroby jest większa u osób w wieku ≥60 lat oraz u chorych na chorobę układu sercowo-naczyniowego, przewlekłą chorobę układu oddechowego, cukrzycę lub nowotwór złośliwy.

W placówkach opieki długoterminowej (POD), takich jak domy opieki przewlekłej i ośrodki rehabilitacyjne, sprawuje się opiekę nad osobami z niepełnosprawnością fizyczną lub umysłową, a część tej grupy stanowią osoby w podeszłym wieku. W związku z bliskim kontaktem z innymi osobami pensjonariusze POD są bardziej narażeni na niekorzystny przebieg choroby oraz na zakażenie. Wobec tego POD muszą wdrożyć szczególne środki ostrożności, by chronić pensjonariuszy, pracowników i odwiedzających. Trzeba przy tym zauważyć, że działania z zakresu prewencji i kontroli zakażeń (PKZ), zwłaszcza stosowanie środków ochrony indywidualnej (PPE) oraz ograniczenie odwiedzin i zajęć grupowych, mogą się odbić na zdrowiu psychicznym i ogólnym samopoczuciu pensjonariuszy i personelu. Więcej informacji na temat odporności psychicznej w okresie epidemii COVID-19 można znaleźć w dokumencie WHO pt. „Mental health and psychosocial considerations during COVID-19 outbreak”.

Niniejszy dokument jest przeznaczony dla osób zarządzających POD oraz odpowiedzialnych za PKZ w takich placówkach. Celem dokumentu jest dostarczenie wskazówek dotyczących działań z zakresu PKZ w POD w kontekście COVID-19, aby: 1) uniknąć dostania się SARS-CoV-2 do placówki, 2) zapobiec rozprzestrzenianiu się wirusa w placówce oraz 3) nie dopuścić, by się rozprzestrzenił poza nią. Dokument będzie aktualizowany przez WHO na bieżąco w miarę pojawiania się nowych informacji. Wszystkie wskazówki techniczne dotyczące COVID-19 są dostępne online.

Koordynacja działań w celu zapewnienia opieki długoterminowej

Zaleca się:
1) współpracę z właściwymi organami (np. Ministerstwem Zdrowia, Ministerstwem Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej) w celu zapewnienia ciągłości opieki w POD
2) włączenie lokalnych sieci opieki zdrowotnej i pomocy społecznej (przychodnie, szpitale, ośrodki opieki dziennej, grupy wolontariackie itp.) w celu zapewnienia ciągłości opieki
3) zapewnienie dodatkowego wsparcia (sprzęt, personel medyczny), jeśli u jakiegokolwiek starszego pensjonariusza POD rozpozna się COVID-19.

Zapobieganie

Działania lokalne w zakresie prewencji i kontroli zakażeń

W POD powinna pracować osoba odpowiedzialna za PKZ, która będzie kierować działaniami w tym obszarze i zapewni ich koordynację. Jeżeli to możliwe, osoba taka powinna mieć do dyspozycji zespół ds. PKZ, z jasnym podziałem obowiązków, oraz pomoc doradczą ze strony wielodyscyplinarnej komisji. Wytyczne WHO dotyczące PKZ są dostępne online (https://www.who.int/gpsc/ipc-components/en/).

Minimalny zakres zadań osoby odpowiedzialnej za PKZ obejmuje:^a

1. przeszkolenie wszystkich pracowników¹ w zakresie PKZ w odniesieniu do COVID-19 z uwzględnieniem:
   a) ogólnych informacji o COVID-19: https:// openwho.org
   b) zasad higieny rąk i dróg oddechowych
   c) standardowych środków ostrożności
   d) środków ostrożności właściwych dla transmisji wirusa powodującego COVID-19²
2. sesje informacyjne dla pensjonariuszy poświęcone COVID-19 (informacje ogólne o SARS-CoV-2 i wywoływanej przez niego chorobie oraz o sposobach ochrony przed zakażeniem)
3. regularne audyty działań z zakresu PKZ (przestrzeganie higieny rąk) i przekazywanie wniosków pracownikom
4. zwiększenie nacisku na przestrzeganie zasad higieny rąk i dróg oddechowych: a) zapewnienie odpowiednich zapasów płynu do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu (o stężeniu ≥60%) oraz dostępności mydła i czystej wody; płyny do dezynfekcji lub stanowiska do mycia rąk powinny się znajdować przy wszystkich wejściach, wyjściach oraz w miejscach kontaktu personelu medycznego z pacjentem
   b) rozwieszenie na terenie POD plakatów i rozdanie ulotek informujących pracowników, pensjonariuszy i odwiedzających o konieczności regularnej dezynfekcji rąk płynem na bazie alkoholu lub mycia rąk
   c) zachęcanie do mycia rąk wodą i mydłem przez ≥40 sekund lub środkiem dezynfekującym na bazie alkoholu przez ≥20 sekund³
   d) egzekwowanie od pracowników częstej higieny rąk, w szczególności na początku dnia pracy, przed kontaktem (dotyk) i po kontakcie z pacjentem, po skorzystaniu z toalety, przed przygotowaniem i po przygotowaniu posiłków oraz przed jedzeniem⁴
   e) zachęcanie pensjonariuszy i odwiedzających do częstej higieny rąk, szczególnie kiedy ręce są zabrudzone, przed kontaktem (dotyk) i po kontakcie z innymi osobami (przy czym w miarę możliwości należy unikać dotyku), po skorzystaniu z toalety, przed jedzeniem oraz po kaszlnięciu lub kichnięciu, oraz udzielanie im pomocy w tym zakresie
   f) zapewnienie odpowiednich zapasów chusteczek higienicznych i warunków do prawidłowego przechowywania odpadów (w koszu na śmieci z pokrywą)
   g) rozwieszenie na terenie POD plakatów i rozdanie ulotek przypominających pracownikom, pensjonariuszom i odwiedzającym o prawidłowym zachowaniu podczas kichania i kaszlu, tj. zakrywaniu ust i nosa dołem łokciowym lub chusteczką higieniczną, którą natychmiast po użyciu trzeba wyrzucić do kosza na śmieci z pokrywą
5. wytyczne WHO dotyczące lokalnej produkcji środków do higieny rąk na bazie alkoholu są dostępne pod adresem https://www.who.int/ gpsc/5may/Guide_to_Local_Production.pdf
6. utrzymywanie wysokiego standardu higieny i czystości; wytyczne dotyczące korzystania z wody, utrzymywania czystości, prania oraz gospodarowania odpadami w kontekście COVID-19 są dostępne pod adresem https://www.who.int/publications-detail/water-sanitation-hygiene-and-waste-management-for-covid-19
7. dbanie o coroczne szczepienie pracowników (w tym personelu medycznego) przeciwko grypie i pneumokokom, zgodnie z lokalnymi wytycznymi; u osób starszych zakażenia te wiążą się z większym ryzykiem zgonu z powodu choroby układu oddechowego.

Zachowanie bezpiecznej odległości

W celu ograniczenia rozprzestrzeniania się wirusa powodującego COVID-19 na terenie POD należy umożliwić przebywającym w niej osobom zachowanie bezpiecznej odległości:

1. ograniczyć liczbę odwiedzających (zob. poniżej)
2. zapewnić odpowiednią odległość między uczestnikami zajęć grupowych, a jeśli nie ma takiej możliwości – odwołać zajęcia
3. rozłożyć w czasie posiłki i w ten sposób umożliwić pensjonariuszom zachowanie bezpiecznej odległości od siebie, a jeśli nie ma takiej możliwości – zamknąć stołówki, a posiłki podawać pensjonariuszom w ich pokojach
4. egzekwować zachowanie co najmniej metrowego odstępu między pensjonariuszami
5. wprowadzić zakaz bliskiego kontaktu dla pensjonariuszy i personelu (np. podawania rąk, przytulania, całowania).

Odwiedzający

W miejscach udokumentowanej transmisji COVID-19 należy ograniczyć do minimum odwiedziny w POD i poszukać alternatywnych sposobów kontaktu (np. w formie rozmów telefonicznych lub połączeń wideo) bądź umożliwić odwiedziny w miejscu, w którym pensjonariuszy od odwiedzających oddziela szyba lub bariera z plastiku. Wszystkich odwiedzających należy poddać badaniu w kierunku objawów ostrego zakażenia układu oddechowego lub istotnych czynników ryzyka COVID-19 (zob. badanie wstępne poniżej). Żadna osoba z objawami choroby nie może wejść na teren POD.

Ograniczonej liczbie osób, u których nie stwierdzono objawów ostrego zakażenia dróg oddechowych ani istotnych czynników ryzyka COVID-19, można pozwolić wejść na teren POD, ale wyłącznie w celu udzielenia pensjonariuszowi wsparcia emocjonalnego, szczególnie gdy jest ciężko chory, a odwiedzający należy do jego najbliższej rodziny lub gdy jego obecność jest pożądana z uwagi na stan emocjonalny pensjonariusza. Aby zachować bezpieczną odległość, przy pensjonariuszu może przebywać tylko jedna osoba odwiedzająca. Wszystkich odwiedzających należy przeszkolić w zakresie zasad higieny dróg oddechowych i rąk oraz pouczyć o konieczności zachowania co najmniej metrowego dystansu od pensjonariuszy. Odwiedzający powinien się spotkać z pensjonariuszem niezwłocznie po wejściu na teren POD i opuścić go od razu po wizycie.

Należy zabronić bezpośredniego kontaktu odwiedzających z pensjonariuszami, u których podejrzewa się lub potwierdzono COVID-19.

W określonych okolicznościach władze lokalne mogą podjąć decyzję o całkowitym zamknięciu POD dla osób z zewnątrz.

Reagowanie

Właściwe reagowanie na COVID-19 w POD polega na wczesnym rozpoznaniu choroby, izolacji chorego, odpowiedniej opiece nad nim i kontroli źródła zakażenia (zapobieganiu rozsiewowi wirusa przez osobę zakażoną).

Wczesne rozpoznanie

Wczesne rozpoznanie COVID-19, izolacja chorego i odpowiednia opieka nad nim mają zasadnicze znaczenie dla ograniczenia rozprzestrzeniania się zakażenia w POD.

Należy objąć pensjonariuszy i personel bieżącym (prospektywnym) nadzorem w kierunku zachorowań na COVID-19, który powinien obejmować:

1. ocenę stanu zdrowia nowych pensjonariuszy w chwili przyjęcia w celu ustalenia, czy nie mają objawów wskazujących na chorobę układu oddechowego, takich jak gorączka,^b,2 kaszel i duszność
2. obserwację wszystkich pensjonariuszy (2 × dz.) w kierunku gorączki (≥38oC), kaszlu i duszności
3. niezwłoczne zgłaszanie pensjonariuszy z gorączką lub objawami ze strony układu oddechowego osobie odpowiedzialnej za PKZ i personelowi medycznemu.

W ramach bieżącego (prospektywnego) monitorowania pracowników należy:

1. polecić im pozostanie w domu w razie gorączki lub jakiejkolwiek choroby układu oddechowego i zgłoszenie tego faktu
2. skontaktować się z pracownikami, którzy nie stawili się w pracy bez wyjaśnienia, w celu ustalenia ich stanu zdrowia
3. mierzyć temperaturę ciała wszystkim pracownikom przy wejściu do POD
4. niezwłocznie odsunąć od wykonywania pracy osoby, które wyglądają na chore, i polecić im zgłoszenie się do lekarza
5. monitorować pracowników i ich kontakty z pensjonariuszami, zwłaszcza chorymi na COVID-19; do identyfikacji pracowników, u których ryzyko narażenia na kontakt z wirusempowodującym COVID-19 jest duże, można wykorzystać narzędzie WHO dostępne pod adresem https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/infection-prevention-and-control.

W ramach bieżącego (prospektywnego) monitorowania odwiedzających należy:

1. wszystkie osoby odwiedzające poddać przed wizytą u pensjonariuszy badaniu obejmującemu: pomiar temperatury ciała i ocenę w kierunku choroby układu oddechowego oraz ustalenie, czy w ostatnim czasie miały kontakt z chorymi na COVID-19
2. osobom z gorączką lub objawami choroby układu oddechowego odmówić wejścia do POD
3. odwiedzającym, którzy z dużym prawdopodobieństwem mogli mieć styczność z wirusem powodującym COVID-19 (bliski kontakt z osobą, u której potwierdzono chorobę, niedawny pobyt w miejscu, gdzie odnotowuje się przypadki zakażeń [dotyczy POD na terenie, na którym nie stwierdzono dotychczas transmisji wirusa]), odmówić wejścia na teren POD.

Kontrola źródła zakażenia (opieka nad pacjentem z COVID-19 i zapobieganie dalszej transmisji wirusa)

W przypadku podejrzenia lub rozpoznania COVID-19 u pensjonariusza należy:

1. powiadomić odpowiednie władze lokalne o podejrzeniu choroby i odizolować pensjonariuszy, u których wystąpiły objawy ze strony układu oddechowego
2. założyć maskę pensjonariuszowi i innym osobom przebywającym w tym samym pokoju
3. zapewnić pacjentowi wykonanie testu w kierunku zakażenia wirusem wywołującym COVID-19 zgodnie z obowiązującymi miejscowymi regulacjami, jeżeli dana placówka ma możliwość bezpiecznego pobrania próbki materiału biologicznego do badania
4. w razie dodatniego wyniku badania w kierunku COVID-19 niezwłocznie powiadomić o nim pacjenta i właściwe instytucje zdrowia publicznego
5. zgodnie z zaleceniami WHO sprawować opiekę nad pacjentami z COVID-19, szczególnie należącymi do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia (osoby w wieku >60 lat i osoby z chorobami przewlekłymi), w warunkach szpitalnych (zob. dokument pt. „Clinical management of severe acute respiratory infection [SARI] when COVID-19 disease is suspected”). Ciężkość choroby ocenia lekarz w celu podjęcia decyzji o ewentualnym przewiezieniu pacjenta do szpitala. Jeśli nie jest to możliwe lub wskazane, pacjenta z potwierdzonym COVID-19 można odizolować od innych osób i objąć opieką w POD.
6. pracownicy powinni stosować odpowiednie środki ostrożności (zob. poniżej) w czasie kontaktu z chorym, gdy wchodzą do jego pokoju lub zbliżają się do niego na odległość <1 metr
7. w miarę możliwości należy przenieść chorego na COVID-19 do jednoosobowego pokoju
8. jeżeli nie jest to możliwe, należy rozważyć kohortowanie pensjonariuszy z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID-19 według następujących zasad:
   a) pensjonariuszy z podejrzeniem COVID-19 powinno się kohortować tylko z innymi pensjonariuszami z podejrzeniem COVID-19; nie należy ich natomiast kohortować z pensjonariuszami z potwierdzonym COVID-19
   b) nie można kohortować pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID-19 w pobliżu pensjonariuszy z obniżoną odpornością
9. należy wyraźnie oznaczyć pokoje osób z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID-19, umieszczając przy wejściu znak PKZ nakazujący zastosowanie środków ostrożności przed zakażeniem drogą kropelkową i przez kontakt⁵
10. w opiece nad pensjonariuszami z podejrzeniem lub rozpoznaniem COVID-19 personel medyczny powinien korzystać z osobnego sprzętu (np. osobnych termometrów, rękawów do ciśnieniomierzy, pulsoksymetrów)
11. przed użyciem u innego pacjenta należy taki sprzęt wyczyścić i zdezynfekować6
12. należy ograniczyć współdzielenie rzeczy osobistych (urządzeń mobilnych, książek, gadżetów elektronicznych) przez pensjonariuszy.

Środki ostrożności i środki ochrony indywidualnej (PPE)