Cukrzycowa choroba nerek (dawniej nefropatia cukrzycowa) to uszkodzenie nerek, dotyczące zarówno ich struktury, jak i funkcjonowania, które rozwija się w wyniku przewlekłej hiperglikemii, czyli zwiększonego stężenia glukozy we krwi. Cukrzycowa choroba nerek jest powikłaniem cukrzycy typu 1 i 2. W cukrzycowej chorobie nerek w moczu znajduje się nadmierna ilość białka – albuminy. Leczenie polega przede wszystkim na odpowiednim leczeniu cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii i otyłości, a także stosowaniu leków chroniących nerki, ograniczaniu w diecie białka i sodu.
Co to jest cukrzycowa choroba nerek i jakie są jej przyczyny?
Cukrzycowa choroba nerek (dawniej nefropatia cukrzycowa) należy do przewlekłych powikłań cukrzycy. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12–17 razy większe niż u osób na nią niechorujących.
Cukrzycowa choroba nerek to strukturalne, czyli dotyczące budowy i czynnościowe, czyli dotyczące funkcjonowania zmiany w nerkach, wywołane bezpośrednio przez hiperglikemię (zwiększone stężenia glukozy we krwi) w przebiegu cukrzycy. Tak jak wszystkie powikłania cukrzycy, cukrzycowa choroba nerek jest efektem braku jej wyrównania, czyli nieleczenia lub nieprawidłowego leczenia cukrzycy. Do innych czynników sprzyjających rozwojowi cukrzycowej chorobie nerek należą: predyspozycja genetyczna, długi czas trwania cukrzycy, płeć męska, nadciśnienie tętnicze, duże stężenia lipidów surowicy krwi (cholesterolu i triglicerydów), palenie tytoniu, zakażenia układu moczowego, przeszkoda w odpływie moczu, dieta bogatosodowa i bogatobiałkowa. Nadmiar białka może zwiększać filtrację kłębuszkową i przyspieszyć postęp cukrzycowej choroby nerek.
Cukrzycowa choroba nerek - rozpoznanie
Na początkową cukrzycową chorobę nerek wskazuje nadmierne wydzielanie albuminy z moczem (tzw. albuminuria). Albumina jest białkiem o małej masie cząsteczkowej, które u osób zdrowych występuje w moczu jedynie w niewielkich ilościach. Cukrzyca wywołuje zmiany w kłębuszkach nerkowych, które powodują zwiększoną przepuszczalność drobnych naczyń krwionośnych kłębuszków, co powoduje przedostawanie się albuminy z krwi do moczu, w którym pojawia się w większych ilościach.
Jest to pierwszy sygnał uszkodzenia nerek w przebiegu cukrzycy. Cukrzycowa choroba nerek oznacza stale utrzymujące się wydalanie albuminy z moczem >0,3 g/dobę (określane jako klinicznie jawny białkomocz) i/lub zmniejszonego tzw. przesączania kłębuszkowego (GFR) u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 przy braku innych chorób nerek i dróg moczowych.
Szczególną uwagę należy zwrócić na dwa elementy tej definicji:
- Stale utrzymujące się wydalanie albuminy z moczem oznacza stwierdzenie nadmiernego jej wydzielania co najmniej w dwóch badaniach moczu wykonanych w ciągu 6 miesięcy. Pojedynczy wynik świadczący o nadmiernej utracie albuminy z moczem nie upoważnia więc do ustalenia rozpoznania cukrzycowej choroby nerek.
- Drugi element definicji mówi o wykluczeniu innej choroby nerek, która może być przyczyną mikroalbuminurii. Nie każda choroba nerek u chorego na cukrzycę oznacza cukrzycową chorobę nerek – może być zupełnie niezależna od cukrzycy. Jeżeli u chorego stwierdzi się nadmierne wydalanie albuminy z moczem, ale nie są obecne inne przewlekłe powikłania cukrzycy, takie jak zmiany cukrzycowe na dnie oczu (retinopatia cukrzycowa), stężenie glukozy we krwi mieszczą się w zalecanych granicach, a ciśnienie tętnicze jest prawidłowe, należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku innych chorób nerek, takich jak choroby urologiczne (pęcherz neurogenny, choroby prostaty), zmiany w naczyniach krwionośnych (zmiany na tle miażdżycowym, zwężenie tętnic nerkowych) i przewlekłe choroby nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek, zmiany śródmiąższowe). Diagnostyka taka jest też wskazana, gdy u chorego na cukrzycę następuje szybkie zwiększanie się stężenia kreatyniny we krwi.
Jedynym pewnym rozpoznaniem cukrzycowej choroby nerek jest stwierdzenie typowych zmian w biopsji nerki, jednak w praktyce jest to rzadko konieczne.
Cukrzycowa choroba nerek - badania
Badania w kierunku cukrzycowej choroby nerek należy wykonywać u chorych na cukrzycę typu 1 po pięciu latach od jej rozpoznania, a u chorych na cukrzycę typu 2 od chwili jej rozpoznania.
Badanie obejmuje pomiar tzw. wskaźnika albumina/kreatynina w przygodnej, czyli oddanej obojętnie kiedy, próbce moczu – nie musi być to pierwsza poranna próbka moczu, choć lepiej, żeby była. Pobiera się także krew, żeby oznaczyć stężenie kreatyniny i oszacować tzw. przesączanie kłębuszkowe (eGFR). Zwiększone wydalanie albuminy (wskaźnik albumina/kreatynina >30 mg/g) należy potwierdzić przynajmniej w jednym z 2 dodatkowych badań wykonanych w pierwszej porannej próbce moczu w ciągu następnych 3–6 mies. Oznacza to, że zwiększona albuminuria musi występować co najmniej w 2 z 3 badań.
Należy pamiętać, że przed pomiarem albuminurii (czyli obecności albumin w moczu) konieczne jest wykonanie badania ogólnego moczu, aby wykluczyć zakażenie układu moczowego.
Cukrzycowa choroba nerek - objawy
Na początku cukrzycowa choroba nerek może nie powodować objawów, a nadciśnienie tętnicze może wynikać z innych przyczyn. Dlatego też ustalenie rozpoznania początkowej cukrzycowej choroby nerek opiera się wyłącznie na wynikach badań biochemicznych (nadmierne wydalanie albumin z moczem). Kolejne etapy choroby manifestują się ogólnym osłabieniem, łatwym męczeniem się, obrzękami, wysokim ciśnieniem tętniczym i szaroziemistym zabarwieniem skóry. Chory z takimi objawami wymaga specjalistycznej opieki diabetologiczno-nefrologicznej.
Cukrzycowa choroba nerek - leczenie
W zapobieganiu i leczeniu cukrzycowej chorobie nerek najważniejsze jest utrzymywanie stężeń glukozy we krwi w zalecanych granicach. Należy podkreślić, że w przypadku żadnego innego przewlekłego powikłania cukrzycy intensyfikacja leczenia poprawiającego wyrównanie metaboliczne nie daje tak dobrego efektu, jak w cukrzycowej chorobie nerek, znacznie zmniejszając ryzyko jej rozwoju i postępu.
Kluczowe jest zatem zapewnienie jak najlepszego tzw. wyrównania metabolicznego cukrzycy, czyli wspomniane optymalne leczenie hiperglikemii (czyli utrzymywanie stężenia glukozy w odpowiednich zakresach), a także dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego i otyłości.
Spośród leków stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2 szczególne znaczenie mają tzw. inhibitory SGLT2 (flozyny) i agoniści receptora GLP-1, ponieważ nie tylko nie zwiększają ryzyka hipoglikemii, ale także spowalniają postęp choroby nerek i zmniejszają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (w tym niewydolności serca), a niektóre też ryzyko zgonu.
Lekarz może zalecić także stosowanie tzw. swoistych leków nefroprotekcyjnych, czyli chroniących nerki. Należą do nich: leki stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego, tzw. inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i blokery receptora angiotensynowego (ARB), inhibitory SGLT2, agoniści receptora GLP-1 oraz niesteroidowy antagonista receptorów mineralokortykosteroidowych – finerenon. U chorych z cukrzycową chorobą nerek lek z jednej z tych grup powinien być stosowany nawet przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym z uwagi na ich działanie ochronne na nerki, a diabetolog powinien zwrócić uwagę, czy pacjent te leki otrzymuje.
Ponadto ważne jest:
- ograniczenie ilości białka i sodu w diecie, co powoduje zmniejszenie hiperfiltracji kłębuszkowej i obniżenie ciśnienia tętniczego. Zalecane dobowe spożycie białka wynosi 0,75–0,8 g/kg idealnej masy ciała + ilość tracona z moczem, a spożycie sodu – 50–100 mmol/d
- unikanie narażenia na czynniki nefrotoksyczne, czyli uszkadzające nerki: chorzy powinni unikać narażenia na substancje (w tym leki) nefrotoksyczne, palenia tytoniu i nadmiernego spożycia kofeiny. Osoby z cukrzycową chorobą nerwek są szczególnie obciążone ryzykiem pogorszenia czynności nerek po podaniu radiologicznych środków kontrastowych stosowanych w badaniach, takich jak rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa. Zawsze należy poinformować o chorobie nerek lekarza kierującego na badania.
Ponadto konieczne może być też leczenie niedokrwistości związanej z przewlekłą chorobą nerek.