Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Czy lekarz może pozwolić choremu umrzeć – granice terapii medycznych

Kodeks Etyki Lekarskiej. Odcinek 36: Czy lekarz może pozwolić choremu umrzeć – granice terapii medycznych

05.10.2016
lek. Dariusz Kuć, Białostockie Hospicjum dla Dzieci

Jak cytować: Kuć D.: Kodeks Etyki Lekarskiej. Odcinek 36: Czy lekarz może pozwolić choremu umrzeć – granice terapii medycznych. Med. Prakt., 2016; 9: 113–116

Skróty: KELKodeks Etyki Lekarskiej

Artykuł 32 KEL brzmi: „W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych”. Jest to ostatni z trzech artykułów KEL odnoszących się do postępowania z chorymi będącymi u kresu życia.

Granice leczenia

O tym, że przy podejmowaniu terapii lekarz dochodzi do granicy, której nie powinien przekraczać, był przekonany już Hipokrates. W opisie zadań stojących przed medykiem, oprócz leczenia chorób, wymienia „niepodejmowanie leczenia takich chorych, którzy zostali pokonani przez chorobę, przy pełnej świadomości tego, czemu lecznictwo nie jest w stanie podołać”.1 Od tej pory lekarze, etycy i prawnicy próbują określić granicę obowiązku wysiłku terapeutycznego. Współczesna medycyna oferuje wiele możliwości w walce ze śmiercią. Dzięki postępowi w zakresie rozpoznawania, leczenia i prewencji chorób oraz wprowadzeniu urządzeń do podtrzymywania życia stało się możliwe odsunięcie w czasie śmierci pacjenta. Lekarze są jednak świadomi tego, że w pewnym momencie będą musieli się poddać w tej walce, skazanej z góry na niepowodzenie. Muszą więc określić, kiedy powinno się zaprzestać walki z chorobą lub śmiercią, ponieważ stosowane leczenie, choć wydłuża życie, zaczyna przynosić zbyt dużo cierpienia i poświęcenia ze strony chorego, narusza jego godność i jest niewspółmierne do wysiłków, a nawet rozpaczliwe. Lekarze zadają wówczas pytanie, czy stosowana wobec pacjenta terapia staje się uporczywa? Kwestię uporczywej terapii podejmuje francuski chirurg i onkolog Jacques Brehant, określając ją jako postępowanie w sytuacji braku nadziei, kiedy wiadomo, że wszystko jest stracone.

W Polsce jej definicję zaproponowała w 2008 roku Polska Grupa Robocza ds. Problemów Etycznych Końca Życia: „Uporczywa terapia to stosowanie procedur medycznych, w celu podtrzymania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta”.2 Niektórzy zamiast określenia „terapia uporczywa” używają terminu „terapia daremna”.3 Artykuł KEL wskazuje na grupy chorych, wobec których lekarz nie ma obowiązku stosowania wszystkich dostępnych mu środków; chodzi o pacjentów będących w stanach terminalnych (użyta jest liczba mnoga). Ponieważ KEL nie definiuje tych stanów, można przypuszczać, że chodzi tu o chorych umierających, którzy są w agonii, ale też chorych będących w fazie terminalnej, czyli w „końcowej fazie życia, gdy w sposób nie budzący wątpliwości można przewidzieć, że śmierć nastąpi w ciągu najbliższych dni”4 oraz o chorych w stanie terminalnym, określanym jako „nieodwracalny stan spowodowany urazem lub chorobą, która spowodowała postępujące, poważne i trwałe pogorszenie zdrowia: istnieje uzasadnione medycznie przekonanie, że leczenie tego stanu byłoby nieskuteczne”.5 Dodatkowo w stosunku do śmiertelnie chorych dzieci, zwłaszcza z genetycznymi wadami letalnymi, autorzy wytycznych dla lekarzy opracowanych pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego proponują stosowanie określenia „nieuleczalna choroba prowadząca do przedwczesnej śmierci”.

Środki zwyczajne i nadzwyczajne

Wobec pacjentów będących w stanach terminalnych etyczna norma zwalnia lekarzy z obowiązku reanimacji i innych form uporczywej terapii oraz stosowania środków nadzwyczajnych. Po raz pierwszy rozróżnienie środków terapeutycznych na zwyczajne i nadzwyczajne wprowadził Dominik Bánez (1528–1604), który stwierdził, że „chociaż człowiek winien zachować swe własne życie, nie jest zobowiązany posługiwać się środkami nadzwyczajnymi, ale pospolitym pożywieniem i odzieniem, zwyczajnymi lekarstwami, znosić jakiś przeciętny i zwyczajny ból, nie zaś znosząc jakiś nadzwyczajny i straszny ból ani ponosząc nadzwyczajne koszta w stosunku do swej pozycji (statusu społecznego)”.6
Do tego podziału, wzbogaconego o koncepcję nieskutecznego leczenia odwołał się Edmund Pellegrino. Jego zdaniem roztropny osąd kliniczny wymaga, aby przy orzekaniu o daremności leczenia uwzględniać 3 kryteria: efektywności, korzyści i obciążeń.7 Efektywność to potencjalny wpływ terapii na stan pacjenta i ryzyko zgonu, oceniany na podstawie wiedzy o przebiegu naturalnym choroby i skuteczności dostępnych terapii. Korzyść to subiektywne preferencje chorego (lub jego najbliższych), które on sam określa. Kryterium obciążeń dotyczy kosztów fizycznych, psychicznych, społecznych i materialnych, na jakie narażony będzie pacjent po podjęciu terapii. Obciążenia, zdaniem amerykańskiego bioetyka, są przeciwwagą dla efektywności i korzyści. Koncepcja ta zawiera elementy obiektywne i subiektywne, respektuje decyzje pacjenta i lekarza, zakłada wzajemną współpracę i porozumienie. To lekarz ocenia efektywność leczenia, ale to pacjent decyduje, co jest dla niego korzystne, a wspólnie oceniają obciążenia związane z terapią. Z punktu widzenia opieki nad dziećmi z chorobami prowadzącymi do przedwczesnej śmierci, mimo że w długiej perspektywie leczenie będzie nieskuteczne, to w perspektywie krótkoterminowej może być pożądane. Jako przykład Pellegrino podaje rodziców, którzy nie zdążyli jeszcze zaakceptować nieuniknionej śmierci ich nowo narodzonego dziecka i trudno im zdecydować o niepodejmowaniu terapii (dlatego nie tylko czynniki medyczne trzeba brać pod uwagę przy ocenie konkretnych sytuacji). W przypadku osoby dorosłej i świadomej stosowanie terapii uporczywej będzie uzasadnione w sytuacji, kiedy chory – choć wie, że leczenie jest daremne – będzie chciał je kontynuować na przykład z powodu chęci pożegnania się z rodziną czy pojednania z Bogiem.

Chociaż rozróżnienie na  środki zwyczajne i nadzwyczajne nie jest precyzyjne i uniwersalne (to co kiedyś uznano by za środek nadzwyczajny, dziś jest już zwyczajnym; środki i metody leczenia dostępne powszechnie w danym kraju będą uznane za zwyczajne, ale niedostępne, choćby z powodów ekonomicznych w innym kraju, uznane zostaną za nadzwyczajne) – odwołuje się do niego nauczanie Kościoła katolickiego. W 1957 roku lekarze zadali ówczesnemu papieżowi dwa pytania dotyczące uporczywej terapii. Pierwsze brzmiało: „Czy mamy prawo lub nawet obowiązek używania nowoczesnej aparatury reanimacyjnej we wszystkich przypadkach, nawet w tych, które według oceny lekarzy zostały uznane za całkowicie beznadziejne?”. Pius XII odpowiedział, że technika reanimacji nie zawiera nic niemoralnego i można ją stosować, nie jest jednak obowiązkowa, gdyż wykracza poza środki zwyczajne. Na pytanie drugie: „Czy mamy prawo lub obowiązek odłączenia respiratora, kiedy po kilkunastu dniach stan głębokiej nieświadomości nie ulega poprawie, a jeśli się go odłączy, krążenie krwi zatrzyma się w kilka minut?” – papież odpowiedział twierdząco.8 W pierwszym pytaniu lekarzy do papieża mamy do czynienia z sytuacją niepodejmowania terapii, w drugim zaś z zaprzestaniem stosowania terapii już wdrożonej. I chociaż z moralnego punktu widzenia nie ma różnicy między niepodjęciem terapii a jej przerwaniem, to dla lekarza trudniejsza do podjęcia jest decyzja o zaprzestaniu terapii. Wydaje się jednak, że wynika to nie z przesłanek etycznych, ale z psychologicznych.

Odstąpienie od uporczywej terapii a eutanazja

Od rezygnacji z uporczywej terapii należy koniecznie odróżnić podjęcie działań eutanatycznych (p. także: „Eutanazja i samobójstwo z pomocą lekarza – biała księga European Association for Palliative Care” oraz "Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa” – przyp. red.). Pisze o tym Święty Jan Paweł II w encyklice „Evangelium vitae”: „rezygnacja ze środków nadzwyczajnych i przesadnych nie jest równoznaczna z samobójstwem lub eutanazją; wyraża raczej akceptację ludzkiej kondycji w obliczu śmierci”.9 Mimo że eutanazja (zwłaszcza bierna) i rezygnacja z uporczywej terapii wydają się podobne, jeśli je oceniać po skutkach, to zasadniczo się różnią. Po pierwsze: postawa eutanatyczna wyrasta z braku akceptacji śmierci i z chęci przejęcia nad nią kontroli, natomiast postawa rezygnacji z uporczywości terapeutycznej akceptuje śmierć jako coś naturalnego, a umieranie jako fazę życia, którą można przeżyć godnie. Druga różnica to intencja – o ile w eutanazji chodzi o zakończenie życia człowieka, aby dłużej nie cierpiał, o tyle w odstąpieniu od uporczywej terapii idzie o ochronę pacjenta przed niepotrzebnym cierpieniem poprzez niepodejmowanie daremnego, nieproporcjonalnego leczenia, czego skutkiem niechcianym, lecz tolerowanym, może być śmierć. W sposobie postępowania wobec śmiertelnie chorego różnica polega na rezygnacji ze stosowania środków nadzwyczajnych i nieproporcjonalnych (w przypadku odstąpienia od uporczywej terapii) lub ze stosowania środków zwyczajnych i proporcjonalnych (w eutanazji biernej). Należy jednak pamiętać, że ocena środków jako zwyczajne lub nadzwyczajne musi uwzględniać realną sytuację pacjenta, jego stan oraz możliwości lecznicze. Na przykład stosowanie antybiotyku dożylnego czy karmienie i pojenie pacjenta zwykle jest środkiem zwyczajnym, choć się zdarzają sytuacje, że takim być przestaje.

DNR i oświadczenia pro futuro

Zgodnie z normą kodeksową decyzję o kontynuowaniu lub zaprzestaniu reanimacji pacjenta w stanie terminalnym podejmuje lekarz po dokonaniu oceny szans leczniczych. Przy ocenie terapii jako uporczywej i środków jako nadzwyczajnych powinno dojść do porozumienia pomiędzy lekarzem a pacjentem. W przypadkach budzących wątpliwości dobrze byłoby uzyskać niezależną opinię konsylium specjalistów lub komitetu etyki klinicznej. Często jednak lekarze muszą podejmować decyzje w sprawie stosowania (lub nie) określonej terapii, nie znając woli zainteresowanego (większość chorych na oddziałach intensywnej terapii, gdzie podejmowane są decyzje o podłączeniu do respiratora, nie może osobiście podjąć żadnej decyzji). Pomocne byłyby w tej sytuacji oświadczenia woli wydawane przez pacjenta wówczas, gdy ma taką możliwość. Do oświadczeń wydawanych pro futuro należą testament życia (czyli określenie przez pacjenta, jaką terapię akceptuje, a na jaką się nie zgadza) i dokument DNR („do not resuscitate”, czyli dyspozycja niepodejmowania resuscytacji krążeniowo-oddechowej). Wszelkie decyzje medyczne dotyczące pacjenta mógłby też podejmować pełnomocnik medyczny – to jest wybrana przez pacjenta osoba, która reprezentuje jego wolę, stanowisko oraz interesy w sytuacji, gdy sam pacjent nie może lub nie chce tego uczynić samodzielnie. Wprowadzenie takiej instytucji do polskiego sytemu prawnego postuluje Polska Grupa Robocza ds. Problemów Etycznych Końca Życia, która wiosną 2016 roku opublikowała szczegółowy projekt odpowiednich zmian w polskim prawie.10 Problem uporczywej terapii jest jednym z najtrudniejszych do rozstrzygnięcia przez lekarza i pacjenta. Mimo że KEL nie zakazuje jej stosowania, ale jedynie nie nakłada takiego obowiązku, to jednocześnie w artykule 57 wskazuje, że lekarz nie może się posługiwać metodami bezwartościowymi, lecz musi się kierować przede wszystkim kryterium skuteczności, stąd można wyciągnąć wniosek, że lekarz nie powinien prowadzić terapii daremnej. Zawsze też obowiązuje zasada dbania o dobro chorego, kiedy czasem tym dobrem jest spokojne i godne odejście pacjenta, a nie ratowanie do końca i za wszelką cenę jego zdrowia i życia, gdy tego zrobić się nie da.

Piśmiennictwo:


1. Hipokrates: O sztuce (lekarskiej). W: M. Wesoły, tłum. i red.: Wybór pism. T. 1. Warszawa, Prószyński i S-ka, 2008: 10
2. W. Bołoz, M. Krajnik: Definicja Uporczywej Terapii. Konsensus Polskiej Grupy Roboczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia. Med. Paliat. Prakt., 2008; 2 (3): 77–78
3. Zob.: Internetowa debata zorganizowana w maju 2016  r. przez Interdyscyplinarne Centrum Etyki UJ z Polskim Towarzystwem Bioetycznym http:// www.incet.uj.edu.pl/dzialy.php?l=pl&p=30&i=3&m=19&n=1&z=0&k=52
4. R. Twycross, I. Lichter: The terminal chase. Tłum. T. Dangel. W: Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci. Warszawa, Polskie Towarzystwo Pediatryczne, 2011: 39
5. Tamże: 39
6. Cyt. za: P. Aszyk: Granice leczenia: etyczny problem odstąpienia od interwencji medycznych. Warszawa, Rhetos, 2006: 46
7. E.D. Pellegrino: Decision at the end of life: the abuse of the concept of futility, W: J. de D.V. Correa, E. Sgreccia, red.: The dignity of the dying person. Citta del Vaticano, 2000: 229–230
8. Zob. Przemówienie Piusa XII z dn. 24 XI 1957 r. do uczestników Międzynarodowego Kongresu Anestezjologów. Watykan, AAS 49/1957
9. Jan Paweł II: Encyklika Evangelium vitae: nr 65
10. M. Szeroczyńska, M. Czarkowski, M. Krajnik i wsp.: Instytucja pełnomocnika medycznego w Polsce – stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia. Med. Prakt., 2016: 5: 102–112

Zobacz także