Samobójstwo z pomocą lekarza – aspekty etyczne i legislacyjne. Stanowisko American College of Physicians - strona 2

KOMENTARZ

dr hab. n. med., dr n. praw. Jakub Pawlikowski¹, dr hab. n. med. Małgorzata Krajnik prof. UMK^2
1 Katedra Nauk Humanistycznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie,
² Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Jak cytować: Pawlikowski J., Krajnik M.: Komentarz. W: Sulmasy L.S., Mueller P.S.; Ethics, Professionalism and Human Rights Committee of the American College of Physicians: Samobójstwo z pomocą lekarza – aspekty etyczne i legislacyjne. Stanowisko American College of Physicians. Med. Prakt., 2018: 4: 114–116

American College of Physicians (ACP) po raz kolejny w ostatnich kilkunastu latach podkreśla swój sprzeciw wobec legalizacji samobójstwa z pomocą lekarza (wcześniejsze stanowisko zostało opublikowane w 2001 r.^1,2). Dokument jest odpowiedzią na próby legislacyjne podejmowane, zwłaszcza w niektórych stanach USA i prowincjach Kanady, od czasu zalegalizowania samobójstwa z pomocą lekarza w stanie Oregon (USA) w 1997 roku. Uzasadniając swój sprzeciw, autorzy podkreślają argumenty wypływające z teleologii i aksjologii medycznej, czyli celów medycyny i fundamentalnych wartości etyki medycznej, które nie usprawiedliwiają zaangażowania lekarza w praktyki zmierzające do niszczenia życia ludzkiego, a także implikacje społeczne w postaci zniekształcenia społecznej roli lekarza i relacji lekarz–pacjent oraz osłabienia zaufania społecznego do profesji medycznej. Przeciwko pomocy w śmierci, oprócz powyższych argumentów, przytacza się również racje wskazujące na rzadkość spełnienia koniecznych warunków proceduralnych (np. trudno sobie wyobrazić, aby pacjent odczuwający nieznośny ból był w stanie wyrażać pragnienie śmierci w sposób trwały, świadomy i swobodny), niebezpieczeństwo błędów medycznych (np. nierozpoznanie depresji; zaburzenia psychiczne są częste w stanach terminalnych, dlatego jednorazowe badanie psychiatryczne często nie pozwala na wydanie opinii co do świadomej i dobrowolnej chęci dokonania samobójstwa – tylko 6% psychiatrów w stanie Oregon w latach 90. stwierdziło w ankiecie, że byliby w stanie wydać taką opinię po jednorazowym badaniu³) oraz ryzyko nadużyć (subiektywność kryteriów) i stopniowego rozszerzania wskazań (argument „równi pochyłej”). Ważnym motywem sprzeciwu jest także obawa przed stopniową zmianą postaw społecznych wobec nieuleczalnie chorych, zmniejszenie szacunku dla życia ludzkiego i wzrastająca akceptacja dla decyzji opartych na relatywistycznym wartościowaniu ludzkiego życia, a także obciążenie sumienia lekarzy, personelu medycznego oraz rodzin pacjentów.⁴
Stanowisko ACP jest utrzymane w konwencji jednego z najbardziej popularnych nurtów refleksji bioetycznej opartej na zasadach pryncypializmu (poszanowanie autonomii, dobroczynność, nieszkodzenie i sprawiedliwość). Autorzy stanowiska próbują tym samym wskazać na ograniczenia zasady autonomii pacjenta (która bywa podstawą stanowisk promujących legalizację samobójstwa z pomocą lekarza) i jego uprawnień oraz prawa lekarza. Podkreślić jednak należy, że model pryncypializmu pomija wśród głównych zasad podstawową dla etyki medycznej zasadę poszanowania życia ludzkiego, co rodzi wątpliwości, czy należy na nim opierać regulacje deontologiczne i prawne w obszarze praktyki medycznej. Sprzeciw wobec pomocy w samobójstwie wyrażony przez ACP nie jest odosobnionym stanowiskiem, ale raczej kolejnym przykładem obrony społecznej tożsamości medycyny i roli lekarza – poprzez odwołanie się do ich wewnętrznych celów i wartości – przed zakusami nadmiernej ideologizacji. W regionach, w których zalegalizowano samobójstwo z pomocą lekarza, obserwowano również przejawy sprzeciwu sumienia lekarzy.⁴ Negatywne stanowisko wobec praktyk naruszających ludzkie życie, w tym samobójstwa z pomocą lekarza, wyrażono również w licznych dokumentach o zasięgu międzynarodowym ogłoszonych przez Światowe Stowarzyszenie Lekarzy (WMA), takich jak: Deklaracja Genewska (1948), Międzynarodowy Kodeks Etyki Medycznej (1949), Deklaracja o eutanazji (1987), Deklaracja Wenecka w sprawie chorób terminalnych (1983). Autorzy tych dokumentów kontynuują klasyczne rozumienie celów i wartości konstytuujących praktykę medyczną, a wyrażonych w starożytności m.in. w przysiędze Hipokratesa. W polskim Kodeksie Etyki Lekarskiej zakaz pomocy w samobójstwie został wyrażony stanowczo w art. 31.⁵ Sprzeciw wobec pomocy w samobójstwie nie jest charakterystyczny jedynie dla obszaru kultury chrześcijańskiej, ale również dla kultury judaistycznej czy buddyjskiej.⁶

W etyce i prawie odróżnia się decyzje o rezygnacji z leczenia podtrzymującego życie od pomocy w eutanazji czy popełnieniu samobójstwa. Wstrzymanie się od leczenia zgodne z przekonaniem o medycznej bezcelowości dalszych działań albo na wyraźne żądanie świadomego pacjenta jest wyrazem poszanowania jego prawa do samostanowienia, natomiast samobójstwo z pomocą lekarza i eutanazja byłyby przejawem swoistego uprawnienia nazywanego „prawem do śmierci”. Jednak zarówno amerykański Sąd Najwyższy, jak i Europejski Trybunał Prawa Człowieka w swoim orzecznictwie konsekwentnie potwierdzają, że tego rodzaju prawo w doktrynie nie istnieje (i istnieć nie może), podobnie jak rzekomo wynikające z niego uprawnienia w postaci żądania pomocy w samobójstwie (np. orzeczenie ETPC w sprawie Diane Pretty vs Wielka Brytania z 29 kwietnia 2002 r., skarga nr 2346/027; orzecznictwo sądów amerykańskich²) Przepisy dopuszczające tego typu działania opierają się na zasadzie depenalizacji pomocy w samobójstwie – z samego zniesienia kary trudno jednak wyprowadzić uprawnienie dla pacjenta i obowiązek dla lekarza. Co więcej – społeczeństwo stara się przeciwdziałać samobójstwom, zezwalając na interwencje zapobiegające czynom samodestrukcyjnym, przymusowe hospitalizacje oraz stosując sankcje karne za pomoc w samobójstwie. Niezależnie od modelu legalizującego czy depenalizującego pomoc w czynnościach suicydalnych trudno się zgodzić z poglądem, że pomoc w śmierci mieści się w celach medycyny. Wręcz przeciwnie – takie postępowanie jest sprzeczne z jej fundamentalnymi celami i powinno być traktowane jako niegodziwe z perspektywy etyki zawodowej. W prawie polskim nie ma szczegółowej regulacji prawnej dotyczącej samobójstwa wspomaganego przez lekarza, ale lekarzy obowiązują ogólne przepisy dotyczące ochrony życia i zakazu pomocy w samobójstwie. Konstytucja RP w art. 38 zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia, a w ustawodawstwie zwykłym przewidziane są sankcje za jego naruszenie.^8,9

Sprzeciw wobec włączania eutanazji i samobójstwa z pomocą lekarza w zakres działalności medycznej wyraziło w ostatnich latach również Europejskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej.^10,11 Podkreśliło ono, że w odniesieniu do chorych proszących o śmierć istnieje zasadnicza różnica „w przypadku gdy proponuje się im eutanazję, i wówczas gdy obejmuje się ich opieką paliatywną. Zwolennicy legalizacji eutanazji traktują prośbę pacjenta o nią jako wyraz jego autonomii i starają się zadośćuczynić jego osobistej preferencji. Specjaliści opieki paliatywnej powinni również umieć wysłuchać prośby o eutanazję od pacjentów, którzy je wyrażą, jednak po to, by uczynić z niej punkt wyjścia dla holistycznej opieki, poczynając od kompleksowej oceny sytuacji i jak najlepszej komunikacji z pacjentem oraz starając się zrozumieć jego motywację i postawę, jakie kryją się za taką prośbą”.¹¹ Niedawno wypracowana definicja pragnienia przyspieszenia śmierci (wish to hasten death – WTHD) mówi o tym, że jest ono reakcją na cierpienie w kontekście choroby zagrażającej życiu, dla którego chory nie widzi żadnego innego rozwiązania lub wyjścia niż przyspieszenie śmierci.¹² Na WTHD wpływać mogą czynniki duchowe (np. brak poczucia sensu życia, cierpienie, obawa, że nie będzie się szanowanym w swoich decyzjach), psychiczne (np. depresja, brak nadziei, lęki), społeczne (np. poczucie bycia ciężarem dla innych, przekonanie, że jest się już niepotrzebnym) i fizyczne (niezadowalająco łagodzone objawy lub przewidywanie/obawa, że taka sytuacja może w przyszłości nastąpić). Holenderskie badania przeprowadzone wśród chorych w podeszłym wieku, którzy czują, że ich życie się skończyło i „nie jest warte dalszego życia”, lub tych, którzy prosili o „eutanazję małżeńską” (małżonkowie w podeszłym wieku decydują się umrzeć razem, w wybranym przez siebie czasie, mimo że nie cierpią na żadną ciężką chorobę), bardzo wyraźnie ukazały związek pragnienia śmierci z depresją, wskazując na poczucie samotności oraz ból wynikający z przekonania o tym, że się już nic nie znaczy, z narastającej pustki w życiu, ze zmęczenia i z niechęci do bycia zależnym od innych.^13,14 Nie będzie więc przesadą postawienie wprost pytania o to, czy zabijanie lub pomoc w samobójstwie ma być w dzisiejszym świecie odpowiedzią na brak miłości, bliskości, solidarności i troski o drugiego człowieka?
Należy się zgodzić z autorami stanowiska ACP, że dobrze działająca opieka paliatywna zmniejsza prawdopodobieństwo legalizacji samobójstwa wspomaganego przez lekarza i eutanazji. W Polsce rozwój hospicjów dla dorosłych i dzieci, a w ostatnim czasie także hospicjów perinatalnych świadczy o wrażliwości środowiska medycznego i całego społeczeństwa na potrzeby osób terminalnie chorych i umierających. Wrażliwość ta pozostaje w niewątpliwym związku z religijnością i kulturą chrześcijańską opartą na zasadach caritas i misericordia, czego najlepszym przykładem jest osoba Hanny Chrzanowskiej, organizatorki pierwszego hospicjum w Polsce, która będzie beatyfikowana przez Kościół katolicki w kwietniu 2018 roku.

Autorzy stanowiska ACP zwracają uwagę, że jedną z przyczyn legalizacji pomocy w samobójstwie i eutanazji jest proces medykalizacji śmierci oraz złudne przekonanie o możliwości kontrolowania procesu umierania poprzez medycynę. Problem ten w coraz większym stopniu dotyczy również Polski, gdzie od kilku lat liczba osób umierających w zakładach opieki zdrowotnej przewyższa liczbę osób umierających w domu. Powiązane jest to z przemianami społecznymi – wysokie tempo życia, migracje i wynikające z nich osłabienie więzi rodzinnych, sąsiedzkich i przyjacielskich, rozpowszechnienie postaw konsumpcjonistycznych, a także osłabienie wiary w rzeczywistość transcendentną, w tym w życie pozagrobowe, wydają się w największym stopniu kształtować stosunek do śmierci. W konsekwencji zredukowano zarówno okres żałoby, jak i sposoby jej indywidualnego i społecznego przeżywania, co utrudnia dobre przeżycie tego czasu i związanych z nim emocji. Stopniowa tabuizacja i tabloidyzacja śmierci kreuje wyobrażenia społeczne w coraz większym stopniu odarte z realizmu. Okoliczności te osłabiają kulturę godnej śmierci ukierunkowaną na towarzyszenie umierającemu w ostatnich chwilach życia, troskę o jego potrzeby cielesne, emocjonalne i duchowe.

Należy się zatem zgodzić z autorami stanowiska ACP, że koniecznością chwili jest dążenie do demedykalizacji śmierci i procesu umierania, przywrócenie personalistycznego podejścia skoncentrowanego na osobie umierającej oraz jej potrzebach fizycznych, interpersonalnych, emocjonalnych i duchowych. Szczególnego pokreślenia wymaga konieczność rozwijania wysokiej jakości opieki duchowej, gdyż przyczyną świadomych próśb o pomoc w samobójstwie rzadko są problemy fizyczne (np. brak kontroli bólu), a w większym stopniu kryzys egzystencjalny lub duchowy (p. wyżej).

Autorzy stanowiska ACP podkreślają, że medycyna ma ograniczone możliwości kontrolowania śmierci. Dodać należy, że ograniczenia te wynikają nie tylko z niemoralności czy bezprawności praktyk, które intencjonalnie skracającą ludzkie życie, ale przede wszystkim z ontologicznych uwarunkowań egzystencji człowieka. Choroba, cierpienie i śmierć są istotowo wpisane w ludzki los, a zadaniem medycyny jest dążenie do łagodzenia dolegliwości związanych z tymi przypadłościami ludzkiej natury. Medycyna odnosi wiele sukcesów na tym polu, lecz bez akceptacji śmierci jako naturalnego końca ludzkiego życia niektóre sposoby jej oswajania mogą prowadzić do zaniku wrażliwości na człowieka umierającego i zredukowania pełni jego człowieczeństwa jedynie do gasnącego wymiaru cielesnego. Akceptacja naturalności śmierci, zapewnienie odpowiedniej opieki do końca życia i towarzyszenie umierającemu, niezależnie od tego, czy śmierć rozumie się jako przejście czy jako koniec, jest niewątpliwie wyzwaniem, trudem, a nawet swoistą ofiarą, zarówno ze strony chorego, jak i jego opiekunów. Ale to wszystko wynika z tego samego celu, który przyświeca całej praktyce medycznej, czyli z szacunku dla godności człowieka i działania w imię jego dobra.