Samobójstwo z pomocą lekarza – aspekty etyczne i legislacyjne. Stanowisko American College of Physicians

Tłumaczyła Małgorzata Wiesner-Spyrczyńska
Konsultował dr hab. n. med., dr n. praw. Jakub Pawlikowski, Katedra Nauk Humanistycznych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Jak cytować: Sulmasy L.S., Mueller P.S.; Ethics, Professionalism and Human Rights Committee of the American College of Physicians: Samobójstwo z pomocą lekarza – aspekty etyczne i legislacyjne. Stanowisko American College of Physicians. Med. Prakt., 2018; 4: 110–116

Translated from Ann Intern Med. Vol.167(8), Lois Snyder Sulmasy, Paul S. Mueller for the Ethics, Professionalism and Human Rights Committee of the American College of Physicians, Ethics and the Legalization of Physician-Assisted Suicide: An American College of Physicians Position Paper: 576–578. © 2017 American College of Physicians.

Niniejszy artykuł, autorstwa Lois Snyder Sulmasy JD i Paula S. Muellera MD MPH, został opracowany dla Komitetu Etyki, Profesjonalizmu i Praw Człowieka American College of Physicians. Członkami tej Komisji w czasie akceptacji tego dokumentu byli: Carrie A. Horwitch MD MPH (Przewodniczący), Omar T. Atiq MD (Zastępca Przewodniczącego), John R. Ball MD JD, Nitin S. Damle MD MS, Pooja Jaleel BA, Daniel B. Kimball Jr. MD, Lisa S. Lehmann MD PhD, Ana Maria Lopez MD MPH, Paul S. Mueller MD, Alexandra Norcott MD, Sima Suhas Pendharkar MD MPH, Julie R. Rosenbaum MD, Molly B. Southworth MD MPH, Thomas G. Tape MD. Zatwierdzone przez ACP Board of Regents 27 marca 2017 roku.

Sposób, w jaki umieramy, żyjemy i jesteśmy otaczani opieką u schyłku życia, jest ważny i niesie konsekwencje dla poszczególnych osób, ich rodzin oraz społeczeństwa. Według raportu „Approaching Death: Improving Care at the End of Life”, opublikowanego przez Institute of Medicine (IOM) w 1997 roku, opieka nad osobami umierającymi w Stanach Zjednoczonych jest niewystarczająca. 1 Potwierdziły to także wyniki badania SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment) z 2000 roku.^2,3 Nacisk, jaki się kładzie w medycynie i społeczeństwie na podejmowanie działań terapeutycznych oraz na wyleczenie, wpływa niekiedy niekorzystnie na jakość opieki nad osobą umierającą. Niewłaściwe leczenie w tym okresie może być fizycznie, emocjonalnie i finansowo szkodliwe i rujnujące dla pacjentów oraz ich rodzin. Wiele osób obawia się śmierci. Niektórzy pacjenci pod koniec życia otrzymują opiekę niezgodną z ich wolą, a inni nie otrzymują opieki, której potrzebują.4-6 Niektóre kwestie związane z umieraniem leżą poza zakresem medycyny i należy do nich podejść w inny sposób. Chociaż dzisiejsza medycyna ma niespotykane dotąd możliwości leczenia chorób i łagodzenia procesu umierania, to jednak ciągle nie udaje się zapewnić właściwej opieki we właściwym miejscu i właściwym czasie.
Medycyna i społeczeństwo wciąż dążą do tego, aby wszystkim pacjentom zapewnić opiekę adekwatną do ich potrzeb. Pomimo postępu w tym zakresie wciąż nie wdrożono w pełni zasad i praktyk wypracowanych w ramach medycyny paliatywnej i hospicyjnej.⁴ W 2014 roku IOM opublikował kolejny raport poświęcony tej problematyce („Dying in America: Improving Quality and Honoring Individual Preferences Near the End of Life”), w którym stwierdza, że nadal aktualnym wyzwaniem jest zapewnienie dobrej opieki u schyłku życia osobom starszym – populacji coraz liczniejszej i zróżnicowanej – zwłaszcza w zakresie dostępu do opieki, barier komunikacyjnych, presji czasowej i opieki koordynowanej.⁷ Utrudnienie dla rozwoju opieki paliatywnej i hospicyjnej stanowią także ograniczenia w refundacji kosztów oraz inne czynniki. Opieka hospicyjna i paliatywna może łagodzić obawy związane z procesem umierania. Jej rozwój wymaga poprawy w zakresie dostępności, finansowania oraz szkolenia personelu medycznego, odpowiedniej opieki w szpitalach, ośrodkach opieki przewlekłej oraz w ramach opieki domowej, a także zachęcania do planowania opieki na wypadek niemożności samodzielnego decydowania (ang. advanced care planning) oraz do rozmów o umieraniu. Co interesujące, 90% dorosłych Amerykanów nie wie, co to jest opieka paliatywna, ale po zapoznaniu się z definicją, taki sam odsetek osób deklaruje, że chciałoby mieć do niej dostęp w przypadku poważnej choroby – swojej lub swoich bliskich.⁴
W kontekście wyzwań, jakie stwarza zapewnienie opieki paliatywnej i hospicyjnej, niektóre stany USA zalegalizowały samobójstwo z pomocą lekarza. Niniejszy artykuł zawiera podsumowanie stanowiska American College of Physicians (ACP) w tej sprawie. ACP dostrzega istniejące różnice poglądów, głębokość odczuć oraz złożoność tego problemu. Całe stanowisko znajduje się w załączniku (w oryginalnej publikacji – przyp. red.), a definicje podano w glosariuszu (ramka).

Metodyka

Niniejsze stanowisko ACP zostało opracowane między wrześniem 2015 roku a marcem 2017 roku w imieniu Komitetu ACP ds. Etyki, Profesjonalizmu i Praw Człowieka (Ethics, Professionalism and Human Rights Committee – EPHRC). Członkowie komitetu postępują zgodnie z polityką oraz procedurami ACP dotyczącymi konfliktu interesów (www.acponline.org/about-acp/who-we-are/ acp-conflict-of-interest-policy-and-procedures), a ich nominacje oraz procedury ich pracy podlegają wewnętrznym regulacjom ACP (www.acponline. org/about-acp/who-we-are/acp-bylaws). Po wstępnej ocenie środowiskowej mającej na celu określenie zakresu problematyki, i przeglądzie piśmiennictwa komitet ocenił i omówił kilka projektów stanowiska. Następnie stanowisko poddano recenzji członków wybranych organów ACP: Board of Governors, Board of Regents, Council of Early Career Physicians, Council of Resident/Fellow Members, Council of Student Members, Council of Subspecialty Societies, Patient Partnership in Healthcare Center oraz Advisory Board, a także członków innych komitetów i niezależnych ekspertów. Na podstawie otrzymanych uwag wprowadzono poprawki do stanowiska, poddano je recenzji członków kierownictwa i ponownie zredagowano. Po dokonaniu ostatecznej oceny ACP Board of Regents zatwierdził stanowisko 27 marca 2017 roku. Prace nad stanowiskiem zostały sfinansowane wyłącznie z budżetu operacyjnego ACP.

Kontekst i krótkie uzasadnienie

W 2001 roku ACP opublikowało stanowisko przeciwne legalizacji samobójstwa z pomocą lekarza.⁸ Zagadnienie to uwzględniano także w kolejnych, publikowanych co kilka lat edycjach „American College of Physicians Ethics Manual”, także w aktualnym wydaniu.⁹ Wobec ostatnich zmian w prawie, zainteresowania opinii publicznej tym tematem oraz wciąż istniejących ograniczeń w opiece paliatywnej i hospicyjnej w niniejszym artykule przedstawiono zaktualizowane stanowisko ACP. Uwzględniając praktykę kliniczną, etykę, prawo oraz ogólne zasady, w artykule podano kontekst problemu, omówiono rolę opieki paliatywnej i hospicyjnej, ukazano istotę relacji pomiędzy pacjentem a lekarzem oraz różnicę między odmową leczenia podtrzymującego życie a samobójstwem z pomocą lekarza, a także przedstawiono zalecenia dotyczące postępowania w przypadku, gdy pacjent prosi o pomoc w samobójstwie.
Obowiązki lekarzy względem pacjentów i społeczeństwa definiuje etyka medyczna, czasem nawet w szerszym zakresie niż prawo.⁹ Obowiązki lekarzy względem pacjentów wynikają z zasad etyki lekarskiej: dobroczynności (tj. działania dla dobra pacjenta, w jego najlepszym interesie), nieszkodzenia (unikania lub minimalizowania szkody), poszanowania autonomii pacjenta oraz propagowania uczciwości i sprawiedliwości społecznej.⁹ Etyka medyczna oraz zasady prawa silnie wspierają prawo chorego do odmowy leczenia, w tym leczenia podtrzymującego życie. Celem jest uniknięcie albo zaprzestanie terapii, której pacjent nie chce ze względu na swoje własne cele i preferencje. Śmierć po odmowie leczenia jest naturalnym następstwem choroby.⁹
Etyczne argumenty za legalizacją samobójstwa z pomocą lekarza opierają się na zasadzie poszanowania autonomii pacjenta oraz szerokiej interpretacji lekarskiego obowiązku niesienia ulgi w cierpieniu.¹⁰ Zwolennicy wspomaganego samobójstwa postrzegają je jako akt współczucia, który jest wyrazem poszanowania woli pacjenta oraz wypełnieniem obowiązku nieopuszczania chorego.¹¹ Z kolei przeciwnicy legalizacji utrzymują, że w ugruntowanej tradycji etyki lekarskiej zawsze podkreślano wagę opieki i dodawania pacjentom otuchy, że lekarze nie powinni brać udziału w celowym skracaniu życia ludzkiego oraz że samobójstwo z pomocą lekarza wymaga od lekarzy naruszenia zarówno szczegółowych zakazów, jak i ogólnych zasad etyki lekarskiej, takich jak troska o dobro pacjenta czy nieszkodzenie. Takie naruszenia są postrzegane jako niespójne z rolą lekarza jako uzdrowiciela i osoby niosącej otuchę.^12,13
Zarówno zwolennicy, jak i przeciwnicy legalizacji samobójstwa z pomocą lekarza zgadzają się co do tego, że poszanowanie autonomii pacjenta jest niezwykle ważną zasadą, która powinna być przestrzegana, ale nie ma ona charakteru absolutnego i należy ją równoważyć z innymi zasadami etycznymi.9,14 W przeciwnym razie zagrożone będzie sprawowanie opieki na wysokim poziomie, uwzględniającej dobro pacjenta i opartej na prawdziwie partnerskiej relacji pacjent–lekarz. Tylko przez zrównoważenie zasad etycznych lekarz może wypełniać swoje obowiązki w codziennej praktyce, na przykład w sytuacji gdy odradza wykonanie badań diagnostycznych, o które prosi pacjent, a co do których nie ma wskazań medycznych, odmawia wypisania recepty na nielegalną substancję albo musi naruszyć obowiązek zachowania tajemnicy w interesie zdrowia publicznego. Takie założenia leżą także u podstaw obowiązku niepodejmowania przez lekarza terapii daremnej (np. resuscytacji krążeniowo-oddechowej bez wskazań medycznych albo leczenia chorych w stanie śmierci mózgowej zgodnie z szerzącym się poglądem o konieczności poszanowania autonomii pacjenta). Lekarze wykonują zawód związany z odpowiedzialnością etyczną; muszą postępować moralnie, a nie są jedynie usługodawcami.¹⁵
Cierpienie umierającego pacjenta może być ogromne i spowodowane przez objawy somatyczne, takie jak ból i nudności, oraz stany psychiczne, jak depresja i lęk. Może to być też cierpienie interpersonalne wskutek uzależnienia od innych osób lub nierozwiązanych konfliktów oraz cierpienie egzystencjalne, wynikające z poczucia beznadziei, utraty godności lub z przekonania, że własne życie się zakończyło w znaczeniu biograficznym, choć jeszcze nie biologicznym. Poczucie kontroli nad sposobem i momentem śmierci przynosi niektórym pacjentom ulgę. Ale czy oczekiwanie, że medycyna ulży wszelkiemu ludzkiemu cierpieniu, jest racjonalne? Tak jak medycyna nie może wyeliminować śmierci, tak samo nie może zapobiec wszelkiemu ludzkiemu cierpieniu. Zarówno zwolennicy, jak i przeciwnicy samobójstwa z pomocą lekarza chcą łagodzić cierpienie umierających pacjentów, lekarze zaś mają etyczny obowiązek zapewnić im kompetentną opiekę paliatywną i hospicyjną.9 Ale czy samobójstwo z pomocą lekarza jest sposobem kontroli cierpienia i umierania, który mieści się w zakresie medycyny i jej celów?
Dążenie do równowagi między zasadą poszanowania autonomii pacjenta a pozostałymi zasadami etycznymi odzwierciedla spory etyczne dotyczące istoty relacji między pacjentem a lekarzem – relacji, która ze swej natury jest nierówna ze względu na różnice w możliwościach oraz bezradność pacjenta wobec choroby, a także obowiązków lekarza oraz roli zawodu lekarskiego w społeczeństwie. Szersze omówienie równoważenia zasad etycznych, intencji i przyczyn leżących u podstaw podejmowania działań u schyłku życia, przeciwstawienia medykalizacji i personalizacji śmierci oraz problemów etycznych i konsekwencji, które wiążą się samobójstwem z pomocą lekarza, zawarto w załączniku do tego stanowiska (w publikacji oryginalnej – przyp. red.).

Stanowisko

ACP potwierdza stanowisko, że lekarz ma obowiązek podejmowania działań mających na celu poprawę opieki nad umierającymi pacjentami i ich rodzinami.
ACP nie popiera legalizacji samobójstwa z pomocą lekarza – praktyki, która budzi sprzeciw z perspektywy etycznej oraz rodzi obawy w zakresie praktyki klinicznej i inne. ACP i jego członkowie, włączając tych, którzy zgodnie z prawem być może będą pomagać w popełnieniu samobójstwa przez pacjenta, powinni zapewnić wszystkim pacjentom opiekę wysokiej jakości do końca ich życia, zapobiegając cierpieniu lub łagodząc je, na ile jest to tylko możliwe, szanując ludzką godność, skutecznie znosząc ból i inne dolegliwości oraz zapewniając wsparcie rodzinom pacjentów.
Lekarze i pacjenci muszą wspólnie szukać odpowiedzi na wyzwania, jakie stawia życie z poważną chorobą, zanim nastąpi śmierć.⁹

Wnioski

Społeczeństwo powinno dążyć do tego, aby umieranie było w mniejszym stopniu domeną medycyny. Samobójstwo z pomocą lekarza nie jest ani rodzajem terapii, ani rozwiązaniem trudnych problemów, które się pojawiają u schyłku życia. Odwołując się do fundamentalnych zasad etycznych, praktyki klinicznej, ogólnych zasad postępowania i innych kwestii, ACP nie popiera legalizacji samobójstwa z pomocą lekarza. Jest ono problematyczne w świetle relacji pacjent–lekarz, podważa zaufanie w tę relację i w zawód lekarski, a także fundamentalnie zmienia rolę zawodu lekarskiego w społeczeństwie. Co więcej, zasady, o które chodzi w tej debacie, leżą u podłoża odpowiedzialności medycyny również w zakresie innych aspektów oraz obowiązku zapewnienia przez lekarza opieki opartej na ocenie klinicznej, danych naukowych i etyce. Kontrola nad sposobem i czasem śmierci pacjenta nigdy nie była i nie powinna być celem medycyny. Jednakże poprzez opiekę wysokiej jakości, skuteczną komunikację, empatyczne wsparcie oraz odpowiednie zasoby i środki lekarze mogą pomóc pacjentom uzyskać kontrolę nad wieloma aspektami końca życia.