Czy pobieranie narządów do przeszczepienia wiąże się z niebezpieczeństwem przyśpieszenia śmierci dawcy? – z perspektywy bioetyka

28.04.2011
dr Bogusław Wójcik, Małopolska Wyższa Szkoła Ekonomiczna w Tarnowie

Poznanie mechanizmów immunologicznych oraz postęp technologiczny sprawiły, że w drugiej połowie XX wieku transplantologia zaczęła odnosić wielkie sukcesy. Rozwój tej gałęzi współczesnej medycyny wywołał także szereg nowych, wciąż aktualnych dylematów etycznych. Ich źródłem stały się z jednej strony rosnące "zapotrzebowanie" na narządy do przeszczepienia, z drugiej zaś różnorodność samych procedur medycznych i nadawane im znaczenia w konkretnych kontekstach kulturowych.
Niebezpieczeństwo, że w następstwie interwencji medycznych (lub ich zaniechania) dojdzie do szybszego zgonu potencjalnego dawcy narządów jest nie tylko teoretyczne. Należy jednak odróżnić prawdopodobieństwo podobnych zdarzeń od celowego pozyskania narządów w następstwie wykonania wyroku sądowego (kara śmierci) lub przestępstwa (pozyskanie narządów do przeszczepu połączone z zabójstwem i pragnieniem osiągnięcia z tego tytułu zysku). W dalszej części ograniczam się zatem do analizy praktyk czysto medycznych.
W przedstawionym tekście ze względu na zakres tematyczny pojawią się oceny etyczne pobierania narządów od dawców zmarłych. Z tego też względu kluczową kwestią będzie rozważenie, czy medycznie zdefiniowana granica między życiem a śmiercią jest zawsze wyraźna. Najwięcej kontrowersji etycznych, ze względu na aspekty techniczne, wiąże się bowiem z przeszczepianiem serca lub płuc i serca, które nie byłyby możliwe bez zastosowania kryterium śmierci mózgu. Podstawowe znaczenie ma w tym wypadku fakt, że narządy te muszą zostać pobrane jako funkcjonujące (to zespół lekarzy pobierających serce do przeszczepienia dokonuje zatrzymania jego czynności).1
Kryterium śmierci mózgu w pewnych interpretacjach antropologicznych warunkuje także decyzje prawne i medyczne umożliwiające pobieranie narządów od płodów i dzieci anencefalicznych. Przypadki te tworzą dodatkową przestrzeń dla analiz etycznych określonych w temacie.

Przeszczepy ex mortuo

W przypadku pobierania narządów od dawców zmarłych podstawowym czynnikiem pozwalającym ocenić etyczność tego typu działań pozostaje pewność co do ich śmierci. W dalszej kolejności ważne jest także ustalenie uprzedniej intencji dawcy potwierdzającej jego akceptację dla tego typu praktyk oraz szacunek dla ludzkich zwłok.

Obiektywne i niezawodne stwierdzenie śmierci dawcy

Oceny etyczne związane z pobieraniem narządów od dawców zmarłych, których zgon stwierdzono na podstawie kryterium krążeniowego lub kryterium śmierci mózgu, przy zasadniczej zbieżności, zachowują pewną specyfikę. W obu przypadkach moralnie dopuszczalne jest pobieranie narządów, gdy wyeliminowane zostały wszelkie wątpliwości co do faktu, że mamy do czynienia już nie z pacjentem, lecz z jego ciałem, które w chwili śmierci przestało tworzyć podmiotowość ludzką. W przeciwnym razie każda interwencja medyczna oznaczałaby sztuczne wywoływanie okaleczenia albo śmierci dawcy w celu uzyskania narządu do przeszczepienia. Ponadto o ile w przypadku kryterium krążeniowego nie ma wątpliwości co do jego adekwatności, o tyle w przypadku kryterium śmierci mózgu różne gremia, w tym przedstawiciele świata medycznego, zgłaszają różnego rodzaju zastrzeżenia.

Stwierdzenie zgonu za pomocą kryterium krążeniowego wydaje się jasne przy założeniu, że zachowana została także należyta staranność przy ustalaniu intencji dawcy co do dysponowania jego narządami po śmierci oraz stosowny szacunek dla zwłok. We wprowadzonej na Konferencji w Maastricht w 1995 roku klasyfikacji dawców z niebijącym sercem, a więc zmarłych wskutek nieodwracalnego zatrzymania krążenia, wyróżniono 4 ich kategorie. W kategorii I znaleźli się dawcy, których zgon nastąpił przed przybyciem lekarza; w kategorii II – dawcy, u których reanimacja okazała się nieskuteczna; w kategorii III – dawcy "z rozległym nieodwracalnym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego i niepełnymi objawami śmierci pnia mózgu, u których wszystkie możliwości terapeutyczne zostały wyczerpane";2 w kategorii IV – dawcy, u których zatrzymanie krążenia nastąpiło po rozpoznaniu śmierci mózgu.3 W kategoriach III i IV dawcy znajdują się pod kontrolą medyczną umożliwiającą pobranie wszystkich narządów z wyjątkiem serca.
Duże zapotrzebowanie na narządy do przeszczepienia spowodowało, że w niektórych krajach (z wyłączeniem Polski) stworzone zostały podstawy prawne do pobierania narządów od dawców z kategorii III, a więc oczekujących na zatrzymanie krążenia. Podobna praktyka może jednak budzić pewne wątpliwości natury moralnej. Z jednej strony zespół dokonujący pobrań narządów ma w przypadku tej kategorii dawców czas na przygotowanie ich do tego zabiegu. Następuje on po zatrzymaniu krążenia, w zależności od przyjętych protokołów w czasie 2–10 minut po zdarzeniu. Z drugiej jednak strony w praktyce postępowanie z dawcami oczekującymi na zatrzymanie krążenia może polegać na tym, że po odkażeniu skóry, przygotowaniu środków technicznych, a także ustaleniu intencji dawcy – dochodzi do odłączenia pacjenta od respiratora i pobrania narządów po zatrzymaniu krążenia. W związku z podobną praktyką można zestawić argumenty, które z jednej strony wskazują, że po upływie 2 minut od zatrzymania krążenia serce nie jest zdolne do samoistnego wznowienia czynności, z drugiej zaś strony uzasadniać, że mogłoby dojść do wznowienia czynności serca po elektrowstrząsie. W następstwie przyjęcia mocniejszej albo słabszej wykładni znaczenia terminu "nieodwracalność" może się okazać, że "pacjent uznany za zmarłego w Stanach Zjednoczonych, byłby żywy w Hiszpanii i we Włoszech".4 W tym też kontekście rodzą się pytania, czy lekarze nie stwierdzają śmierci wcześniej, niż jest to konieczne, i czy zachowany jest medyczny obowiązek troski przede wszystkim o wciąż żywych. Etyczna ocena podobnych działań wymaga określenia – w sposób całkowicie niezależny od rozważań dotyczących przydatności narządów dawców do przeszczepienia – faktu, że obrażenia uniemożliwiają przeżycie, leczenie jest bezcelowe, a odłączenie od respiratora będzie korzystne dla pacjenta. Do chwili śmierci taki pacjent musi też być traktowany w taki sam sposób, jak każdy inny umierający.

Akceptacja kryterium śmierci mózgu w świecie medycznym, która umożliwia przeszczepianie serca oraz pobranie narządów bez uszkodzeń niedokrwiennych, nie oznacza, że jego stosowaniu nie towarzyszą pewne wątpliwości. Jedną z podnoszonych praktycznych obiekcji pozostaje ta wyrażająca lęk, że "krytycznie chore osoby, u których nie stwierdzono jeszcze śmierci mózgu, mogą otrzymać opiekę, na którą wpływ ma ich potencjalne bycie dawcami".5 W podobnych okolicznościach może zatem bardziej chodzić o przechowywanie narządów niż o pomoc samym chorym. Nie można zupełnie wykluczyć sytuacji, że wśród zespołów lekarskich z jakichś względu (np. litości, współzawodnictwa pomiędzy ośrodkami transplantologicznymi, ambicji) pojawi się "tendencja do patrzenia na krytycznie chorych pacjentów bardziej jako na dawców narządów, których organy muszą być przechowane za wszelką cenę, niż na ochronę ich interesów".6

W polskich warunkach o pobraniu narządów do przeszczepienia po stwierdzeniu trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu mówi Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz.U. Nr 169, poz. 1411),7 która w sprawie kryteriów i sposobu rozpoznania śmierci mózgu odsyła do wspomnianego niżej Obwieszczenia Ministra Zdrowia. W celu rozpoznania śmierci mózgu stosuje się badanie kliniczne (pozwalające na stwierdzenie śmierci pnia mózgowego) i/lub badania uzupełniające (EEG, multimodalne potencjały wywołane, ocena krążenia mózgowego). Badanie kliniczne wykonywane w Polsce w celu rozpoznania śmierci mózgu są w większości przypadków wystarczające, chociaż "niekiedy zdarzają się jednak sytuacje szczególne, w których zastosowanie instrumentalnych badań uzupełniających mogłoby rozstrzygnąć wątpliwości i usprawnić proces diagnostyczny".8 Tryb postępowania w tych przypadkach określa Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu. W Załączniku do tego Obwieszczenia czytamy: "Spełnione wszystkie kryteria, właściwe wykonanie prób, a w uzasadnionych przypadkach badań instrumentalnych, zezwalają komisji złożonej z trzech lekarzy specjalistów, w tym co najmniej jednego z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii, na stwierdzenie zgonu osoby badanej w wyniku śmierci mózgu".9 W celu wyeliminowania ewentualnych nadużyć lekarze ci nie mogą brać udziału w postępowaniu obejmującym przeszczepienie komórek, tkanek i narządów od osoby zmarłej, u której stwierdzili śmierć mózgu. Nie mogą również "brać na siebie obowiązków następczej opieki medycznej nad biorcą narządu lub tkanki pochodzącej od zmarłego".10 Z chwilą stwierdzenia zgonu ustaje obowiązek terapeutyczny. Rygorystyczne stosowanie kryterium śmierci mózgu pozwala na osiągnięcie stopnia osądu etycznego, określanego jako "pewność moralna". Pewność ta jest uważana "za niezbędną i wystarczającą podstawę dla etycznie poprawnego działania".11

Ustalenie intencji dawcy oraz szacunek dla ludzkich zwłok

Znaczenie, jakie się przywiązuje do intencji dawcy pozostaje odzwierciedleniem długiej tradycji etycznej oraz kultury prawnej odwołującej się do zasady prymatu dobra indywidualnej istoty ludzkiej. Ponieważ jednak ciało zmarłego nie należy do masy spadkowej i nie jest własnością rodziny, lecz pozostaje własnością posiadającą komponent socjalny, uznaje się zgodę domniemaną za wystarczającą podstawę do pobrania narządów do przeszczepu.12 Pomimo wprowadzonej przez ustawę transplantacyjną w Polsce zasady zgody domniemanej lekarze najczęściej nie decydują się na pobieranie narządów, jeśli się spotkają ze zdecydowanym sprzeciwem rodziny.13 Regulacja oparta na braku sprzeciwu prowadzi bowiem do wątpliwości, które powstają na przykład "w sytuacji, gdy osoba, pomimo iż nie zgłosiła swojego sprzeciwu do centralnego rejestru sprzeciwu, więc w myśl zasady zgody domniemanej jest potencjalnym dawcą, za życia była zagorzałym przeciwnikiem transplantacji".14 Warto pamiętać, że ustawa transplantacyjna przewiduje poza wpisem do centralnego rejestru sprzeciwu zgłoszenie sprzeciwu w formie: oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własnoręczny podpis lub oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków, pisemnie przez nich potwierdzonego. Dalszą konsekwencją wykluczenia świadomej intencji potencjalnego dawcy jest pozbawienie go możliwości nadania swojej decyzji dodatkowego wymiar aktu solidarności z osobami oczekującymi na narządy do przeszczepienia.15 Wspomniane trudności znikają w przypadku przyjęcia rozwiązań zakładających konieczność zgody wyraźnej.

W kontekście omawianego zagadnienia konieczne jest także rozważenie etycznych aspektów stosowania oświadczeń woli, będących przejawem autonomizacji praw pacjenta i narastającego lęku przed życiem podtrzymywanym w sposób sztuczny. Oświadczenia woli z jednej strony chronią ludzi przed niechcianymi interwencjami medycznymi, które przedłużają jedynie terapię uporczywą, z drugiej zaś mogą być również uznane za przejaw nowych form altruizmu. Umożliwiają bowiem sztuczne podtrzymywanie procesów życiowych do momentu pobrania narządów do przeszczepienia. Nie można jednak wykluczyć takiej sytuacji, że pacjent, który w oświadczeniu woli określił się jako potencjalny dawca, zostanie potraktowany z mniejszą troską niż pacjent, który ani nie określił zakresu dopuszczalnych interwencji medycznych, ani się nie zgadza na wykorzystanie swoich narządów do przeszczepienia. W praktyce trudno jednak założyć, że lekarz odstępuje od resuscytacji w sytuacji innej niż nieuzasadnione przedłużanie agonii chorego. Granica pomiędzy odstąpieniem od terapii uporczywej a eutanazją, z perspektywy doświadczonego lekarza, powinna być wyraźna, co zarazem rozwiązuje wszelkie dylematy etyczne. Eutanazja występuje wówczas, gdy "intencją lekarza jest zabicie pacjenta. Jeśli zaś lekarz chce ochronić pacjenta przed cierpieniem i akceptuje naturalny przebieg choroby i umierania, który został przerwany podłączeniem do respiratora, nie można mówić o eutanazji. Wtedy przerwanie sztucznej wentylacji jest wycofaniem się z uporczywej terapii".16

Również szacunek dla ludzkich zwłok uwarunkowany kulturowo i usankcjonowany prawnie nie jest bez znaczenia dla omawianego zagadnienia. Traktowanie ludzkich zwłok tylko jako rezerwuaru "części zamiennych" pozostaje bowiem wyrazem przedmiotowego traktowania zmarłego. Taka postawa świadczyłaby o ignorowaniu wartości duchowych i moralnych, które sprawiają, że śmierć człowieka jest czymś więcej niż tylko zdarzeniem biologicznym. Nie chodzi w tym wypadku wyłącznie o religijne interpretacje śmierci jako misterium, lecz także o tradycję europejskiego humanizmu.

Ludzkie płody i dzieci anencefaliczne jako dawcy narządów

Rozszerzenie medycznej definicji śmierci na ludzkie płody i dzieci anencefaliczne, podobnie jak na osoby w stanie przetrwale wegetatywnym, tylko poszerza zakres kontrowersji wokół kryterium śmierci mózgu. Wielu etyków zwraca uwagę, że "nie można na podstawie kryterium śmierci mózgowej wnosić, że embriony, których mózg nie jest jeszcze wykształcony, miałyby być martwe względnie nie byłyby ludźmi".17 Podobnie przedstawiciele świata medycznego uważają, że stwierdzenie śmierci mózgu w przypadku płodów jest niezmiernie trudne. Nie zmienia to faktu, że praktyka pobierania narządów i tkanek od takich płodów jest powszechnie stosowana.18 Pierwszy przypadek wykorzystania serca dziecka anencefalicznego w Stanach Zjednoczonych miał miejsce w 1987 roku na Loma Linda University Medical Center w Południowej Kalifornii. W 1992 roku szerokim echem w tamtejszych mediach odbiła się również dyskusja dotycząca dziecka anencefalicznego nazwanego Baby Theresa, na którego urodzenie zdecydowali się rodzice, wiedząc, że umrze wkrótce po tym. Ich intencją było jednak przekazanie jego narządów do przeszczepienia. Zanim sprawę rozstrzygnięto sądownie, dziecko to zmarło.19 W 1994 roku Rada ds. Etyczno-Prawnych działająca przy American Medical Association dopuściła pobranie narządów od takich noworodków jeszcze za życia. Część etyków stwierdza, że tam gdzie brak świadomości, nie można mówić o życiu ludzkim. Przyjęcie założenia, że "dziecko anencefaliczne nie jest ani potencjalną, ani żywą osobą" i nie posiada "substratu świadomości", prowadzi ich do konkluzji, że od martwych "indywiduów" można pobierać narządy do przeszczepów.20 W opozycji do podobnie skrajnych opinii jest przekonanie, że dzieci anencefaliczne należy uważać za istoty ludzkie, gdyż w ich przypadku jedynym możliwym warunkiem identyfikacji "życia i istnienia" jest nie bycie osobą, lecz posiadanie ludzkiego ciała.21

Czego uczy nas casus Agnieszki?

Od kilku lat regularnie w polskich środkach społecznego przekazu przywoływany jest przypadek 11-letniej Agnieszki, która po upadku w czasie konnej przejażdżki doznała urazu głowy i znalazła się w Szpitalu Specjalistycznym w Pile.22 Dla niewtajemniczonych nie miało większego znaczenia, że opis przypadku Agnieszki wyraźnie wskazywał, iż zgodnie z obowiązującymi standardami medycznymi i prawnymi jest ona żywa. Śmierci mózgu nie można było stwierdzić, ponieważ chora była prowadzona w śpiączce barbituranowej, miała zachowaną czynność ośrodka oddechowego, reagowała na ból, i był u niej obecny odruch źrenic na światło.
Zrozumiałe emocje rodziców, przypadkowe wypowiedzi oraz relacje medialne wywołały jednak mylne wrażenie, że w przypadku stwierdzania śmierci na podstawie kryterium śmierci mózgu pojawia się jakaś cienka granica, powodująca, że nie ma pewności, czy mamy do czynienia z osobą żywą czy też już ze zwłokami.

Zakończenie

Skrajne podejścia do analizowanego problemu niebezpieczeństwa przyśpieszenia śmierci dawcy narządów do przeszczepu tworzą z jednej strony propozycje rozciągnięcia definicji śmierci mózgu na płody, dzieci anencefaliczne i osoby w stanie przetrwale wegetatywnym, z drugiej zaś strony – nawoływania do przywrócenia praktyki pobierania narządów wyłącznie po stwierdzeniu śmierci dawców na podstawie kryterium krążeniowego i ustaleniu ich wyraźnej zgody na dawstwo. Obecnie nie jesteśmy przygotowani ani konceptualnie, ani technicznie do wprowadzenia kolejnego kryterium śmierci, nazywanego kryterium neokortykalnym, natomiast powrót do praktyk sprzed 1970 roku oznaczałby nieuzasadniony regres dla transplantologii.
Z etycznego punktu widzenia niedopuszczalne pozostają zachowania mające znamiona manipulowania diagnozowaniem śmierci, których uzasadnieniem byłoby skuteczniejsze pozyskiwanie narządów do przeszczepów.23 Zasady prawne dotyczące praktyki stwierdzania śmierci mózgu dawcy oraz nieodwracalnego zatrzymania krążenia przed pobraniem narządów do przeszczepienia z etycznego punktu widzenia nie budzą zastrzeżeń. Obowiązujące w Polsce regulacje prawne oraz Kodeks Etyki Lekarskiej stanowią zabezpieczenie przed wskazanymi potencjalnymi nadużyciami, które mogłyby doprowadzić do przyśpieszenia śmierci dawcy.

KOMENTARZ

prof. dr hab. med. Romuald Bohatyrewicz
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Na początku chciałbym przedstawić nieco inny punkt widzenia na związek między rozpoznaniem śmierci, w tym również śmierci mózgu, a potencjalnymi możliwościami użycia narządów i tkanek w celu ich przeszczepienia.
Dawniej niewydolność jednego z podstawowych układów, tj. układu krążenia, układu oddechowego lub ośrodkowego układu nerwowego, prowadziła do zaniku skutecznego utlenowania i krążenia krwi. Ostatecznie w krótkim czasie prowadziło to do śmierci komórek z szybkością zależną od ich wrażliwości na niedotlenienie. Wraz z pojawieniem się technologii właściwych dla intensywnej terapii stały się dostępne możliwości mniej lub bardziej skutecznego zastąpienia funkcji najważniejszych dla życia układów. Niewydolność układu oddechowego – niezależnie od tego czy miała swoje źródło w samym układzie oddechowym, czy wynikała z uszkodzenia mózgu – można było opanować za pomocą odpowiednio zaprogramowanych respiratorów. Podobnie w przypadku niewydolności układu krążenia możliwe są różne interwencje wspomagające w postaci sterowania wypełnieniem łoża naczyniowego i regulacji rzutu serca oraz ciśnienia tętniczego za pomocą wlewu katecholamin. Wkrótce też się zorientowano, że istnieje grupa chorych, u których całkowite zniszczenie mózgu jest nieodwracalne i żadne czynności zmierzające do podtrzymania funkcji organizmu nie dadzą pozytywnego skutku. Stan ten po raz pierwszy opisali naukowcy francuscy w 1959 roku, używając określenia coma de passe (śpiączka przetrwała) – był to pierwszy naukowy opis śmierci mózgu. Stało się wtedy jasne, że dalsze leczenie pacjenta z dokonaną śmiercią mózgu jest niecelowe, nie przynosi mu pożytku i prowadzi do niepotrzebnego zmarnowania ograniczonych zasobów służby zdrowia. Natomiast formalne kryteria śmierci mózgu zostały po raz pierwszy opracowane w 1968 roku przez Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School. Rozpoznanie śmierci mózgu jest równoznaczne ze stwierdzeniem śmierci człowieka i zwalnia od obowiązku dalszego leczenia.

W tym samym czasie stawiała pierwsze kroki światowa transplantologia. Transplantologom również bardzo zależało na opracowaniu kryteriów rozpoznawania śmierci mózgu, tak aby móc legalnie pobrać od osoby zmarłej w miarę nieuszkodzone narządy w celu ich przeszczepienia. Od początku zdawano sobie sprawę z możliwości wystąpienia potencjalnego konfliktu interesów, i dlatego w wielu regulacjach, w tym również polskich, podkreśla się, że w pracach komisji stwierdzających śmierć mózgu nie mogą uczestniczyć osoby, które później będą uczestniczyć w przeszczepieniu pobranych od zmarłego narządów.
Należy też wyraźnie podkreślić, że rozpoznanie śmierci mózgu i wtórnie stwierdzenie zgonu służy do zaprzestania dalszego niecelowego leczenia. Od kilku miesięcy stało się również rutynową procedurą refinansowaną przez NFZ, nawet w tych przypadkach, w których nie jest planowane pobranie narządów. Oczywiście w większości przypadków, po rozpoznaniu śmierci mózgu i po spełnieniu kryteriów formalnych oraz medycznych, możliwe jest pobranie narządów w celu ich przeszczepienia.
Obecnie w wielu szpitalach na świecie, także w kierowanej przeze mnie Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii, jest przeprowadzana procedura rozpoznawania śmierci mózgu we wszystkich przypadkach, w których ta śmierć nastąpiła. Po stwierdzeniu śmierci mózgu rodzina zmarłego jest informowana o tym fakcie, oraz o tym, że leczenie będzie planowo zakończone, w tym z zaprzestaniem wszelkich wlewów dożylnych i z wyłączeniem respiratora. Jednocześnie umożliwia się rodzinie pożegnanie ze zmarłym. Należy podkreślić, że wielu zmarłych nie można zakwalifikować jako potencjalnych dawców ze względu na przeciwwskazania medyczne, takie jak zakażenia, nowotwory, zaawansowana miażdżyca itp. W tych przypadkach rozpoznanie śmierci mózgu i zakończenie leczenia nie ma żadnego związku z transplantologią i o żadnym przyśpieszeniu śmierci chorego w wyniku postępowania protransplantacyjnego nie może być mowy.

Natomiast w przypadkach gdy nie stwierdza się przeciwwskazań medycznych, rodzina zostaje poinformowana o możliwości pobrania narządów po sprawdzeniu, czy nie zarejestrowano sprzeciwu w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów. W czasie rozmowy z rodziną ustala się, czy zmarły za życia takiego sprzeciwu w inny sposób nie wyraził. W przypadku akceptacji zamiaru pobrania narządów rodzina zostaje poinformowana, że funkcjonowanie organizmu zmarłego dawcy będzie podtrzymywane do chwili przybycia zespołów transplantacyjnych i zorganizowania wszystkich niezbędnych procedur. Tak więc potencjalne zorganizowanie pobrania narządów wydłuża okres opieki nad dawcą narządów, choć w istocie nie wpływa na sam fakt stwierdzenia zgonu.
W wielu jednostkach z różnych powodów, czasem z braku możliwości, procedury rozpoznawania śmierci mózgu nie są przeprowadzone. Jednakże wobec oczywistych objawów śmierci mózgu intensywność leczenia jest ograniczana i funkcjonowanie organizmu ulega samoistnej deregulacji. Ostatecznie prowadzi to do zatrzymania krążenia najczęściej w okresie od kilku do kilkunastu godzin. Takie rozwiązanie nie jest najwłaściwsze, ponieważ możliwy jest zarzut, że skoro nie rozpoznano śmierci mózgu, to należało wykorzystać wszystkie dostępne możliwości do intensywnego leczenia chorego. Wtedy też jedynym racjonalnym wytłumaczeniem jest wyjaśnienie, że leczenie ograniczono z powodu cech jego uporczywości.

W komentowanym artykule Autor wspomniał także o możliwości pobrania narządów po rozpoznaniu nieodwracalnego zatrzymania krążenia, przytaczając podział na kategorie Maastricht. Zgodnie z delegacją znowelizowanej w 2009 roku Ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów w 2010 roku zostały opracowane "Kryteria i sposób stwierdzenia nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie komórek, tkanek lub narządów do przeszczepienia". Rozporządzenie to dotyczy potencjalnych dawców kategorii II według klasyfikacji Maastricht, u których po zatrzymaniu krążenia resuscytacja okazała się nieskuteczna i komisyjnie rozpoznano nieodwracalne zatrzymanie krążenia.

W takiej sytuacji zawsze możliwy jest zarzut, że pacjent nie był wystarczająco intensywnie resuscytowany, co mogło wynikać z zamiaru pobrania narządów. Dlatego też opracowany protokół diagnostyczny jest bardzo szczegółowy i przewidywane jest jego zastosowanie w wybranych pełnoprofilowych szpitalach z dostępnym na miejscu zespołem transplantacyjnym. Jest on podobny do protokołów stosowanych w innych krajach. Zgadzam się z Autorem komentowanego artykułu, że protokoły te różnią się nieco, jednak moim zdaniem rzetelne zastosowanie każdego z nich daje pewność, że obserwowane zatrzymanie krążenia jest nieodwracalne. W tej sytuacji korzystne byłoby, aby międzynarodowa grupa ekspercka opracowała zunifikowany standard rozpoznawania nieodwracalnego zatrzymania krążenia.

Zespół, który na zlecenie Ministra Zdrowia opracowywał kryteria rozpoznawania nieodwracalnego zatrzymania krążenia przed pobraniem narządów, nie zajmował się kryteriami dla kategorii III w klasyfikacji Maastricht, tj. u chorych, u których po zaplanowanym zakończeniu leczenia uznanego za uporczywe następuje przewidywane zatrzymanie krążenia. W takich przypadkach przez zakończenie leczenia rozumie się zakończenie wentylacji i wszelkiego rodzaju farmakoterapii na bloku operacyjnym w obecności zespołu transplantacyjnego gotowego do pobrania narządów po formalnym rozpoznaniu nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Obecnie takie kończenie procesu leczniczego nie jest przyjęte i zaakceptowane ani przez społeczeństwo, ani przez społeczność medyczną.

Wobec tego uznano, że dopóki nie nastąpi społeczna akceptacja kończenia uporczywej terapii w okolicznościach niemających jakiegokolwiek związku z transplantologią, opracowywanie specjalnego protokołu procedur transplantacyjnych byłoby skrajnie niefortunne. Należy dodać, że sama wzmianka o możliwości planowego przerwania wszelkich form uporczywej terapii z wentylacją włącznie została przez wiele osób, w tym także ze środowiska medycznego, uznana za eutanazję. Postępowanie takie oczywiście nie ma nic wspólnego z eutanazją, co jednoznacznie wyjaśnił również dr Bogusław Wójcik w komentowanym artykule. Jednakże ze względu na realne zagrożenie wystąpienia niepożądanego odbioru społecznego obecnie nie przewiduje się w Polsce pobierania narządów od dawców kategorii III w klasyfikacji Maastricht.

KOMENTARZ

prof. dr hab. med. Wojciech Rowiński
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Jestem chirurgiem. Nie mam zatem właściwej wiedzy, aby się wypowiadać na tematy etyki. Nie mniej jednak właśnie dlatego, że zajmuję się chirurgią przeszczepiania narządów od prawie 44 lat, widzę w tej specjalności medycznej szereg pojawiających się zagrożeń etycznych. Dr Wójcik opisuje szereg problemów etycznych, z których jednak żaden nie dotyczy Polski. Problemów etycznych w Polsce jest więcej, ale są one odmienne. Ponadto z artykułu nie wynika jasno opinia Autora dotycząca wrażliwych w odbiorze społecznym aspektów przeszczepiania narządów.

Do "czułych" w odbiorze społecznym aspektów medycyny transplantacyjnej należą: określenie, kogo można nazwać dawcą i czyja zgoda jest potrzebna na pobranie narządów po śmierci, znaczenie autonomii, sposób rozpoznawania zgonu człowieka (koncepcja i kryteria śmierci) oraz obawy przed komercjalizacją. Obawy w społeczeństwie są często wywoływane lub potęgowane przez środki przekazu szukające sensacji oraz przez nieostrożne wypowiedzi lekarzy.
Podstawową barierą rozwoju medycyny transplantacyjnej jest niedostatek narządów do przeszczepienia. Liczba chorych oczekujących na przeszczep jest ogromna. Niedobór narządów do przeszczepienia jest problemem światowym. Mimo znacznej liczby wykonywanych na całym świecie przeszczepień narządów corocznie ponad 100 000 osób nadal oczekuje na zabieg.
Na przeszczepienie nerki można oczekiwać, będąc leczonym za pomocą dializ pozaustrojowych. Nie ma jednak żadnych możliwości dłuższego utrzymania przy życiu chorych oczekujących na przeszczepienie wątroby lub serca. Śmierć potencjalnych biorców narządu, którzy nie doczekali się przeszczepienia, stanowi przejaw niesprawiedliwości – ze strony losu, systemu ochrony zdrowia, a może całego społeczeństwa. Związanych jest z tym szereg problemów etycznych, z którymi zmaga się zarówno środowisko lekarskie, jak i całe społeczeństwo. Należą do nich: dostępność takiego leczenia, pochodzenie narządu (dawca zmarły, dawca żywy), problem, czyja zgoda jest potrzebna na oddanie (pobranie) narządu, wybór biorcy i stosowane w tym procesie kryteria, zapewnienie bezpieczeństwa całej procedury i jej przejrzystości, informacje przekazywane biorcom narządu i sposób uzyskiwania świadomej zgody na zabieg. Poniżej odniosę się do tych zagadnień.

1. Druga połowa XX wieku doprowadziła do niesłychanego rozwoju transplantologii klinicznej. Pojawiła się wizja urzeczywistnienia odwiecznych marzeń człowieka, aby "żyć dłużej niż...", marzeń o nieśmiertelności. Medycyna transplantacyjna spośród nowych technologii medycznych wyróżnia się tym, że w procesie leczenia potrzebny jest żywy narząd pochodzący od osoby zmarłej lub od żywego dawcy. Jest to to jeden z paradoksów medycyny transplantacyjnej; inny polega na tym, że większość ludzi akceptuje tę metodę leczenia i wyraziłaby zgodę na otrzymanie przeszczepu, natomiast nie zawsze wyraża zgodę na oddanie własnych narządów po swojej śmierci.

2. Aspekt autoryzacji pobrania (zgody) ma ogromne znaczenie w odbiorze społecznym. W niektórych krajach europejskich oraz w USA, Australii i Nowej Zelandii uważa się, że pobranie narządu może mieć miejsce jedynie po wyrażeniu przez człowieka za jego życia zgody na taką ewentualność po śmierci (jest to koncepcja zgody wprost, dokumentowanej zapisem w odpowiednim rejestrze lub posiadaniem karty dawcy). W większości krajów europejskich pobranie narządów od zmarłych możliwe jest w sytuacji, w której zmarły za życia nie wyraził wobec takiego zdarzenia sprzeciwu. Taki sposób autoryzacji bardzo niefortunnie nazwano koncepcją zgody domniemanej. Należałoby ten sposób autoryzacji nazwać "zarejestrowanym sprzeciwem".

3. Niezwykle istotnym problemem w kwestii zgody na pobranie jest zdanie rodziny zmarłego. W większości krajów świata, niezależnie od uregulowań prawnych (zgoda wprost, zarejestrowany sprzeciw) przeprowadza się rozmowę z rodziną. W Polsce nie ma obowiązku prawnego pytania rodziny o zgodę i nigdy o taką zgodę nie prosimy. Stosunkowo często natomiast się zdarza, że rodzina pytana jedynie o to, czy zna opinię zmarłego, stwierdza, że kategorycznie sprzeciwia się pobraniu narządów. Dzieje się tak często nawet wówczas, gdy zmarły za życia zaakceptował taką ewentualność. Takie postępowanie rodziny jest również oczywistym przykładem nieuwzględniania autonomicznej decyzji człowieka zmarłego. Jak takie podejście połączyć z potrzebą uszanowania autonomii? Czy pojęcie autonomii dotyczy też zmarłego?

Powszechnie się uważa, że nie wolno naruszać autonomii człowieka (zmarłego również), a zatem że wolno pobrać narządy po jego śmierci jedynie w przypadku zgody wprost lub braku sprzeciwu. Ograniczenia autonomii w życiu codziennym zdarzają się natomiast nie tak rzadko. Większość z nich jest wprowadzana w interesie społecznym (obowiązkowe szczepienia, służba wojskowa, zakaz palenia tytoniu w miejscach publicznych itd). Co więcej – w zachodniej cywilizacji ogranicza się powszechnie autonomiczne prawo człowieka do oddania jednej nerki za wynagrodzeniem (i słusznie). Czy w takim razie w interesie zdrowia społeczeństwa naprawdę nie należałoby pobierać narządów od zmarłych, nie bacząc na to, czy człowiek za życia wyrażał na to zgodę (a zatem ograniczając autonomię człowieka zmarłego)? Koncepcja taka miałaby szanse realizacji jedynie w przypadku pełnej akceptacji przez społeczeństwo. Należałoby przekonać społeczeństwo, że wszystkie narządy od osób zmarłych pobrane w celu przeszczepienia są wkładem społeczeństwa we własny system ochrony zdrowia.

4. Kryteria rozpoznania zgonu stanowią niezwykle istotny aspekt medycyny transplantacyjnej. Zgon człowieka można określać z punktu widzenia ludzkiego oraz medycznego. Biblijne określenia "z prochu powstałeś i w proch się obrócisz" lub "człowiek umiera, gdy Jego Dusza (nasze JA) opuszcza ciało" – są przyjmowane przez ludzi niezależnie od ich wyznania. Tym koncepcjom śmierci nie towarzyszą łatwe do określenia kryteria, a na pewno niemożliwe byłoby wykorzystanie żywego narządu od osoby zmarłej, co stanowi podstawowy warunek jego przeszczepienia.
W rozpoznawaniu zgonu człowieka nie ma miejsca na jakąkolwiek pomyłkę. Kryteria muszą być jasne i w pełni przejrzyste. Z medycznego punktu widzenia od wieków za moment zgonu człowieka przyjmowano całkowite ustanie pracy serca i czynności oddechowej.

Wiadomo jednak, że śmierć człowieka nie jest zdarzeniem, ale pewnym procesem. Człowiek umiera, gdy dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia całego mózgu, a zwłaszcza tej jego części (pnia mózgu), która odpowiada za wszystkie życiowo ważne czynności organizmu (oddychanie, termoregulację, podstawowe czynności metaboliczne, pracę układu krążenia). Ustanie tych czynności wyznacza stan, od którego nie ma odwrotu. Rozpoznanie zgonu może się opierać na kryteriach neurologicznych lub kardiologicznych. Po zatrzymaniu czynności serca i nieskutecznej reanimacji odstępuje się od niej, rozpoznając zgon w momencie stwierdzenia, że źrenice są szerokie i sztywne. Kryteria medyczne rozpoznawania nieodwracalnego ustania czynności mózgu są jasno zdefiniowane i w takiej sytuacji komisja lekarska (3 lekarzy odpowiedniej specjalności, niepowiązanych z pobieraniem i przeszczepianiem narządu) ma prawo rozpoznania zgonu (i wyłączenia respiratora, sztucznie utrzymującego czynność oddechową). Przyjęcie koncepcji śmierci mózgu jako zgonu człowieka pozwala zatem na wykorzystanie żywego narządu od osoby zmarłej. Podkreślam też stanowczo, że sytuacja w której – choćby teoretycznie – interwencja medyczna oznaczałaby sztuczne wywoływanie okaleczenia albo śmierci dawcy (przyspieszenie zgonu dawcy) w celu uzyskania narządu do przeszczepienia, jest nieprawdopodobna w świetle obowiązujących w Polsce kryteriów neurologicznych lub kardiologicznych rozpoznania zgonu. W rozpoznawaniu zgonu nie ma miejsca na żadną pomyłkę, w przypadku najmniejszych wątpliwości odstępuje się od zamiaru pobierania narządów.
Warto powiedzieć, że umieszczenie aspektu rozpoznawania zgonu (koncepcji i kryteriów) w ustawach transplantacyjnych było niefortunne, ponieważ społeczeństwo uważa, że zostały one stworzone na użytek pobierania narządów od zmarłych. Dlatego też należy oddzielać pobieranie narządów od problemu terapii uporczywej.
Oczywiście dążenie do zwiększenia liczby narządów do przeszczepienia powinno mieć granice. Nie wolno modyfikować w tym celu zasad rozpoznawania zgonu; w Polsce "manipulowanie diagnozowaniem śmierci" nigdy nie miało miejsca ani nikt tego nie proponuje.

5. Zasadniczym sposobem zwiększenia liczby narządów do przeszczepienia mogłoby być pobieranie ich od wszystkich zmarłych (w tym od tzw. dawców nieoptymalnych oraz po zatrzymaniu krążenia). Pobieranie narządów po zatrzymaniu krążenia wiąże się oczywiście z większym uszkodzeniem niedokrwiennym narządu. Rozróżnia się 4 sytuacje kliniczne (niezbyt szczęśliwie nazywane "kategoriami"), w których pobierane są narządy po zatrzymaniu krążenia. Jedna z nich polega na wyłączeniu pracy respiratora (u chorego z nieodwracalnym całkowitym uszkodzeniem mózgu, ale nie w pełni spełniającego kryteria śmierci mózgu) w sali operacyjnej. W moim przekonaniu taki sposób budzi wątpliwości etyczne i w tej części zgadzam się z opinią dr. Wójcika, ale to mój indywidualny pogląd. Tak czy owak w Polsce nie ma możliwości pobrania narządów od takiej kategorii dawców.

6. Sporadycznie (nie powszechnie) w niektórych ośrodkach na świecie pobiera się narządy od płodów anencefalicznych. W Polsce nie ma możliwości pobierania narządów od płodów ani od dzieci anencefalicznych. Nikt też nie proponuje w Polsce rozciągnięcia definicji śmierci mózgu na płody, noworodki anencefaliczne czy też osoby w stanie przetrwale wegetatywnym.

7. Oświadczenie woli nie służy temu celowi, o jakim pisze dr Wójcik, a więc zabezpieczeniu przed niechcianymi interwencjami medycznymi i terapią uporczywą. To bardzo indywidualne spojrzenie Autora. W celu umożliwienia lekarzom zaprzestania terapii uporczywej każdy ma prawo mieć przy sobie tzw. testament życia (w anglosaskim piśmiennictwie określany jako "DNR" – do not resuscitate). Takie oświadczenie nie ma nic wspólnego z wolą oddania narządów do przeszczepienia!

8. Szereg sformułowań w artykule dr. Wójcika uważam za nie do przyjęcia. Nikt, zwłaszcza w środowisku transplantologicznym, nie traktuje zwłok człowieka jako rezerwuaru narządów. Tego rodzaju sposób myślenia charakteryzuje raczej środowiska przeciwne transplantologii. Czy rzeczywiście nie można wykluczyć, że pacjent, który określił się w oświadczeniu woli jako potencjalny dawca mógłby zostać potraktowany z mniejszą troską? Na tej zasadzie nie można wykluczyć, że człowiek głęboko wierzący nie popełni grzechu. Pozostawiam również bez komentarza kwestię ewentualnej "tendencji do patrzenia na krytycznie chorych pacjentów bardziej jako dawców narządów, których organy muszą być przechowane za wszelką cenę, niż ochrony interesów pacjentów". Stoi to w jaskrawej sprzeczności z podstawowymi zasadami deontologii lekarskiej.

Uważam, że byłoby niezmiernie celowe zorganizowanie przez Redakcję "Medycyny Praktycznej" debaty poświęconej etycznym aspektom przeszczepiania narządów.

Przypisy
1. Por. E.H. Loewy: Textbook of healthcare ethics. New York, Kluwer Academic Publishers, 2002: 145
2. J. Wałaszewski, D. Stryjecka-Rowińska: Dawcy narządów unaczynionych. W: W. Rowiński, J. Wałaszewski, L. Pączek, red.: Transplantologia kliniczna. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004: 37
3. W roku 2000 dodano kolejną, V kategorię dawców, u których nastąpiło niespodziewane zatrzymanie krążenia w czasie pobytu w szpitalu.
4. S.J. Younger: The definition of death. W: B. Steinbock, red.: The Oxford handbook of bioethics. Oxford, Oxford University Press, 2007: 296
5. E.H. Loewy, dz. cyt.: 146
6. Tamże: 148–149
7. Por. http://www.poltransplant.pl/Download/prawo/obw_17072007.pdf
8. R. Bohatyrewicz, A. Makowski, S. Kępiński: Rozpoznawanie śmierci mózgu. W: W. Rowiński, J. Wałaszewski, L. Pączek, red., dz. cyt.: 59
9. Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. Kryteria i sposób stwierdzania trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu ustalone przez specjalistów z dziedzin medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej. Por. http://www.poltransplant.pl/Download/prawo/obw_17072007.pdf
10. A. Skorek: Pośmiertne dawstwo organów: kwestie prawne i etyczne w protokole II do EKB w sprawie transplantacji organów i tkanek pochodzenia ludzkiego. Kardiochir. Torakochir. Pol., 2008; 5: 339
11. Jan Paweł II: Do uczestników Kongresu Światowego Towarzystwa Transplantologicznego. Oss. Rom., 2000; 11–12: 38
12. Por. G. Virt: Etyczne uzasadnienie tzw. "regulacji" sprzeciwu. W: A. Marcol, red.: Etyczne aspekty transplantacji narządów. Opole, Sympozja, 1996: 95–96
13. "W praktyce rzadko jest wykorzystywane prawo do pobrania narządów bez zgody rodziny. Na ogół polskie ośrodki transplantologiczne zasięgają opinii osób najbliższych zmarłemu, czy za życia nie wyrażał on sprzeciwu, co w praktyce jest równoznaczne z wysłuchaniem ich własnej opinii na ten temat". T. Brzeziński: Etyka lekarska. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2002: 191
14. M. Zembala: Zasady pobierania i przeszczepiania narządów i tkanek do transplantacji w ujęciu Europejskiej Konwencji Bioetycznej. Kardiochir. Torakochir. Pol., 2009; 6: 410
15. Katechizm Kościoła Katolickiego stwierdza, że: "Przeszczep narządów jest moralnie nie do przyjęcia, jeśli dawca lub osoby uprawnione nie udzieliły na niego wyraźnej zgody" (nr 2296).
16. Szpital to nie jest dobre miejsce dla dzieci: z dr. T. Dangelem rozmawia D. Kortko. Gazeta Wyb., 10.12.2010: 27
17. C. Golser: Dyskusja wokół śmierci mózgowej: z punktu widzenia katolickiego teologa moralisty. W: A. Marcol, red.: dz. cyt.: 46
18. Por. A. Kimbrell: The Human body shop: the engineering and marketing of life. San Francisco, Harper, 1994: 58
19. Por. tamże: 39–40
20. Por. K.G. Gervais: Redefining death. New Haven, Yale University Press, 1986: 138
21. Por. M. Green, D. Wikler: Brain death and personal identity. Phil. Publ. Aff., 1980: 105–133
22. E. Isakiewicz: Zwłoki z bijącym serca. Tyg. Powsz., 2010; 3200 (45): 3 
23. Robert M. Veatch sugeruje jednak, że właśnie mniej kontrowersyjna pozostaje poprawiona definicja śmierci pozwalająca na uznanie za zmarłe osoby w nieodwracalnej śpiączce lub przetrwałym stanie wegetatywnym (PVS). R.M. Veatch: Abandon the dead donor rule or change the definition of death?, Kennedy Inst. Ethics J., 2004; 14: 261–267