Kultura śmierci – gdy medycynie wolno szkodzić

pobierz pdf

Jak cytować: Pawlikowski J., Krajnik M., Stępkowski A.: Kultura śmierci – gdy medycynie wolno szkodzić. Med. Prakt., 2019; 6: 131–135

Od Redakcji: niniejszy artykuł jest rozszerzoną i zmodyfikowaną wersją wprowadzenia do książki „Kultura śmierci. Gdy medycynie wolno szkodzić” Wesleya J. Smitha.

W medycynie wiele decyzji podejmowanych w sytuacjach granicznych dotyczących życia i śmierci człowieka wynika nie tylko z uwarunkowań biologicznych czy – szerzej – naturalnych, ale również z oddziaływań kulturowych. Kontekst kultury danego czasu i miejsca determinuje sposób, w jaki wytycza się przyświecające medycynie cele i wartości, wyznacza zadania, a wreszcie określa ramy etyczne, których nie powinna przekraczać. Od kilku dekad znaczącą rolę w kształtowaniu tego tła kulturowego odgrywa bioetyka. Oddziałuje bowiem nie tylko na decyzje profesjonalistów medycznych, ale również na orzecznictwo sądowe, kierunki polityki zdrowotnej, narracje medialne i postawy społeczne.

Książka „Culture of Death: The Age of Do Harm Medicine” Wesleya J. Smitha, właśnie wydana w przekładzie na język polski pod tytułem „Kultura śmierci. Gdy medycynie wolno szkodzić”,¹ koncentruje się na kulturowych przemianach w sferze etycznej, prawnej i społecznej. Przemiany te istotnie wpłynęły na warunki praktykowania medycyny, modyfikując zwłaszcza rozumienie jej fundamentalnych celów i wartości.
Pierwsze wydanie książki odbiło się szerokim echem w Stanach Zjednoczonych i poza ich granicami. W 2001 roku uhonorowano je tytułem Najlepszej Książki Roku w kategorii Zdrowie w konkursie dla niezależnych wydawców. Autor jest prawnikiem, znanym między innymi z bezpośredniego zaangażowania w głośne na cały świat spory sądowe, które stanowią – jak na przykład sprawa Terri Schiavo – kamienie milowe współczesnej debaty bioetycznej. Jest również znany amerykańskiej opinii publicznej dzięki swojej aktywności w mediach popularnych – wysokonakładowych czasopismach, takich jak „New York Times”, „Newsweek” i „Wall Street Journal”, oraz w radiu BBC.
W „Kulturze śmierci” Smith w przystępny sposób przedstawił złożoność problemów etycznych, prawnych i społecznych, przed którymi stają praktyka medyczna i polityka zdrowotna w krajach rozwiniętych – zwłaszcza tam, gdzie przemiany kulturowe doprowadziły do akceptacji korzystania z wiedzy i umiejętności medycznych w działaniach jeszcze do niedawna uchodzących za niemoralne i sprzeczne z zasadami etyki opartej na tradycji hipokratejskiej.

Autor skupia się przede wszystkim na problemach związanych z końcem życia – samobójstwie wspomaganym (z pomocą lekarza), eutanazji, terapii daremnej, ale porusza także takie zagadnienia, jak klauzula sumienia czy handel ludzkimi narządami. Posługując się przykładami prawdziwych i głośnych spraw, ukazuje, jak decyzje podejmowane przez lekarzy, sędziów, polityków czy członków rodziny mogą prowadzić do nierówności w wartościowaniu życia i godności niektórych ludzi, a usprawiedliwienia moralnego dostarczają im niektórzy przedstawiciele głównego nurtu bioetyki, traktowani niczym „arcykapłani” współczesnej laickiej duchowości.
Oczywiście nie wszystkie przytoczone w książce przykłady zaczerpnięte z północnoamerykańskiej i zachodnioeuropejskiej rzeczywistości można bezpośrednio odnieść do sytuacji prawnej i społecznej w Polsce. Opisane historie doskonale obrazują jednak wyzwania, przed którymi medycyna, prawo, etyka i polityka staną zapewne i w naszym kraju, i to w nieodległej przyszłości. Musimy pamiętać, że rozważania Autora są osadzone w kulturze północnoamerykańskiej, w której szczególnie ceni się wolność (oraz wynikającą z niej autonomię) i równość jednostek. Dodatkowo część jego obaw wynika ze szczególnych uwarunkowań systemu opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych, gdzie nie było tradycji powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, a reforma ochrony zdrowia wprowadzona przez Baracka Obamę (tzw. Obamacare) wywołała gorące dyskusje i głęboko podzieliła społeczeństwo amerykańskie.

Wesley J. Smith występuje na XII Sympozjum „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej. Lekarze wobec terapii daremnej” (23 maja 2019 r., Kraków)

W polskich realiach mamy nieraz do czynienia z zupełnie innymi, niekiedy wręcz odwrotnymi problemami. Na przykład częściej sygnalizuje się u nas nadmierną skłonność do uporczywej terapii aniżeli słusznie krytykowane przez Autora ryzyko pozbawienia pacjenta zwyczajnych środków opieki, takich jak żywienie czy nawadnianie. Warto w tym miejscu przypomnieć przyjętą przez Polską Grupę Roboczą ds. Problemów Etycznych Końca Życia definicję, zgodnie z którą pojęcia uporczywej terapii nie można rozciągać na podstawowe zabiegi pielęgnacyjne, łagodzenie bólu i innych objawów, a zwłaszcza na karmienie i nawadnianie, o ile służą dobru pacjenta. Oznacza to, że tych form opieki nie można traktować jako terapii uporczywej. W kontekście wielokrotnie poruszanej przez Autora kwestii zaprzestania lub niepodejmowania leczenia (w tym leczenia podtrzymującego życie) na życzenie pacjenta, nawet jeśli będzie się to wiązało z przyspieszeniem jego śmierci, należy podkreślić, że z perspektywy polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej i polskiego prawa zasada poszanowania autonomii nie jest nadrzędna i musi być interpretowana w powiązaniu z zasadą troski o dobro pacjenta, zakazem eutanazji i pomocy w samobójstwie oraz oceną proporcjonalności terapii. W klasycznej etyce medycznej, jak również w niektórych stanowiskach etyki religijnej, w tym w chrześcijańskiej refleksji moralnej, podkreśla się powinność stosowania terapii proporcjonalnej, czyli takiej, która pozwoli pacjentowi odnieść korzyści przeważające nad szkodami.

Autor, pisząc książkę dla szerokiego kręgu odbiorców, nie zawsze był się w stanie ustrzec od pewnych uproszczeń, zwłaszcza w dyskusji nad terapią daremną, alokacją ograniczonych zasobów medycznych czy transplantologią. Niektórzy czytelnicy mogą odnieść wrażenie, że dochodzi niekiedy do zbyt radykalnych wniosków. Niemniej jednak jest to ważny głos w dyskusji nad uwiedzeniem medycyny przez szkodliwe dla jej istoty ideologie obecne we współczesnej kulturze. Głównym obiektem krytyki Autora jest utylitaryzm, który wkradł się do medycyny przede wszystkim za sprawą wpływowych przedstawicieli dominującego nurtu bioetyki. Utylitarystyczne wartościowanie ludzkiego życia prowadzi wprost do naruszenia więzi społecznych i porzucania bliskich, co jeszcze bardziej pogłębia dręczące chorych i osoby starsze poczucie osamotnienia, braku miłości i bycia ciężarem dla innych. Książka trafnie wskazuje na zagrożenia płynące z rodzącej się nowej bioetycznej „ortodoksji”, opartej na relatywizowaniu norm moralnych, programowej ateizacji przestrzeni publicznej, subiektywnym wartościowaniu życia ludzkiego oraz utylitarystycznym rachunku zysków i strat, który pozwala zapomnieć, że ludziom chorym i biednym należy się szacunek nie mniejszy niż osobom zdrowym i bogatym. Autor podkreśla, że rozwiązania proponowane przez popularnych ideologów bioetyki nie są wynikiem dyskusji, lecz konsekwencją ich światopoglądowych założeń, a niekiedy po prostu uprzedzeń. W rzeczywistości bowiem spór między kulturą życia a kulturą śmierci jest sporem między dwoma różnymi sposobami pojmowania rzeczywistości. Kultura życia zakłada, że świat jest kosmicznym ładem, a człowiek dzięki swoim rozumnym zdolnościom może odkrywać jego etyczną strukturę, która stanowi dlań źródło naturalnych powinności. Kultura śmierci zaś opiera się na założeniu, że świat nie jest ładem, lecz chaosem, a człowiek, w ramach technicznych możliwości, jakimi aktualnie dysponuje, może się starać ten chaos częściowo oswajać, porządkując pierwotny bezład zgodnie ze swymi subiektywnymi wyobrażeniami.² Afirmacja subiektywizmu ludzkich preferencji staje się wyznacznikiem tego, co się uznaje za racjonalne.
Mimo że refleksja wielu współczesnych autorytetów bioetycznych nie wypływa z ich własnego doświadczenia pracy z chorymi, lecz w dużej mierze z osobistych założeń światopoglądowych, formułowane przez nich postulaty stają się niestety podstawą decyzji medycznych, wytycznych postępowania klinicznego oraz zmian w prawie i w nauczaniu etyki lekarskiej. Coraz wyraźniej widać, że dominujący nurt współczesnej bioetyki w fundamentalnych kwestiach, takich jak poszanowanie życia ludzkiego, oddala się od zasad wyrażonych w przysiędze Hipokratesa czy Deklaracji Genewskiej, przyjętej przez Światowe Stowarzyszenie Lekarzy w 1948 roku w reakcji na uwikłanie medycyny w XX-wieczne ideologie i okrucieństwa II wojny światowej. Przypomnieć należy, że w nazistowskich Niemczech przed II wojną światową istniały regulacje prawne mające chronić osoby poddawane eksperymentom medycznym, a etyki nauczano na większości niemieckich uczelni medycznych. Nie zapobiegło to jednak zaangażowaniu lekarzy w prowadzenie niegodziwych eksperymentów, zabijanie osób psychicznie chorych czy eksterminację całych grup ludności. Ówczesna etyka i prawo były podporządkowane utylitarystyczno-eugenicznym przesłankom.³ Okazuje się więc, że etyka może być niemoralna, a prawo niesprawiedliwe. Trzeba zatem cały czas krytycznie badać założenia, które leżą u podstaw również współczesnych poglądów etycznych i propozycji legislacyjnych, aby ustrzec medycynę przed uwikłaniem w szkodliwe ideologie.

Odejście od tradycyjnych wartości dokonuje się według powtarzalnego schematu: praktyka, która była „nie do pomyślenia”, staje się przedmiotem dyskusji na forum akademickim, na łamach czasopism bioetycznych, medycznych i w mediach popularnych, następnie nowe „eksperymentalne” podejście zaczyna się stosować w wyjątkowych przypadkach, po czym staje się ono coraz bardziej powszechne i w końcu zyskuje wsparcie ze strony prawa. Nadzwyczaj trafne są pod tym względem uwagi Gilberta Keitha Chestertona, który na początku ubiegłego stulecia demaskował szarlatanerię ówczesnych praktyk eugenicznych. Jakże aktualne są jego obserwacje, że „zło posługuje się zawsze dwuznacznością”,⁴ którą zarówno eugenicy propagujący nową moralność sto lat temu, jak i czyniący to samo współcześnie bioetycy osiągają dzięki eufemizmom – kojącym wielosłowiem pozwalają zamaskować rzeczywistą etyczną tożsamość działań rekomendowanych społeczeństwu, które z pewnością by je odrzuciło, gdyby nazwać je po imieniu w krótkich słowach.⁵ Utylitarystyczne wartościowanie człowieka prowadzi w konsekwencji do naruszenia więzi społecznych i porzucenia bliskich osób, pogłębiając narastające w nich poczucie osamotnienia, braku miłości i bycia ciężarem. Brak odwołania do norm pozasubiektywnych jest jedną z fundamentalnych słabości nie tylko współczesnej bioetyki. Traci się w ten sposób punkt odniesienia, który mógłby stanowić uzasadnione ograniczenie dla dowolności i relatywizmu wyrażanych poglądów, łącznik ze światem realnym, a także fundament społeczny dający oparcie we wspólnocie wartości.

Wesley J. Smith podpisuje egzemplarze swojej książki podczas XVIII Krajowej Konferencji Szkoleniowej Towarzystwa Internistów Polskich (24 maja 2019 r., Kraków)

Na polskim rynku wydawniczym brakowało dotychczas pozycji, która w przystępny sposób przedstawiałaby problemy współczesnej etyki medycznej i prawa medycznego w ujęciu odmiennym od wypływającego z postmodernistycznych szkół filozoficznych. Z anglojęzycznego dorobku bioetyki głównego nurtu dominują w Polsce publikacje, które Smith klasyfikuje jako relatywistyczne i wyraźnie antyhipokratejskie w podejściu do ludzkiego życia. Widzi on w nich zagrożenie dla równego traktowania i godności pacjentów oraz dla klasycznego etosu lekarskiego. W języku polskim dostępne są przekłady książek Petera Singera oraz Toma L. Beauchampa i Jamesa F. Childressa – filozofów popularnych, ale prezentujących tylko niektóre z nurtów współczesnej refleksji etycznej. Mniej znani w Polsce są inni autorzy, równie wpływowi w świecie anglojęzycznym, ale prezentujący odmienny punkt widzenia, choćby Edmund Pellegrino czy Leon Kass, do których często nawiązuje Smith. Dzięki tym odniesieniom „Kultura śmierci” stanowi cenny wkład w poszerzanie horyzontów debaty wokół wyzwań moralnych współczesnej medycyny.

Autor nie pozostawia jednak czytelnika z przeświadczeniem niemocy wobec zagrożeń, ale wskazuje drogi wyjścia z obecnej sytuacji poprzez powrót do ponadczasowych zasad etyki medycznej, jak troska o dobro chorego i bezwzględny szacunek dla życia ludzkiego, niezależnie od jego jakości. W książce Wesleya Smitha wyraźnie wybrzmiewa wołanie o powrót do podstawowych celów i wartości przyświecających od wieków działalności medycznej oraz o wycofanie się z nadmiernego podporządkowania medycyny biurokracji, przepisom prawa i regułom ekonomii, które wyrastają – zdaniem Autora – z przyjęcia błędnych ideologii. Odbudowa zaufania do sztuki medycznej i więzi między lekarzem a pacjentem ciągle jednak jest możliwa, jeśli się tylko przedłoży solidarność z chorymi ponad chłodny utylitarystyczny rachunek kosztów i korzyści, a dobro indywidualnego pacjenta ponad naciski ideologiczne. Pozwoli to również lekarzom w pełni wykorzystać wiedzę i umiejętności we właściwym celu.