KEL: Umieć uderzyć się w pierś i naprawić szkodę wyrządzoną pacjentowi

Jak cytować: Muszala A.: Kodeks Etyki Lekarskiej: odcinek 28: umieć uderzyć się w pierś i naprawić szkodę wyrządzoną pacjentowi. Med. Prakt., 2015; 10: 121–123

Skróty: KEL - Kodeks Etyki Lekarskiej

Artykuł 21 KEL stwierdza: „W przypadku popełnienia przez lekarza poważnej pomyłki lub wystąpienia nieprzewidzianych powikłań w trakcie leczenia, lekarz powinien poinformować o tym chorego oraz podjąć działania dla naprawy ich następstw”.

Błąd lekarski

Errare humanum est – mówi stare łacińskie porzekadło. „Nawet najlepiej przygotowany do pracy w zawodzie i staranny w jej wykonaniu lekarz nie jest wolny od pomyłek. Dlatego też powinien czuwać, aby przy stawianiu diagnozy lub w trakcie leczenia nie popełnić błędu, który by poważnie zagroził życiu lub zdrowiu chorego”¹ – pisze S. Olejnik. Pewnie każdy lekarz czytający te słowa przypomina sobie jakiś przypadek, kiedy postąpił nie całkiem właściwie; z perspektywy czasu i większego doświadczenia zawodowego wie, że dziś podjąłby inną, lepszą decyzję. Jeśli ów błąd nie miał poważnych następstw, to może odetchnąć z ulgą. Gorzej, jeśli doprowadził do poważnego uszczerbku na zdrowiu pacjenta lub wręcz do jego śmierci. Pomińmy konkretne przykłady nagłośnione przez media w ostatnich latach i zajmijmy się naszą kwestią ogólnie.

Jak zauważa Julian Kornobis, artykuł 21 KEL „wspomina o poważnej pomyłce. Jest to sformułowanie dość delikatne. Pomyłka to nic innego jak błąd”, czyli „postępowanie wbrew powszechnie uznanym zasadom wiedzy lekarskiej”. Nieco dokładniejszy w zdefiniowaniu błędu lekarskiego jest Tadeusz Brzeziński. Według niego jest to „naruszenie przez lekarza obowiązujących go w konkretnym przypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki reguł postępowania zawodowego, wobec dóbr prawnych w postaci życia i zdrowia człowieka, które na gruncie prawa stanowi podstawę dla stwierdzenia naruszenia obowiązku ostrożności”.² Ponieważ skutki popełnienia błędu przez lekarza mogą być bardzo poważne, powinien on zachować maksymalną uwagę na każdym etapie diagnozy i leczenia, być zawsze skupiony, a w przypadku, który okazuje się szczególnie trudny, powinien się skonsultować z innym lekarzem lub przekazać pacjenta bardziej kompetentnemu specjaliście.

Błędne postępowanie może polegać na niewłaściwym działaniu lub zaniechaniu. Wyróżnia się także błędy zawinione i niezawinione. „Tam, gdzie przyczyny są niezależne od intencji i prawidłowo podjętych działań lekarza (np. postawienie błędnego rozpoznania wówczas, kiedy nie można było z obiektywnych przyczyn wykonać niezbędnych badań, a trzeba było podjąć natychmiastowe działanie), błąd uważa się za niezawiniony. Wśród błędów zawinionych wyróżnia się najczęściej błędy wynikające z niedołożenia należytej staranności (np. niedokładne zbadanie chorego); rażącego braku wiedzy odpowiedniej do wykonywanych czynności (np. przepisanie leku w niewłaściwej dawce); przekroczenia kompetencji (np. podjęcie się zabiegu specjalistycznego przez lekarza nie będącego specjalistą)”.³
Zakładamy ogólnie, że żaden lekarz nie ma zamiaru szkodzić pacjentowi ani popełniać błędów. Jednakże samo takie ogólne nastawienie nie wystarczy. Istotne jest, czy przez swoje postępowanie lekarz spowodował szkodę. Jeśli tak, to – w imię podstawowych zasad etyki – powinien o tym poinformować pacjenta i podjąć działania mające na celu wyeliminowanie samego błędnego postępowania, jak i przeciwdziałanie szkodliwym skutkom.

Nie jest łatwo przyznać się do własnej winy. Jednak lekarz powinien umieć „uderzyć się w pierś”, nawet – a może tym bardziej – jeśli był to błąd zawiniony. To pierwszy krok. Drugim jest przeproszenie chorego oraz podjęcie działań w celu naprawienia wyrządzonej szkody. Jak jednak może to uczynić? Ogólnie się przyjmuje, że „za szkody poniesione przez pacjenta na skutek popełnienia błędu lekarskiego przez lekarza zatrudnionego w zakładzie leczniczym (zakładzie opieki zdrowotnej), odpowiada ten zakład, który następnie może dochodzić zwrotu całości lub części poniesionych kosztów od odpowiedzialnego podmiotu (do wysokości trzech miesięcznych pensji, jeśli lekarz wyrządził szkodę na skutek lekkomyślności lub niedbalstwa, czyli dopuścił się winy nieumyślnie). Jeśli szkoda powstała w wyniku błędu organizacyjnego, technicznego i/względnie nie można ustalić bezpośrednio winnego, odpowiedzialność spoczywa w całości na zakładzie leczniczym”.⁴ „Jeśli wymagana będzie pomoc osoby lub ośrodka o wyższych kwalifikacjach, do lekarza lub zakładu leczniczego powinno należeć umożliwienie pacjentowi skorzystania z tej pomocy”.⁵ Same powyższe zapisy jednak nie zawsze wystarczą. Niekiedy negatywne skutki u pacjenta dają o sobie znać dopiero po upływie jakiegoś czasu. Istotną rolę w ich ujawnieniu i naprawieniu odgrywa wówczas sumienie lekarza. Byłoby czymś wysoce niewłaściwym, gdyby w ogóle nie poczuwał się on do winy, gdyby nie zastanawiał się nad tym, czy jego działanie nie spowodowało przypadkiem jakiejś szkody u pacjenta. Najgorszym zaś rozwiązaniem byłoby świadome ukrywanie własnej winy ze szkodą dla chorego. To nic innego jak oszukiwanie niewinnej osoby. Errare humanum est. Tak, to prawda, lecz nie można zapomnieć o drugiej części owego stwierdzenia: sed in errare perseverare diabolicum” („Mylić się jest rzeczą ludzką, jednak obstawanie przy błędzie jest rzeczą diabelską”⁶).

Wystąpienie nieprzewidzianych powikłań w trakcie leczenia

Drugą sytuacją, do której odnosi się art. 21 KEL, jest wystąpienie nieprzewidzianych powikłań w trakcie leczenia.
Każdy lekarz wie ze swej praktyki zawodowej, że nawet przy najbardziej prawidłowym postępowaniu mogą wystąpić negatywne skutki leczenia. W takim przypadku lekarz nie odpowiada za wynik prawidłowo podjętej terapii ani za niespodziewanie wynikłą szkodę. Jednak również w tej sytuacji powinien poinformować pacjenta o zaistniałej szkodzie i podjąć działania, których celem byłoby usunięcie wszelkich negatywnych skutków.
Nieobca jest lekarzom sytuacja niesłusznego oskarżenia o popełnienie błędu, podczas gdy w istocie doszło do wystąpienia nieprzewidzianych powikłań w trakcie właściwie prowadzonego leczenia. Sytuacja takiego lekarza jest nie do pozazdroszczenia. Zwłaszcza gdy ma on do czynienia z pacjentem (lub jego bliskimi) o szczególnym zacietrzewieniu i złej woli. Co wówczas robić? Powinien się starać w spokojny i kulturalny sposób przedstawić zainteresowanym dokładny przebieg leczenia oraz ukazać, jakie nieprzewidziane komplikacje wyniknęły i na jakim etapie. Czasem może się odwołać do opinii innego specjalisty, który potwierdzi, że wszelkie procedury zostały wdrożone prawidłowo. Prof. Tadeusz Brzeziński podaje tu jeszcze jedną cenną radę: w celu ograniczenia ryzyka zarzutów istotne są częste rozmowy z pacjentem i jego rodziną, dokładne informowanie, omawianie kolejnych etapów leczenia, zwłaszcza gdyby lekarz podejrzewał, że mogą one być ryzykowne.⁷

Na zakończenie należy podkreślić znaczenie nawiązania i utrzymywania właściwej relacji z pacjentem i jego bliskimi. Znacznie łatwiej będzie wówczas rozmawiać o nieszczęśliwych – zawinionych czy niezawinionych – zdarzeniach, jeśli takie wystąpią w trakcie postępowania diagnostycznego czy leczenia. Zazwyczaj poszkodowani wykazują większe zrozumienie i mniej roszczeniowe nastawienie. Więcej o tym m.in. w artykule „«Przykro mi» działa! – historia ujawnienia błędu medycznego. Udana inicjatywa amerykańska jako przykład dla innych systemów opieki zdrowotnej”.⁸ „Każdy krok w praktyce lekarskiej pociąga za sobą pewne ryzyko. Podejmujemy to ryzyko w nadziei, że nam się powiedzie. Lekarz, który unika wszelkiego ryzyka, stanowi śmiertelne zagrożenie dla chorych” – pisze Ryszard Fenigsen.⁹

„Są i wyjątkowe sytuacje, w których postępowanie lekarza graniczyć musi z czystym hazardem; chirurdzy mogą znaleźć się w takiej sytuacji, gdy operują narządy jamy brzusznej”.¹⁰ Chcąc nie chcąc, lekarz musi sobie uświadomić, że uprawia zawód podwyższonego ryzyka. Ryzyko dotyczy jego reputacji, być może dalszej kariery, ale przede wszystkim zdrowia i życia jego pacjenta. Oby wystrzegał się wówczas postawy wyrażonej przez pewnego lekarza: „Lepiej będzie, jeśli pacjent umrze wskutek swojej choroby niż naszego leczenia”.