Jak cytować: Pawlikowski J.: O granicach tajemnicy zawodowej, czyli kiedy lekarz może ujawnić informacje o pacjencie. Med. Prakt., 2016; 1: 122–126
Skróty: KEL - Kodeks Etyki Lekarskiej
Art. 25.
Zwolnienie z zachowania tajemnicy lekarskiej
może nastąpić:
– gdy pacjent wyrazi na to zgodę,
– jeśli zachowanie tajemnicy w sposób istotny zagraża zdrowiu lub życiu pacjenta lub innych osób,
– oraz jeśli zobowiązują do tego przepisy prawa.
Art. 26.
Nie jest naruszeniem tajemnicy lekarskiej,
jeśli po przeprowadzeniu badania lekarskiego
na zlecenie upoważnionego z mocy prawa
organu wynik badania zostanie przekazany
zleceniodawcy; nieodzownym warunkiem
jest jednak, aby lekarz przed rozpoczęciem
badania poinformował o tym osobę, która
ma być zbadana. Wszelkie informacje, które
nie są konieczne dla uzasadnienia wniosków
wynikających z badania, powinny być nadal
objęte tajemnicą lekarską.
Tajemnica lekarska nie jest tajemnicą absolutną
ani w sensie etycznym, ani prawnym.1 Oznacza
to, że istnieją szczególne sytuacje, kiedy usprawiedliwione
jest udzielenie informacji o stanie
zdrowia pacjenta innym osobom lub instytucjom bez naruszenia zasady zachowania tajemnicy
lekarskiej. Podkreślał to Władysław Biegański,
kiedy w „Myślach i aforyzmach o etyce lekarskiej”
pisał: „Są zdarzenia, że lekarz tajemnicę zachować
powinien, są inne, gdzie milczenie lekarza
byłoby występkiem”.2 Można zauważyć, że również w Przysiędze Hipokratesa zobowiązanie
do zachowania tajemnicy jest obwarowane sformułowaniem,
które zawęża ów zakaz: „co rozgłaszanym
być nie powinno” (czyli autor przewidywał,
że może zaistnieć sytuacja, kiedy wykroczenie
poza tę powinność będzie usprawiedliwione).
Na wyjątki od zachowania tajemnicy lekarskiej
wskazuje również art. 40 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty3 oraz art. 14 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.4 Można podać cztery
główne racje moralne ograniczające obowiązek
zachowania tajemnicy zawodowej lekarza: poszanowanie
autonomii chorego (wola chorego), dobro
chorego, dobro innych osób, dobro wspólne (wyrażane
zazwyczaj przez słuszne przepisy prawa).
Autonomia chorego
Najczęstszą przesłanką zwolnienia z tajemnicy
zawodowej jest oświadczenie samego chorego,
który wskazuje, w jakich okolicznościach i komu
można udzielić informacji o stanie jego zdrowia.
Dostęp do tych informacji nie wynika z samego
faktu pokrewieństwa, powinowactwa lub znajomości z chorym, ale z jego zgody na udzielenie takiej
informacji innym osobom. Za wyraźną zgodą
chorego można również upublicznić te wiadomości
(zwłaszcza, jeśli jest osobą piastującą ważne
publiczne funkcje i zależy mu na ograniczeniu
spekulacji medialnych na jego temat). W sytuacji,
gdyby ujawnienie informacji powodowało poważne
negatywne następstwa, których chory nie przewiduje,
lekarz powinien go o tym uprzedzić.
Powyższe uwagi dotyczą oczywiście chorego
przytomnego i kompetentnego do podejmowania
takich decyzji. W przypadku chorego nieprzytomnego,
zgodnie z art. 16 KEL, lekarz może udzielić
niezbędnych informacji osobie, co do której jest
przekonany, że działa w interesie chorego. Zazwyczaj
będzie to ktoś z najbliższej rodziny lub z kręgu
przyjaciół, ale gdyby lekarz powziął podejrzenie,
że osoba ta nie działa w interesie chorego, to
nie ma obowiązku przekazywania jej informacji. W przypadku chorego w utrudnionym kontakcie
lub nieprzytomnego należy postępować roztropnie, z jednej strony chroniąc prywatność chorego, ale z drugiej strony nie utrudniając dostępu do informacji
osobom, które w widoczny sposób troszczą się o dobro chorego (nie dopuszczając jednak do nieuzasadnionego,
zbytniego rozszerzenia się tego kręgu
osób). Należy zwrócić uwagę, że regulacje prawne w tej kwestii przewidują przekazanie informacji
tzw. osobie bliskiej w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
(w zw. z art. 31 ust. 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty), co wyklucza suwerenność
decyzji lekarza w określaniu kręgu osób uprawnionych
do uzyskania dostępu do danych dyskretnych.
Problematyczne może być udzielanie informacji
rodzicom w przypadku dorastających pacjentów
niepełnoletnich, zwłaszcza po 16. roku życia, którzy
sobie tego nie życzą. W takiej sytuacji, zdaniem
T. Brzezińskiego, lekarz powinien uwzględnić
wagę tej informacji oraz faktyczny związek
łączący rodziców i dziecko, dążąc do zrównoważenia
obowiązku poinformowania rodziców z wolą i interesem dziecka.5 Regulacje prawne są w tym
względzie bardziej jednoznaczne, wskazując,
że przedstawiciele ustawowi (w szczególności rodzice)
muszą uzyskać komplet informacji (w zakresie, o którym mowa w art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach
lekarza i lekarza dentysty), gdyż warunkuje
to skuteczność ich zgody na leczenie. Zatajenie
takich informacji przed rodzicami może prowadzić
do odpowiedzialności prawnej lekarza za przeprowadzenie
zabiegu bez zgody osoby uprawnionej.
Dobro chorego
Nie będzie naruszeniem tajemnicy lekarskiej
działanie podjęte na podstawie posiadanej wiedzy o stanie zdrowia chorego, a realizowane nawet
wbrew lub pomimo woli chorego, jeśli wynika z troski o jego dobro (zakładając, że chory nie
wyraził swojej woli w sposób kompetentny). Dotyczy
to zwłaszcza leczenia osób znajdujących się w stanie zagrażającym ich życiu, którym można
realnie pomóc (np. konieczność współpracy z rodziną w celu przekonania pacjenta do poddania się
intensywnemu leczeniu z powodu świeżego zawału
serca lub choroby nowotworowej). Należy również pamiętać, że dobro chorego może być przesłanką
przemawiającą za zachowaniem tajemnicy wobec
samego chorego, jeśli ujawnienie informacji o stanie
jego zdrowia mogłoby prowadzić do poważnego
zagrożenia jego życia lub zdrowia albo kiedy lekarz
uzyskuje przypadkowo informację niemającą
jednak istotnego znaczenia profilaktycznego lub
terapeutycznego (np. uzyskaną w wyniku sekwencjonowania
genomu ludzkiego).
Dla dobra chorego lekarz może również przekazać
informacje innemu lekarzowi, jeśli jest to
konieczne do kontynuacji leczenia lub wydania
orzeczenia (art. 24 KEL) oraz innym osobom asystującym
lub pomagającym mu w pracy, w zakresie
niezbędnym do wykonywania ich czynności
zawodowych (art. 28 KEL). W sytuacji środowiska
szpitalnego mamy bowiem do czynienia z tzw. tajemnicą
podzieloną. Powyższe wyjątki dotyczą
jednak tylko personelu, który uczestniczy w procesie
diagnostyczno-leczniczym i obejmuje jedynie
informacje niezbędne dla tego procesu. Tajemnica
obowiązuje zatem w stosunku do pozostałego personelu
(np. nie jest konieczne ujawnianie danych
personalnych pacjenta pracownikom administracyjnym
szpitala, a często nie ma to uzasadnienia
nawet w odniesieniu do pracowników zakładów i pracowni diagnostycznych).
Dobro innych osób
Kolejną sytuacją, kiedy może powstać konieczność
ujawnienia tajemnicy, jest zagrożenie zdrowia i życia innych osób (obowiązek ostrzeżenia). Praktycznym
problemem jest ustalenie zobiektywizowanego
zakresu tego obowiązku: jakich chorób
powinien on dotyczyć, jakiego stopnia narażenia
innych osób (lekkie, średnie, poważne) oraz stopnia
zaangażowania lekarza w celu ostrzeżenia
osób narażonych.6 Dobro innych osób, jako granica
zachowania tajemnicy lekarskiej, pojawia się
przede wszystkim w kontekście chorób psychicznych,
chorób zakaźnych i chorób genetycznych, ale
również innych (np. kierowca autobusu dla dzieci, o którym lekarz wie, że choruje na padaczkę).
Głośnym przypadkiem dotyczącym chorób psychicznych
była historia amerykańskiej studentki
Tatiany Tarasoff. Zamachowiec, który planował
odebrać jej życie, zwierzył się wcześniej ze swoich
zamiarów psychiatrze, który chcąc chronić ofiarę,
poinformował o tym odpowiednie władze. Po krótkim
okresie odosobnienia zamachowiec został
jednak zwolniony i zrealizował swój zbrodniczy
plan.7 Dyskusja o obowiązku informowania odpowiednich
instytucji o zaburzeniach psychicznych w przypadku osób wykonujących zawody ważne
dla życia i zdrowia innych ludzi wróciła kilka miesięcy
temu po katastrofie samolotu niemieckich
linii Germanwings w Alpach, spowodowanej przez
pilota, który leczył się psychiatrycznie z powodu
depresji.
W obszarze chorób zakaźnych problem najczęściej
pojawia się w odniesieniu do chorób przenoszonych
drogą płciową oraz poprzez kontakt z krwią. Regułą powinno być nakłonienie pacjenta,
aby zachował się odpowiedzialnie i sam poinformował
osoby narażone (np. współmałżonka, stomatologa,
chirurga) na zakażenie.8 W przypadku
chorób przenoszonych drogą płciową pacjent powinien
potwierdzić swoim podpisem w dokumentacji
medycznej, że został poinformowany o konieczności
zgłoszenia się do lekarza jego partnera (partnerów)
seksualnych.9 Zdarzają się również sytuacje,
kiedy pacjent sam prosi lekarza, aby zrobił to w jego imieniu. W wyjątkowych sytuacjach może
się jednak pojawić moralna konieczność ostrzeżenia
osoby narażonej, zwłaszcza jeśli jest to ryzyko
zarażenia chorobą groźną dla życia.
W przypadku chorób genetycznych lekarze mogą
przeżywać dylemat moralny w sytuacji, gdy chory
nie chce poinformować swoich krewnych o chorobie,
która może się rozwinąć również u nich, zwłaszcza
jeśli jej przebieg może być modyfikowany profilaktyką
lub leczeniem. Niektóre wytyczne wskazują
na możliwość poinformowania krewnych przez lekarza w sytuacji, gdyby choroba miała u nich
wystąpić, była ciężka, i jeśli jest możliwość zapobieżenia
lub zmniejszania jej uciążliwości poprzez
wczesną diagnostykę i podjęcie odpowiednich działań
profilaktycznych.10 Regulacje prawne w wielu
krajach (Australia, Wielka Brytania, Kanada)
dopuszczają jednak, aby lekarz jedynie zalecił pacjentowi
ujawnienie wyników najbliższym, którzy
mogą być obciążeni chorobą, ale nie nakładają obowiązku
sprawienia, aby tak się stało.11
Dobro innych osób i dobro wspólne może być
również przesłanką dla udostępniania informacji o pacjencie w ramach prowadzonej dydaktyki
(np. w szpitalach klinicznych, w ramach praktyk
zawodowych studentów medycyny) i badań naukowych
(zbieranie danych, publikacje naukowe).
Należy w takich sytuacjach zawsze uzyskać odrębną
zgodę pacjenta albo przekazać dane w sposób
zanonimizowany. Studentom powinno się również
przypominać o obowiązku zachowania tajemnicy, a autorzy i wydawcy publikacji naukowych powinni
unikać ujawniania informacji umożliwiających
identyfikację pacjenta. Szczególną wrażliwość
podczas demonstracji dydaktycznych lub w publikacjach
naukowych należy wykazać w przypadku
chorych cierpiących na schorzenia obciążone wysokim
ryzykiem dyskryminacji społecznej (np. choroby
weneryczne, psychiczne, genetyczne).
Przepisy prawa
Ustawowe przesłanki zwolnienia z zachowania
tajemnicy lekarskiej dotyczą głównie chorób zakaźnych,
informowania o przestępstwach oraz
występowania lekarza w roli świadka i biegłego
działającego na zlecenie uprawnionych instytucji
(kwestie związane z udostępnianiem dokumentacji
medycznej będą omówione w innym artykule). W przypadku chorób zakaźnych należy pamiętać o obowiązku niezwłocznego (do 24 godzin) zgłoszenia
państwowemu powiatowemu lub wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu zakażenia, choroby
zakaźnej lub zgonu (określonych według wykazu
Ministra Zdrowia).12
Należy wspomnieć również o obowiązku denuncjacyjnym
(art. 240 Kodeksu karnego), który
dotyczy konkretnych wymienionych przestępstw
(m.in. planowania zabójstwa albo użycia środka
masowego rażenia). Lekarz ma również prawo
do ujawnienia innych przestępstw ściganych z urzędu (np. maltretowania dzieci, przestępstw
przeciwko wolności seksualnej), ale nie jest to
obowiązek nałożony explicite przez prawo, dlatego w doktrynie prawnej toczone są dyskusje, czy i w jakim stopniu przepisy te znoszą obowiązek
zachowania tajemnicy lekarskiej.13
W sytuacji gdy lekarz występuje w charakterze
świadka w sprawie karnej, sąd może go zwolnić z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej (nie
może tego zrobić prokurator, Policja ani inne służby).
Jeśli sąd tego nie uczyni, to lekarz powinien
skorzystać z prawa do odmowy zeznań (w przeciwnym
wypadku może odpowiadać na podstawie
art. 266 § 1 Kodeksu karnego). W każdej sytuacji
lekarz może się również zwrócić o wyłączenie jawności
postępowania. Większą możliwość zachowania
tajemnicy lekarskiej ma lekarz występujący
jako świadek w procesie cywilnym,14 ale nawet
gdyby doszedł do wniosku, że ujawnienie tajemnicy
jest ważne dla dobra chorego lub dobra innych
osób, to powinien wnioskować o wyłączenie jawności
rozprawy. Warto wspomnieć, że szczególnej
ochronie poddani są lekarze psychiatrzy, których
nie wolno przesłuchiwać na okoliczność przyznania
się ich podopiecznych do popełnienia czynu
zabronionego pod groźbą kary i nie utrwala się tego również w dokumentacji medycznej (art. 52
ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego15).
Lekarz wykonujący zlecenia (art. 26 KEL) może
się znaleźć w dwóch sytuacjach. Pierwsza, kiedy
badanie odbywa się w pewnym sensie na wniosek
badanego (np. przepisy Kodeksu pracy dotyczące
zatrudnienia), nie jest problematyczna, ponieważ
zwolnienie z tajemnicy opiera się najczęściej
na woli chorego. Inaczej jest, jeśli lekarz wykonuje
badanie na zlecenie odpowiedniej instytucji w ramach pełnionej przez niego szczególnej funkcji
(np. lekarz orzecznik, lekarz biegły sądowy). W takich
sytuacjach lekarz powinien poinformować
chorego o tym, w jakiej roli występuje, a instytucji
zlecającej przekazać tylko informacje niezbędne.16
Podsumowując: nie jest naruszeniem zasad etyki medycznej ujawnienie tajemnicy zawodowej za uświadomioną i dobrowolną zgodą samego pacjenta, gdy jest to konieczne dla ratowania życia lub zdrowia innych osób oraz jeśli zobowiązują do tego słuszne przepisy prawa. Ujawnienie takiej informacji niesie jednak zawsze ryzyko nadużyć. Dlatego należy podkreślić, że lekarze powinni kształtować w swoim otoczeniu zawodowym i społecznym kulturę szacunku i poufności wobec informacji medycznej, aby nawet w sytuacji, gdy trafi ona do osób nieuprawnionych, nie niosła zagrożenia dla pacjenta.
Piśmiennictwo:
1. W odróżnieniu np. od tajemnicy spowiedzi duchownego katolickiego, którego sąd nie może zwolnić z tej tajemnicy, a prokurator nawet nie może zbierać dowodów w takich okolicznościach.2 W. Biegański: Myśli i aforyzmy o etyce lekarskiej. Warszawa, 1899
3. „Art. 40. 1. Lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu. 2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się, gdy: 1) tak stanowią ustawy; 2) badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji; wówczas lekarz jest obowiązany poinformować o stanie zdrowia pacjenta wyłącznie te organy i instytucje; 3) zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób; 4) pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, po uprzednim poinformowaniu o niekorzystnych dla pacjenta skutkach jej ujawnienia; 5) zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie lekarzowi sądowemu; 6) zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawionym osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń. 2a. W sytuacjach, o których mowa w ust. 2, ujawnienie tajemnicy może nastąpić wyłącznie w niezbędnym zakresie”. Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, tekst jedn. Dz.U. z 2015 r. poz. 464, z późn. zm.
4. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, tekst jedn. Dz.U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.
5. T. Brzeziński: Etyka lekarska. Warszawa, 2002: 79
6. E. Zielińska, red.: Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty: komentarz. Warszawa, 2014; R. Kubiak: Tajemnica medyczna. Warszawa, 2015
7. K. Szewczyk: Bioetyka: medycyna na granicach życia. Warszawa, 2009: 163–164
8. A. Muszala: Tajemnica lekarska – jej zakres i zagrożenia. Med. Prakt., 2007; 9: 131–134
9. Art. 26 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, tekst jedn. Dz.U. z 2013 r. poz. 947, z późn. zm.
10. American Society of Human Genetics (Social Issues Subcommittee on Familial Disclosure): Professional disclosure of familial genetic information. Am. J. Hum. Genet., 1998; 62: 474–483
11. J. Kapelańska-Pręgowska: Prawne i bioetyczne aspekty testów genetycznych. Warszawa, 2011;. 292–294
12. Art. 27 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, tekst jedn. Dz.U. z 2013 r. poz. 947, z późn. zm.
13. R. Kubiak: Tajemnica medyczna. Warszawa, 2015: 113 i n.; A. Wnukiewicz-Kozłowska: Obowiązek denuncjacyjny związany z udzielaniem pomocy przez lekarza ofiarom przestępstw. http://medium.dilnet. wroc.pl/index.php/sierpie-wrzesie-2014/550-hipokra tes-u-temidy-obowizek-denuncjacyjny-zwizany-z-ud zielaniem-pomocy-przez-lekarza-ofiarom-przestpstw (dostęp: 20.12.2015)
14. Zgodnie z art. 261 § 2 Kodeksu postępowania cywilnego sąd cywilny nie jest uprawniony do zwolnienia z tajemnicy lekarskiej. Może uczynić to jedynie pacjent (lub inna osoba, która za niego może decydować).
15. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego, tekst jedn. Dz.U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375, z późn. zm.
16. Wydaje się również, że lekarz, który leczył uprzednio chorego, aby nie popadać w konflikt pomiędzy obowiązkiem mówienia całej prawdy a zasadą poszanowania tajemnicy zawodowej, nie powinien podejmować się funkcji biegłego, chyba że wnioskuje o to zainteresowany.