Jak cytować: Duława J.: Jak pogodzić medycynę z ekonomią. Podsumowanie XIII Sympozjum „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej” (Kraków, 30.09.2022). Med. Prakt., 2022; 12: 121–124, 128
pobierz pdfOd Redakcji: artykuł podsumowuje wystąpienia podczas XIII Sympozjum „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej. Jak pogodzić medycynę z ekonomią”, które się odbyło 30 września 2022 roku w Krakowie. Wszystkie zarejestrowane wykłady są dostępne (w j. angielskim i j. polskim) bezpłatnie na stronie www.mircim.eu/efim-isim-2022. Dofinansowano z programu „Doskonała nauka” Ministra Edukacji i Nauki (DNK/SN/467829/2020).
XIII Sympozjum z cyklu „Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej”, organizowane przez Towarzystwo Internistów Polskich we współpracy z wydawnictwem Medycyna Praktyczna, a w tej edycji także z European Federation of Internal Medicine, International Society of Internal Medicine (jako specjalna sesja podczas międzynarodowego kursu doskonalącego z chorób wewnętrznych – McMaster International Review Course in Internal Medicine – MIRCIM) oraz Polskim Instytutem Evidence Based Medicine (PIEBM), Polskim Towarzystwem Opieki Duchowej w Medycynie, Okręgową Izbą Lekarską w Warszawie, Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia i Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, odbyło się w Krakowie 30 września 2022 roku. Jego głównym celem było udzielenie odpowiedzi na tytułowe pytanie: jak pogodzić medycynę z ekonomią. Próby tej podjęło się 13 wykładowców, a wspólnym mianownikiem ich wypowiedzi było poszukiwanie optymalnego w istniejących warunkach paradygmatu medycyny. Podstawowy zaś związek medycyny z ekonomią dotyczył tego, jak najbardziej wydajnie i sprawiedliwie wydać na ochronę zdrowia określone środki, które w różnych krajach mogą być większe lub mniejsze (to częściej), ale zawsze są ograniczone. Niemal każdy z wykładowców zwracał uwagę na fakt, że osiągnięcie pożądanego celu, jakim jest wykorzystanie tych ograniczonych środków do maksymalizacji zdrowia społeczeństwa, wymaga współdziałania wszystkich grup interesariuszy: płatników, świadczeniodawców i świadczeniobiorców, w tym świadczeniobiorców potencjalnych, a więc całego społeczeństwa.
Słowa „współdziałanie” i „koordynacja” powtarzały się najczęściej i były przeciwstawiane takim pojęciom, jak konflikt interesów, napięcie i rywalizacja. Prelegenci byli zadziwiająco zgodni, że ochrona tak istotnej dla człowieka wartości, jaką jest zdrowie, nie powinna się opierać na zasadach wolnego rynku. Ważnym i wspólnym przesłaniem konferencji było stwierdzenie, że chociaż obserwowany od okresu Oświecenia i oparty na redukcjonizmie postęp nauki doprowadził do niezwykłego rozwoju medycyny oraz przedłużenia życia i poprawy jego jakości, to wszyscy interesariusze systemu ochrony zdrowia, w tym świadczeniobiorcy, powinni być świadomi istniejących jego ograniczeń i, co za tym idzie, indywidualnej odpowiedzialności za zdrowie. Dbałość o własne zdrowie jest obowiązkiem każdego świadomego członka społeczeństwa (równocześnie potencjalnego pacjenta), a obowiązkiem organizatorów życia społecznego jest odpowiednia edukacja w tym zakresie.
Instytucje, które biorą na siebie obowiązek finansowania usług zdrowotnych, powinny kompetentnie odpowiedzieć na pytanie, komu, za co i ile zapłacić. Dylematy organizatorów systemu ochrony zdrowia i płatników sprowadzają się głównie do konieczności, a zarazem trudności w realizacji podstawowych zasad, które przynajmniej częściowo wydają się ze sobą sprzeczne. Są to: zasada równego traktowania, zasada solidaryzmu społecznego oraz zasada swobodnego dostępu do ochrony zdrowia i wyboru świadczeniodawcy. O skali trudności omawianego problemu świadczyć mogą na przykład niektóre dane charakteryzujące polski system ochrony zdrowia. Wynika z nich, że 80% całego budżetu tego sektora usług publicznych przeznacza się na finasowanie 20% potrzebujących, a 30% budżetu na potrzeby 1% pacjentów. To oczywiście wywołuje napięcia oraz utrudnia osiągnięcie porozumienia i zgody społecznej. Brak konsensusu może rodzić konieczność podejmowania arbitralnych decyzji, które jeszcze bardziej nasilają istniejący konflikt interesów między różnymi grupami osób i podmiotów. Jedynym sposobem przeciwdziałania temu zjawisku jest całkowita transparentność podejmowania takich decyzji.
Kluczową grupą interesariuszy w systemie ochrony zdrowia jest szeroko pojęte środowisko świadczeniodawców, wśród których szczególną, choć nie wyłączną, rolę zajmują lekarze i pielęgniarki. Niestety w Polsce ich liczba przypadająca na 1000 mieszkańców jest najmniejsza w całej Unii Europejskiej, co się staje kolejną istotną przyczyną potęgowania napięć i kłopotów w optymalizacji usług medycznych w naszym kraju. Niezależnie jednak od wszelkich trudności zasadniczą powinnością świadczeniodawców jest dbałość o odpowiednią jakość usług. Wydawałoby się, że przynajmniej w tym zakresie osiągnięto porozumienie i wystarczy się oprzeć na zasadach evidence based medicine (EBM). Takie postępowanie pozwoliło na uzyskanie w ostatnich kilkudziesięciu latach wielu znakomitych osiągnięć w zakresie ratowania zdrowia i życia, co z kolei spowodowało, że medycyna stała się ofiarą własnego sukcesu. Im więcej bowiem i lepiej leczymy, tym bardziej przybywa chorych, którzy wymagają dalszego leczenia i opieki. To są obszary kolejnych napięć i chociaż lekarz nie jest za nie odpowiedzialny, to jednak codziennie się z nimi konfrontuje. Jednocześnie fascynacja EBM przyczyniła się do przekonania, że wielkie badania kliniczne „stworzą” uśrednionego chorego, któremu będziemy nadawać imiona swoich pacjentów. Tymczasem taki uśredniony pacjent nie istnieje. Każdy człowiek jest niepowtarzalną jednostką nie tylko psychiczną, ale i fizyczną, jest sam dla siebie wzorem i osobnym podmiotem, nawet jeżeli nosi w sobie jakąś odmienność genetyczną. Przekonujemy się o tym coraz częściej i coraz dobitniej, często w bardzo dramatycznych okolicznościach. Bardzo jasno uświadomiła to nam także pandemia COVID-19, w której można było obserwować wyzdrowienia stulatków i zgony zdrowych do tej pory młodych ludzi z powodu tej samej (?!) choroby. Problemem stały się miejsce i sposób leczenia pacjentów z różnymi chorobami, zarówno ostrymi, jak i przewlekłymi, i równocześnie zakażonych SARS-CoV-2. Do rozwiązania tego problemu i podejmowania właściwych indywidualnych decyzji przy łóżku chorego nie wystarcza najbardziej nawet sumienne wykorzystanie dostępnych rzetelnych danych naukowych. Wprawdzie praktykowanie zasad EBM pozwoliło medycynie klinicznej na umocnienie swojego statusu jako pełnoprawnej dyscypliny naukowej, ale szybko się okazało, że same dane naukowe nie wystarczają, a dodatkowym wyzwaniem jest ocena ich wiarygodności i możliwości odniesienia do konkretnej, indywidualnej sytuacji klinicznej. Aby właściwie wykorzystać dostępne dane naukowe, trzeba trafnie rozpoznać sytuację kliniczną, czyli ustalić diagnozę i dostępne opcje postępowania, które zależą także od uwarunkowań systemu opieki zdrowotnej (dostępność badań diagnostycznych, leków, zabiegów itp.). Indywidualne umiejętności, wiedza i doświadczenie lekarza są tu niezastąpione. Ponadto trzeba brać pod uwagę system wartości pacjenta i jego preferencje. Tak należy rozumieć EBM.
Wiara, że większość problemów zdrowotnych ludzkości uda się rozwiązać za pomocą farmaceutyków oraz coraz doskonalszych procedur chirurgii klasycznej i małoinwazyjnej, okazała się nieuzasadniona. Co więcej, natarczywe reklamy obiecujące „szybkie i łatwe” pozbycie się każdej dolegliwości bez wymagającego wysiłku udziału chorego, przyczyniły się do dramatycznego zwiększenia liczby powikłań jatrogennych. Nowoczesne technologie zastosowane do rozwiązania określonego problemu zdrowotnego często stają się przyczyną następnych problemów, których rozwiązanie nie tylko generuje koszty, ale także może narażać pacjenta na większe cierpienie.
To był kolejny wątek poruszany podczas konferencji. Bardzo dobitnie wybrzmiało twierdzenie o konieczności włączenia do systemu ochrony zdrowia opieki duchowej, która staje się szczególnie istotna u schyłku życia. Jeżeli zaś weźmiemy pod uwagę, że chory konsumuje zdecydowaną większość środków przeznaczonych na leczenie właśnie w ostatnim roku swojego życia, łatwo zauważymy związek opieki duchowej z pytaniem zawartym w tytule Sympozjum. Dlatego jednym z ważnych zadań lekarza, pielęgniarki i każdego innego świadczeniodawcy jest właściwe rozpoznanie potrzeb duchowych powierzonego ich opiece chorego. Może tu chodzić zarówno o poczucie transcendencji i wspólnoty z tym, co uważa on za święte (sacrum), jak i o uznanie immamentnego aspektu człowieczeństwa, który bez odwoływania się do takiej czy innej religii skłania do poszukiwania ostatecznego sensu i celu życia lub po prostu relacji z sobą, rodziną, wspólnotą, społeczeństwem i innymi podmiotami, które są dla pacjenta znaczące i ważne. Odpowiednie i odpowiedzialne podejście do tego problemu nie tylko wydatnie zmniejsza cierpienie chorego, ale także redukuje koszty opieki zdrowotnej. Przy omawianiu związków medycyny z ekonomią nie da się pominąć problemu wynagrodzeń w służbie zdrowia. Nawet najszlachetniejsze motywacje lekarza czy pielęgniarki nie zmieniają faktu, że ich praca obok wymiaru osobistego i etycznego ma jeszcze wymiar materialny. Wynagrodzenie stanowi bowiem jedną z najistotniejszych motywacji do pracy, przede wszystkim jednak jest najważniejszym narzędziem utrzymania więzi, a zarazem sprawiedliwości między pracownikiem a pracodawcą. Tutaj pojawia się pytanie, kto jest prawdziwym pracodawcą lekarza. O ile na gruncie prawnym odpowiedź nie budzi wątpliwości, każdy lekarz wie bowiem, z kim zawierał umowę o pracę, o tyle z moralnego punktu widzenia dyrektor zatrudniającej go placówki jest tylko dysponentem pieniędzy, które chory wpłacił z tytułu podatków lub ubezpieczenia. Relacja lekarz–pacjent daleko jednak odbiega od relacji handlowej sprzedającego i kupującego, z jaką zazwyczaj mamy do czynienia, na przykład w sklepie czy u dealera samochodowego. Mimo wszystkich trudności bardzo jasno wybrzmiała odpowiedź na interesujące lekarza pytanie, jakie powinno być jego wynagrodzenie. Odpowiedź jest stosunkowo prosta: wypada, aby było godziwe. Powinno przy tym uwzględnić, że ta praca nie jest zwykłym towarem, ale wartością, stanowiącą część kultury organizacyjnej podmiotu świadczącego usługi zdrowotne, a szerzej kultury organizacji społeczeństwa. Refleksją nasuwającą się słuchaczowi tego wątku dyskusji jest pytanie o przyczynę jaskrawego rozdźwięku między dość powszechną akceptacją bardzo wysokich wynagrodzeń urzędników, którym powierza się swoje pieniądze, a brakiem podobnej zgody na wynagradzanie tych, którym się powierza swoje zdrowie, a często i życie.
Pozostaje to w jaskrawej sprzeczności z systemem wartości, jakoby powszechnie przyjętym przez większość cywilizowanych społeczeństw, w których zdrowie i życie uważa się za bezcenne. Duże zainteresowanie, a u polskich słuchaczy niemałe zdziwienie, a nawet szlachetną zazdrość, wzbudził wykład dotyczący systemu odszkodowań za poniesione w trakcie diagnostyki i leczenia szkody, lecz pozbawiony elementu obciążania kogokolwiek winą (system „no-fault” lub „no blame”). Taki pozasądowy system z powodzeniem działa od 30 lat w Danii. Opiera się na podstawowym założeniu, że żaden lekarz nie chce zaszkodzić pacjentowi, a obciążanie go winą sprzyja ukrywaniu możliwych niedociągnięć i błędów. Według zasad tego systemu odszkodowanie wypłaca się za szkody, których można było uniknąć, gdyby w postępowaniu zapewniono standardy właściwe dla wysokowyspecjalizowanego i doświadczonego lekarza, przy czym nie wskazuje się osób odpowiedzialnych za błędy lub niedociągnięcia, które do tej szkody doprowadziły. Oczywiście nie zamyka to możliwości indywidualnych roszczeń sądowych chorego. W takim środowisku prawnym umacnia się pozytywna więź między chorym a lekarzem, który często pomaga swojemu pacjentowi w uzyskaniu odszkodowania. Dodatkowym, chociaż w perspektywie związków medycyny z ekonomią istotnym bonusem jest duża opłacalność takiego postępowania i oszczędność środków, które zamiast na kosztowne postępowanie sądowe można wydać na odszkodowanie, a przede wszystkim na leczenie chorych.
