Rachunek zysków i strat – nowe kryterium w medycynie?

06.04.2009
Zbigniew Nikodem Brzózy
Zakład Filozofii Chrześcijańskiej Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

Etyka chrześcijańska i personalistyczna

W etyce personalistycznej i chrześcijańskiej kryterium postępowania moralnego jest związane nie z zasadą użyteczności, lecz z dobrem człowieka przekraczającym kategorie jakościowe i utylitarne. Już w myśli Platona i Arystotelesa pojawiło się rozróżnienie pomiędzy dobrem użytecznym, przyjemnościowym i dobrem samym w sobie. W tradycji chrześcijańskiej rozróżniano dobro użyteczne (utile), przyjemnościowe (delectabile) i dobro godziwe (bonum honestum). Dobro godziwe to inaczej dobro moralne; związane jest ono z pojęciem godności człowieka i z przekonaniem, że wykracza ono poza świat zwykłych interesów i namiętności. Użyteczność i przyjemność nie stanowią adekwatnych kryteriów moralności, lecz jedynie tzw. dobra przedmoralne. Dobrem moralnym w sensie ścisłym jest dobro godziwe, związane z pojęciem godności człowieka; dobro to jest "dobrem człowieka jako człowieka". O dobru zaś przedmoralnym mówi się jako o dobru "dla człowieka". Klasyczna etyka stwierdzając, że istnieją czyny "wewnętrznie dobre" albo "wewnętrznie złe", powiada, iż pewne ludzkie działania są dobre lub złe moralnie niezależnie od okoliczności i wymiernych korzyści. W dzisiejszej etyce medycznej istnieje silna tendencja do redukowania ludzkiej godności do kategorii "jakości życia". Mówi się na przykład o prawie do eutanazji, nazywając je prawem do godnej śmierci. W tej perspektywie życie nie jest wartością niewymierną i ponadutylitarną; wręcz odwrotnie – jego wartość jest względna i da się przerachować za pomocą pojęć zysku i straty.

W etyce personalistycznej moralność czynu jest oceniana według następujących trzech kryteriów: natury czynu, intencji podmiotu oraz okoliczności. A zatem aborcja jest zawsze czynem z natury złym, ponieważ jest świadomym i zamierzonym zabiciem płodu. Ta negatywna ocena moralna jest niezależna od rozwoju ciąży oraz od okoliczności życiowych rodziców dziecka. Ani wczesny okres ciąży, ani trudności materialne i społeczne rodziców nie usprawiedliwiają aborcji. Na takiej zasadzie możemy wyróżnić wiele ludzkich czynów z samej swojej natury złych, na przykład morderstwo, narkomanię, eutanazję, czyny pedofilskie itp. Czyny z natury rzeczy złe są bezwzględnie niemoralne i zawsze szkodliwe dla fizycznego, duchowego i moralnego życia człowieka.

Etyka utylitarna oparta na rachunku zysków i strat

Współczesna medycyna dysponuje z jednej strony coraz doskonalszymi środkami leczniczymi i zapleczem technicznym, z drugiej zaś – staje wobec niebezpieczeństwa zagubienia wymiaru moralnego, jeśli nie służy obiektywnemu dobru człowieka, lecz realizuje subiektywne ludzkie pragnienia. Pragnienia te czasami bywają sprzeczne z naturą człowieka, czasami nawet są wprost wymierzone przeciw życiu. Aborcja, eutanazja – to najbardziej radykalne przykłady. Współczesna etyka medyczna znajduje się pod dużym wpływem filozofii utylitarnej. Klasyczny utylitaryzm twierdził, że nie ma dobra obiektywnego i że jedynym celem, do jakiego należy dążyć, jest maksymalizacja korzyści dla jak największej liczby ludzi. Współczesny utylitaryzm próbuje wedle różnorakich formuł rachować zyski i straty związane z konkretnym działaniem. Utylitaryzm przybiera różnorakie postacie zwane proporcjonalizmem, konsekwencjalizmem czy etyką jakości życia. Konsekwencjalizm głosi, że powinniśmy zawsze czynić to, co przynosi najlepsze rezultaty. Proporcjonalizm zaś powiada, że nie istnieje dobro obiektywne i dlatego nie może stanowić ono kryterium postępowania; w jego miejsce należy postawić zasadę rachunku korzyści i strat. Etyka jakości życia opiera się na przekonaniu, że jedynym wymiernym dobrem człowieka jest jakość jego życia, dająca się opisać w kategoriach empirycznych i psychologicznych. Zwolennicy takiego poglądu chcą stosować kryteria jakościowe wobec pacjentów terminalnie chorych, będących w permanentnym stanie utraty świadomości, wobec nienarodzonych jeszcze dzieci (płodów), a także wobec osób głęboko upośledzonych. Pojęcie jakości życia oznacza pewne własności i cechy ludzkiego życia, które musi posiadać ludzka jednostka po to, aby mogła być uznana za osobę lub podmiot, któremu przysługuje prawo do życia. O tym czy poczęte lub nawet narodzone dziecko jest istotą ludzką, decydują określone cechy i poziom świadomości oraz oczywiście drugi człowiek, bo bycie człowiekiem nie opiera się tu naturze. W tej optyce wcale nie jest naturalne, że jest się w pełni istotą ludzką.

Z radykalnych wypowiedzi znany jest zwłaszcza australijski bioetyk utylitarysta Peter Singer. Inny etyk, J. Fletcher, wymienia następujące cechy i własności człowieka: samoświadomość, zdolność panowania nad sobą, zrównoważenie emocjonalne, zdolność nawiązywania kontaktów z innymi itp. Jego zdaniem brak kilku z tych cech świadczy o niskiej jakości życia człowieka i upoważnia do zaniechania leczenia pacjenta. Jakościowe kryterium oceny moralnej czynu zakłada, że interes pacjenta da się pogodzić z interesem społecznym, kiedy sformułuje się, na czym polega całkowicie najlepszy interes (total best interest).[1] Utylitaryzm odrzuca pojęcie niewymiernego dobra oraz takie rozumienie ludzkiej godności, które nie daje się przekształcić na kategorię korzyści osobistej. Ta tendencja moralna wynika po części z bagatelizowania przez dzisiejszą kulturę refleksji filozoficznej i religijnej. Dyscypliny te, jako wykraczające poza kategorie empiryczne, nierzadko są dziś traktowane jako nienaukowe i sprzeczne z dyscyplinami przyrodniczymi. Religia redukowana jest na przykład do autorytatywnej ideologii lub co najwyżej do nieweryfikowalnego zespołu idei. Nie dostrzega się w niej kumulacji szerokiej gamy ludzkich doświadczeń, sądząc, że nie daje ona żadnego klucza do interpretacji ludzkiej egzystencji.

Redukowanie etyki do rachunku zysków i strat powoduje, że na przykład we współczesnym dyskursie społecznym na temat eutanazji brakuje wystarczających kryteriów do odróżnienia jej od przerwania uporczywej terapii. Zwolennicy eutanazji zazwyczaj przedstawiają ją jako przerwanie uporczywej terapii. Stosowanie tego rachunku w etyce jako podstawowego kryterium jest też związane z marginalizacją pojęcia zwyczajnych i nadzwyczajnych środków leczniczych. Według zwolenników eutanazji, jak można zrezygnować z ciężkiej operacji nieadekwatnej do sytuacji chorego, tak samo można zrezygnować z opieki nad osobą z zapaleniem płuc i przy tym ciężko chorej na raka. Etyka odwołująca się do godności życia człowieka powołuje się na zasadę podwójnego skutku, która mówi, że samo działanie – w tym wypadku działanie lekarza – musi być moralnie dobre albo co najmniej obojętne, dobry zaś skutek musi poprzedzać zły skutek lub co najmniej być z nim równoczesny. Etyka oparta na rachunku korzyści nie uwzględnia tego kryterium.

Rachunek zysków i strat uzasadnia niepodanie choremu antybiotyku w niektórych sytuacjach. Wychodzi bowiem z założenia, że lepiej będzie dla pacjenta, jeśli umrze, niżby miał żyć, czekając na rozwój choroby nowotworowej. Etyka rozróżniająca zwyczajne i nadzwyczajne środki medyczne kładzie nacisk na obiektywny stan chorego i na dostępność środków medycznych. Etyka kalkulująca zyski i straty akcentuje intencje i życzenia chorego lub jego rodziny i społeczeństwa. Jeśli pacjent uzna, że nie ma sił, aby dalej żyć, i że ból i depresja odebrały wartość jego życiu, wtedy odwoływanie się do rozróżnienia pomiędzy środkami zwyczajnymi a nadzwyczajnymi nie ma sensu lub przynajmniej nie jest potrzebne.

Zwolennicy eutanazji uznają, że śmierć można wywołać, sprowokować lub przyśpieszyć i że jest to zysk dla umierającego. Zaoszczędza mu się niepotrzebnych cierpień. Takie pozbawione respektu podejście do życia i śmierci wynika z uproszczonej wizji człowieka, którego życie ocenia się przede wszystkim wedle parametrów jakościowych. Godność, nienaruszalność ludzkiego życia nie są wartościami samymi w sobie, lecz uzależnione są od jakości życia. Stąd życie osoby głęboko upośledzonej psychicznie lub fizycznie nie jest godne, życie z poważną chorobą i defektem nie jest wartościowe. To co godne i wartościowe jest empiryczną cechą życia podlegającą praktycznemu rachunkowi zysków i strat. Godność życia nie jest już obiektywnym wymiarem człowieka, lecz względną, przeliczalną i dającą się przerachować wartością. W tej perspektywie ludzkie życie naznaczone poważnym kalectwem lub upośledzeniem uważa się za niegodne człowieka i bezwartościowe. Czasami określa się je – zwłaszcza w procesach prawno-sądowniczych – mianem "złego życia".[2] Zdarza się, że niepełnosprawne osoby wytaczają procesy sądowe swoim rodzicom i lekarzom, oskarżając ich o to, że dopuścili do ich narodzin, mimo że zdawali sobie sprawę z ich przyszłej niepełnosprawności lub choroby. Pochodną pojęcia "złego życia" jest pojęcie "złego urodzenia" i "niegodnej śmierci".[3]

Problematyczność utylitaryzmu odwołującego się do rachunku dóbr wynika z subiektywnego charakteru tej arytmetyki i jej przeliczeń. Utylitaryzm nie odwołuje się do żadnej wartości, która by miała charakter niezależny od ludzkiej oceny. W takiej perspektywie znika pojęcie Boga jako dawcy życia i śmierci. Za utylitaryzmem stoi bowiem przekonanie, że człowiek jest jedynym panem życia i śmierci. Powszechny i masowy charakter leczenia szpitalnego sprawia, że lekarze mają coraz mniej kontaktu z indywidualnym pacjentem, trudno im też przeżywać osobiście problemy każdego chorego i czuć się odpowiedzialnymi za wszystkie decyzje dotyczące jego leczenia. Stąd odwoływanie się do uproszczonej procedury postępowania lekarskiego wydaje się wygodne i nowoczesne. Lekarz może działać szybko, zgodnie ze standardami, czyli pewnie, nie tracąc przy tym energii na dylematy moralne. Nowoczesne ośrodki leczenia nierzadko kojarzone są nie tylko z najnowocześniejszą aparaturą diagnostycznomedyczną, ale również z technicznym stosunkiem do pacjenta. Tymczasem prawdziwe decyzje moralne wymagają od lekarza dojrzałości moralnej i dobrze uformowanego sumienia. Dobry lekarz to ten, który jest wrażliwy na problemy pacjenta, który patrzy na niego indywidualnie, a nie przez pryzmat ustalonych z góry procedur. Sposób postępowania lekarskiego nie jest zwykłą rutyną, wymaga cierpliwości i lekarza, i pacjenta, ponieważ ten pierwszy musi brać pod uwagę nie tylko użytek, ale również zasady moralne, intencje, motywy i decyzje pacjenta. W sytuacji gdy dobry skutek działania lekarskiego jest niepewny i wiąże się z bardzo uciążliwym leczeniem, trzeba zapytać pacjenta o jego wolę i pragnienia.[4]

Stosowanie rachunku zysków i strat wiąże się z wieloma kontrowersyjnymi założeniami i rozstrzygnięciami. Na przykład arbitralnie się uznaje, że życie od urodzenia na wózku inwalidzkim wiąże się z tak niską jakością życia dziecka, że nie warto, by się w ogóle urodziło. Podobny problem dotyczy wielu innych defektów i chorób: zespołu Turnera, akromegalii i innych poważnych wad genetycznych i rozwojowych płodu. Filozofia wystawiająca rachunek życiu człowieka od momentu jego poczęcia do momentu umierania zbyt surowo ocenia życie naznaczone niepełnosprawnością, chorobą i cierpieniem. Niewiele też mówi o cierpliwości w zmaganiu się z chorobą, o wielkoduszności pacjenta wobec samego siebie, pomija też milczeniem te wypowiedzi pacjentów i ich opiekunów, którzy chcą żyć, mimo że cierpią i dźwigają ciężar kalectwa. Wiele ludzkich walorów i cnót odchodzi w ten sposób w zapomnienie, ale tylko do czasu, bo przecież chorób i niepełnosprawności nie da się całkowicie wyrugować; sądzić tak byłoby zwykłą utopią.[5]

Etyka odwołująca się do rachunku zysków i strat uznaje, że wszystkie wartości są jakościowo względne; natura ludzka nie ma wymiaru obiektywnego i normatywnego, nic nie może być dobre lub złe samo w sobie, zło jest względne, tak jak względne są jakości – te zaś są subiektywną oceną stanów rzeczy. Stąd moralna ocena zaprzestania karmienia przez gastrostomię osoby ciężko chorej jest traktowana w tradycyjnej etyce jako zaniechanie zwyczajnych środków medycznych i doprowadzenie do śmierci pacjenta. W etyce opartej na rachunku zysków i strat takie sprowokowanie śmierci nie jest złem moralnym, gdyż podstawowym kryterium jest jakość życia.

Uwagi końcowe

Etyka chrześcijańska nawołuje, aby działać adekwatnie do sytuacji, w jakiej się znajduje pacjent, opierając przy tym ocenę moralną na dobru pojętym całościowo, odniesionym do pojęcia ludzkiej natury. Jednak nawet tak jednoznaczne kryteria moralne, jakie znajdujemy na przykład w encyklice Evangelium vitae papieża Jana Pawła II nie zwalniają lekarzy od stawiania pytań i poszukiwania odpowiedzi, jak adekwatnie pomóc pacjentowi. Gdy przyjmujemy, że śmierci człowieka nie wolno dobrowolnie prowokować, ponieważ ludzkie życie nie jest własnością żadnego człowieka, nawet wtedy nie omijają lekarzy dylematy i pytania, które z działań jest proporcjonalne do sytuacji chorego. Problemy moralne stają się tym bardziej enigmatyczne, w im bardziej dramatycznych okolicznościach przyszło im pełnić swoje obowiązki. W ostateczności pozostaje zasada nienaruszalności ludzkiego życia zwana w chrześcijaństwie również zasadą świętości ludzkiego życia. Zasada ta jest fundamentem moralnym tradycji europejskiej i kultury chrześcijańskiej.[5]

_________________________________________________________________
1. T. Biesaga: Jakość życia. W: A. Muszala, red.: Encyklopedia bioetyki: personalizm chrześcijański: głos Kościoła. Radom, Polwen, 2005
2. B. Chyrowicz: Bioetyka i ryzyko: argument równi pochyłej w dyskusji wokół osiągnięć współczesnej genetyki. Lublin, TN KUL, 2002: 243–253
3. M. Safjan: Prawo i medycyna: ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny, Warszawa, Oficyna Naukowa, 1998: 206–220
4. H.P. Dunn: Etyka dla lekarzy, pielęgniarek i pacjentów. Tłum. B. Opolska-Kokoszka, M. Namysłowska. Tarnów, Wydawnictwo Byblos, 1997: 75–91
5. H. Jonas: Zasada odpowiedzialności: etyka dla cywilizacji technologicznej. Tłum. M. Klimowicz. Kraków, Wydawnictwo PLATAN, 1996: 53–60
6. J. Wróbel: Człowiek i medycyna: teologicznomoralne podstawy ingerencji medycznych, Kraków, 1999: 399–437