Lekarz, który podchodzi do łóżka chorego, nie spotyka się z kolejnym "przypadkiem klinicznym", lecz z żywą osobą – człowiekiem, będącym swoistym mikrokosmosem złożonym z wielu warstw, "orbit", władz i poziomów reagowania. Powszechna dość słaba znajomość "zewnętrznej i wewnętrznej budowy człowieka" powoduje, że niejednokrotnie ani sam pacjent nie uświadamia sobie, "co się w nim dzieje", ani lekarz, jak i pozostały personel medyczny, nie rozumieją jego reakcji, skupiając się jedynie na usiłowaniach mających doprowadzić do wyleczenia somatycznej choroby, tracąc tym samym niezwykłą okazję do kompleksowej, czyli całościowej pomocy choremu, i do wzajemnego duchowego wzbogacenia się. Stąd tak istotna jest refleksja nad problemem zapowiedzianym w poprzednim artykule naszego etycznego działu: kim jest człowiek w medycynie – czy jest jedynie ciałem, zbiorem tkanek i narządów, czy też kimś więcej?...
Człowiek w odniesieniu na zewnątrz
Pacjent jest najpierw osobą "zanurzoną" w świecie zewnętrznym, ze specyficznymi odniesieniami do swojej rodziny, przyjaciół, lekarzy, pielęgniarek, różnych instytucji, państwa i całego otaczającego go świata. Kontaktuje się z nim poprzez swoje ciało, zwłaszcza zmysły, przez które odbiera bodźce i sygnały z zewnątrz oraz wyraża swoje stany i pragnienia. Jest zatem istotą społeczną, jak to wyraża współczesna filozofia – "istotą w dialogu" z otoczeniem, a nie "samotną wyspą". Lekarz zwykle sobie nie uświadamia, w jakich stosunkach chory znajdujący się pod jego opieką pozostaje ze swoją rodziną – z żoną/mężem, dziećmi czy z sąsiadami, współpracownikami, władzą itd. Nie wie, czy kontakt z najbliższymi jest dla niego ulgą, czy też źródłem kolejnego cierpienia. Nie wie, czy pozostawił on uregulowane sprawy finansowe, spadkowe, międzyludzkie, społeczne; czy ma wokół siebie grono przyjaciół i osób, którym może całkowicie ufać, czy przeżywa swą chorobę w samotności i w zupełnym opuszczeniu. Cały ten zewnętrzny świat pacjenta jest zwykle mało dostępny lub wręcz niedostępny dla lekarza. A przecież nietrudno sobie wyobrazić, jak ogromny wpływ może mieć ten świat na proces leczenia, czas i przebieg pobytu w szpitalu itd.
Człowiek w odniesieniu do swojego wnętrza
Jeszcze bardziej tajemniczy jest dla personelu medycznego świat wewnętrzny chorego; tym bardziej że lekarze, pielęgniarki i inni członkowie zespołu leczącego często (przepraszam w tym miejscu za może zbyt surowy osąd) nie mają odpowiedniej wiedzy na temat wewnętrznej struktury człowieka i mechanizmów jego reagowania. Wypada zatem w tym miejscu pokrótce je omówić. Starożytny postulat "Poznaj samego siebie! (cognosce te ipsum!)", wyryty na architrawie jednej z rzymskich świątyń, jest wciąż aktualny i powinien się stać przedmiotem refleksji każdego z nas – także pacjenta i lekarza. Zajmijmy się przede wszystkim tym pierwszym.Chory – tak jak każdy człowiek – jest istotą zbudowaną z trzech zasadniczych warstw. Pierwszą stanowi jego materialna cząstka zwana ciałem (gr. soma); to właśnie nią przede wszystkim zajmuje się lekarz, troszcząc się o jej prawidłowe funkcjonowanie. Szczególnymi władzami ciała są zmysły, dzielone umownie na zewnętrzne i wewnętrzne.
Do tych pierwszych należą: wzrok, słuch, smak, dotyk i powonienie; stanowią one swoiste "bramy" kontaktowania się człowieka ze światem zewnętrznym. Upośledzenie jednego ze zmysłów stanowi poważne zubożenie cielesne, ale nie decyduje o tym, że taka osoba przestaje być człowiekiem; nawet brak lub dysfunkcja wszystkich zmysłów nie byłaby tu argumentem, gdyż człowiek posiada inne, głębsze warstwy swej osobowości. Niejednokrotnie "nadrabia" on swój ubytek poprzez inne formy komunikowania się z otoczeniem, wyostrzając pozostałe, sprawne zmysły (np. słuch i dotyk u niewidomych). Zmysły zatem nie decydują o człowieczeństwie, jakkolwiek – nieujarzmione – mogą całkowicie zdominować czyjeś postępowanie, i w ten sposób stać się narzędziem niekontrolowanego podążania za "smakami", "obrazami" itp. Dość powszechnym przejawem takiej postawy jest bezkrytyczne korzystanie z dobrodziejstw współczesnej kultury obrazu, dźwięku i reklam. W przypadku pacjenta skoncentrowanego jedynie na tej najbardziej zewnętrznej warstwie zmysłowej choroba jawi się jako największy dramat i bezsens. Pozbawia go bowiem możliwości korzystania z zewnętrznych zasobów, do których miał dotychczas dostęp. Udręka może być spotęgowana jeszcze przez bardzo negatywne doznania w sferze "dotyku", przejawiające się w bólu i cielesnym cierpieniu.
Gdy brakuje odniesienia do głębszych warstw, człowiek może żądać od lekarza albo jak najszybszego usunięcia choroby, albo – w przypadku jej nieuleczalnego i uciążliwego charakteru – skrócenia nieznośnych cierpień przez eutanazję. Z pomocą mogą mu przyjść zmysły wewnętrzne, do których zalicza się przede wszystkim instynkt, intuicję i wyobraźnię; ukierunkowują go one do wewnątrz, czyli na działania "według ducha". Szczególnie instynkt przetrwania, właściwie uruchomiony i zmotywowany, może doprowadzić do pełnej mobilizacji pacjenta w kierunku podjęcia wszelkich trudów i aktywnej współpracy z lekarzem w procesie leczenia. Wielką sztuką pozostaje, jak go w nim obudzić!
Drugą warstwę w człowieku stanowi jego duch (w znaczeniu filozoficznym, a nie religijnym). Chodzi tu o władze specyficznie ludzkie, typowe dla człowieka, które decydują o tworzonej przez niego kulturze, nauce, sztuce i życiu według wartości, co odróżnia go od świata zwierząt. W tej warstwie wyróżniamy trzy zasadnicze władze: rozum, wolę i pamięć. Rozum stanowi tzw. władzę poznawczą. To dzięki niemu człowiek może poznawać otaczający go świat, innych ludzi i własne wnętrze. Dzięki niemu nie tylko żyje, ale wie, że żyje. Dzięki niemu może tworzyć sądy, idee i pojęcia abstrakcyjne; może się "wznieść" ponad czystą materię i dokonać refleksji nad sensem jej, jak i własnego istnienia. Jego przedłużeniem jest ludzka wola – władza wykonawcza, która realizuje czynnie postulaty i przemyślenia rozumu. Jak podstawowym orzeczeniem rozumu jest czasownik "być", tak podstawową czynnością (kategorią) woli jest "chcieć". Człowiek poprzez wolę realizuje swoje pragnienia, dąży do zamierzonego celu, podejmuje wysiłki w osiągnięciu określonego dobra, pomimo wielu nieraz przeszkód zewnętrznych. Na usługach rozumu i woli jest ludzka pamięć, stanowiąca swoistą "bibliotekę" człowieka, tzn. poszerzany ciągle zasób życiowego doświadczenia. Pamięć pomaga rozumowi w dokonywaniu coraz słuszniejszych wyborów, zwłaszcza gdy w przeszłości zdarzały się porażki.
W tym miejscu należy wspomnieć jeszcze o uczuciach. Stanowią one dość dziwną władzę w człowieku, znajdującą się częściowo w sferze zmysłów, a częściowo w sferze ducha (dlatego mówi się czasem o uczuciach niższych i wyższych). Uczucia nie są zależne od ludzkiego rozumu ani woli; pojawiają się zwykle dość niespodziewanie i spontanicznie, w wyniku doznanych przeżyć pozytywnych (uczucie radości, szczęścia, zachwytu itp.) lub negatywnych (uczucia przygnębienia, smutku, apatii itp.). Uczucia mają tę (niebezpieczną) cechę, że z reguły są egoistyczne i niejednokrotnie działają na człowieka z tak wielką mocą, iż determinują jego zachowanie. Niepoddane kontroli rozumu mogą doprowadzić do działań destruktywnych lub stać się przyczyną zniechęcenia, czasem wręcz depresji. Dlatego wielu klasycznych pedagogów i filozofów mówiło o konieczności "wychowania uczuć". W naszej słowiańskiej, "romantycznej" tradycji uczucia odgrywają nietuzinkową rolę. Czasem są przyczyną działań pozytywnych ("wzruszenie się" czyjąś niedolą, współczucie wobec cierpiącej osoby, "uczucie" sympatii do ukochanej), ale mogą też osłabiać charakter człowieka, co się przejawia na przykład brakiem determinacji w dążeniu do trudnego celu ("słomiany zapał"), podatnością na "zranienia", skłonnością do "obrażania się", myleniem miłości z chwilowym zachwytem daną osobą itp. Wielkim brakiem systemu pedagogicznego – w szkole i w domu – jest niemal zupełne zaniedbanie tej sfery i jej wychowania, przez co człowiek niejednokrotnie reaguje i działa "uczuciowo", nie zaś według logiki rozumu. Nietrudno zauważyć, jak istotne ma to znaczenie w granicznym przypadku choroby. Pacjent może bowiem traktować ją w dwojaki sposób. Idąc po linii "uczuć" najpewniej bardzo szybko podda się wyniszczającej go dolegliwości, będzie się domagał nieustannej opieki, współczucia, obecności; notorycznie będzie się użalał nad sobą. Z kolei idąc po linii "ducha" będzie miał o wiele większe szanse gruntownego przemyślenia nowej sytuacji, w jakiej się znalazł, odszukania motywów podjęcia konstruktywnego działania, podjęcia trudu współpracy z lekarzem i rodziną w działaniach terapeutycznych lub – w razie choroby nieuleczalnej – w przygotowaniu się na śmierć. Będzie umiał odstąpić od zniewalającego go skoncentrowania tylko na sobie, rozumiejąc ograniczone możliwości medycyny.
W tym miejscu można by przerwać nasze rozważania o wewnętrznej strukturze człowieka-pacjenta. Jednakowoż mówi się jeszcze o trzeciej, najgłębszej jego warstwie, uznawanej jednak tylko w pryzmacie wiary. Chodzi o boską cząstkę w człowieku, nazywaną w teologii łaską (czyli życiem Boga w człowieku), która w codziennym języku utożsamiana jest z duszą.[1] Ponieważ wielu – żeby nie powiedzieć większość – pacjentów zakłada jej istnienie, zastanówmy się krótko także nad jej rolą. Lekarz, nawet jeśli sam wyznaje światopogląd ateistyczny, nie może zignorować wewnętrznego świata chorego, dla którego istnienie Boga ma ogromne znaczenie. Dusza jest otwarta na nadprzyrodzoność – na boskie działanie przenikające ciało i ducha. Jest jakby "z innego świata". To poprzez nią człowiek wchodzi w relację z Bogiem, którego uznaje za swojego Stwórcę i Ojca. Kontakt z nim może nawiązać przez trzy specyficzne władze, zwane w teologii cnotami, zbudowane na naturalnych władzach duchowych. Tak więc przedłużeniem rozumu w drodze do Boga okazuje się wiara. Jest ona "poznaniem Boga" przez jego słowo, Pismo święte. Czynną realizacją wiary jest miłość ugruntowana na woli, która doprowadza człowieka do pełnego zjednoczenia z Bogiem. W końcu nadzieja – przedłużenie pamięci – wybiega w przyszłość, ukazując już dziś to, co człowiek spodziewa się osiągnąć w pełni w życiu przyszłym. Rola tych trzech odniesień (cnót) człowieka do Boga w granicznej sytuacji choroby jest niebagatelna. Lekarze i pielęgniarki najlepiej wiedzą, jak wiele wewnętrznej siły można nieraz znaleźć u pacjentów głęboko wierzących.
Pacjent – partner lekarza
Lekarz swoim działaniem dotyka więc osoby – swoistego mikrokosmosu z wieloma "orbitami" i władzami. Podejmując działania terapeutyczne, nie może zapomnieć, że dotyczą one zarówno ciała, ducha, jak i duszy chorego. Leczenie farmakologiczne czy operacyjne, towarzyszenie w chorobie, przynoszenie ulgi w cierpieniu – wszystko to ma swoje głębokie reperkusje w całym wewnętrznym świecie pacjenta; stąd tak istotne jest kompleksowe (holistyczne) podejście do niego. Nieraz życzliwy gest, dobre słowo, poświęcony czas odnoszą o wiele większy skutek terapeutyczny niż podanie leku czy wykonanie zabiegu. Mogą bowiem zmotywować chorego do przejścia ze sfery "zmysłowej" czy "uczuciowej" na płaszczyznę ludzkich decyzji (rozumu i woli), co niejednokrotnie stanowi klucz do sukcesu. Ciało, duch i dusza nie są bowiem sobie przeciwstawne czy wzajemnie się wykluczające; współistnieją i wzajemnie się uzupełniają. Pacjent – tak jak każdy człowiek – jest jednością, ale złożoną i dlatego wszystkie działania w sferze jego ciała mają wpływ na kondycję pozostałych jego warstw (ducha i duszy) i vice versa. Jest osobą rozumną, samodzielną i samoodpowiedzialną; dzięki tym atrybutom jest podmiotem zdolnym do działania we własnym imieniu i na własną odpowiedzialność, dążąc do realizacji własnego osobowego ideału i projektu życia. Tak pojmowany nie stanowi przedmiotu paternalistycznego działania lekarza, lecz jest równorzędnym partnerem, zdolnym do podejmowania suwerennych decyzji. Taka wizja pacjenta wymaga, aby działanie podejmowane przez personel medyczny zmierzało ostatecznie ku jego dobru jako dobru całej osoby, nawet jeśli bezpośrednim obiektem terapii jest poszczególna tkanka czy narząd.Szersza perspektywa
Ten artykuł, tak jak i poprzedni sprzed miesiąca ("Filozofia, głupcze! Czyli na czym oparta jest etyka lekarska?") stanowią w zamierzeniu piszącego wyjściową bazę teoretyczną do zanalizowania niektórych kazusów z etyki medycznej, czyli przypadków szczególnie trudnych do rozwiązania. Autor ma zamiar je rozpatrzyć, usiłując znaleźć satysfakcjonujące rozstrzygnięcie moralne w świetle przedstawionych pryncypiów etycznych. Żegnając się z Czytelnikami na dwa miesiące i życząc udanego wakacyjnego wypoczynku, zachęcam równocześnie do przysyłania pod adresem Redakcji (najlepiej pocztą elektroniczną – listy@mp.pl, z dopiskiem "Etyka" jako tytuł wiadomości) tych problemów klinicznych, które w praktyce lekarskiej są szczególnie palące i trudne do rozstrzygnięcia.
_______________________________
[1] Nie chodzi w tym miejscu o duszę w rozumieniu filozoficznym, a ściślej mówiąc – w koncepcji arystotelesowsko-tomistycznej, w której utożsamiana jest ona z substancjalną formą bytu, organizującą daną materię w taki sposób, że staje się ona ludzkim ciałem. Mówiąc o ludzkiej duszy, skłaniamy się bardziej ku biblijnemu jej rozumieniu, tak jak pojmował ją np. św. Paweł, pisząc w "Pierwszym Liście do Tesaloniczan":
"Sam Bóg pokoju niech was całkowicie uświęca, aby nienaruszony duch [pneuma] wasz, dusza [psyche] i ciało [soma] bez zarzutu zachowały się na przyjście Pana naszego Jezusa Chrystusa" (1 Tes 5, 23). Filozofia klasyczna przyjmowała dychotomiczny podział człowieka na ciało i duszę, podczas gdy Biblia skłaniała się bardziej ku podziałowi trychotomicznemu na ciało, ducha i duszę. Takie biblijne spojrzenie było ogólnie przyjmowane wśród teologów chrześcijańskich do ok. IV w. po Chr. Jednakże wraz z upływem czasu coraz większy
miraż teologii z koncepcją grecką (zwłaszcza arystotelesowską) doprowadził do marginalizacji trychotomicznej, biblijnej koncepcji człowieka. W teologii dają się jednak zauważyć niejednokrotnie próby powrotu do antropologii św. Pawła, co widoczne jest np. w pismach św. Jana od Krzyża.
Piśmiennictwo
1. Baron A.: Neoplatońska idea Boga a ewangelizacja. Kraków, WAM, 2005
2. Duda S.: Dusza do zbawienia koniecznie potrzebna. Znak, 2009; 644: 19–33
3. Gubała W.: Personalistyczna koncepcja etyki medycznej. W: Ethos 7, 1994; nr 1-2 (25-26): 153–164
4. Kurdziołek M.: Koncepcja człowieka jako mikrokosmosu. W: O Bogu i o człowieku. T. 2. Warszawa, 1969: 109–125
5. Milcarek P.: Teoria ciała ludzkiego w pismach św. Tomasza z Akwinu. Warszawa, 1994
6. Otowicz R.: Etyka życia. Kraków, 1998: 79–145
7. Szewczyk W.: Kim jest człowiek: zarys antropologii filozoficznej. Tarnów, 1998
8. Świerczek A.: Ciało ludzkie. W: Muszala A., red.: Encyklopedia bioetyki. Radom, Polwen, 2007: 103–109
9. Wrężel M.: Partnerski charakter relacji między lekarzem i chorym: aspekt moralny. Kraków, Wydaw. Naukowe PAT, 2000: 78–91
