Skrót: KEL – Kodeks Etyki Lekarskiej
Po dłuższej przerwie wracamy do publikacji artykułów w dziale "Etyka". Do tej pory omawialiśmy w tym dziale podstawy etyki medycznej i bioetyki oraz niektóre zagadnienia szczegółowe z tego zakresu; wszystkie opublikowane artykuły można znaleźć na stronach internetowych "Medycyny Praktycznej" pod adresem www.mp.pl/etyka. Obecnie rozpoczynamy nowy cykl poświęcony omówieniu polskiego Kodeksu Etyki Lekarskiej. Liczymy na uwagi, sugestie i pytania Czytelników, które prosimy przesyłać pod adresem listy@mp.pl, z dopiskiem "Etyka" w temacie wiadomości.
Skąd dyskusja nad Kodeksem Etyki Lekarskiej?
Wybór tematu jest podyktowany potrzebą chwili. Po pierwsze: ogłoszony w roku 2004 przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy Kodeks Etyki Lekarskiej (KEL) nie doczekał się jeszcze całościowego komentarza. Owszem, odnotować należy niektóre ciekawe dyskusje na ten temat (np. na stronach internetowego czasopisma filozoficznego "Diametros", czy też próbę omówienia dokumentu w wersji z 1994 roku przez prof. Juliana Kornobisa w formie komentarza, aforyzmów i myśli1). Warto jednak oddać głos samym twórcom KEL, m.in. byłemu przewodniczącemu Komisji Etyki Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej, dr. Jerzemu Umiastowskiemu, który kierował zespołem opracowującym KEL. Cenne wydaje się także zbadanie, zanalizowanie i zrozumienie, jakie zasady moralne kryją się pod płaszczem często dość lakonicznych sformułowań; co one oznaczają dla personelu medycznego, jak powinny być interpretowane w konkretnych przypadkach itp.
Po drugie: mnogość nowych technologii medycznych, metod diagnostyki, terapii, w tym uśmierzania bólu i przedłużania życia wymaga nieustannego pogłębiania i poszerzania znajomości zasad moralnych przez współczesnego lekarza. Wszak nie leczy on tylko "przypadku klinicznego", lecz pacjenta – osobę, człowieka z całym bogactwem jego wewnętrznego życia i psychologicznych reakcji.
Po trzecie: coraz częściej podnoszą się głosy zarówno wśród studentówi medycyny, jak i wśród lekarzy, że etyka lekarska jest traktowana "po macoszemu" w trakcie studiów; na niektórych uczelniach jest wręcz przedmiotem fakultatywnym! Także po studiach w programach większości specjalizacji nie ma ani słowa o etyce (z pojedynczymi wyjątkami, np. w programie specjalizacji z medycyny paliatywnej). Studenci i młodzi adepci nauk medycznych nie zawsze wiedzą, jak się mają zachować wobec różnych roszczeniowych postaw pacjenta i jego rodziny; do jakich czynów są moralnie upoważnieni; czego powinni się wystrzegać jako działania niegodnego i nieetycznego; w jakim zakresie powinni zachowywać tajemnicę lekarską, czy podejmować czynności resuscytacyjne wobec pacjenta w stanie agonalnym, który nie rokuje nadziei itd. Z jednej strony obawiają się procesów sądowych lub oskarżeń o popełnienie błędu, z drugiej zaś są nieraz przekonani, że spełniając życzenie pacjenta (lub rodziny) postępują wbrew własnemu sumieniu i wbrew podstawowym normom etycznym. Pozostają w rozterce, co wybrać i jakie kryterium zastosować do trzeźwego osądu danego przypadku. Stawia to ich w sytuacji nie do pozazdroszczenia, bo przecież jakąś decyzję muszą podjąć, choć nie wiadomo jaką i na jakiej podstawie. I nie jest to bynajmniej ich wina, gdyż zdobywanie wiedzy empirycznej, a następnie jej nieustanne doskonalenie przez wiele lat praktyki klinicznej nie pozostawia im czasu na kształcenie się jeszcze w tej nieco odmiennej – filozoficznej – sferze, do jakiej należy etyka medyczna.
Etyka a prawo medyczne
Jedną z przyczyn wątpliwości, jakie budzą się w umysłach lekarzy w obliczu trudnych do rozstrzygnięcia przypadków klinicznych jest niejasność rozróżnienia między etyką medyczną a prawem medycznym. Z jednej strony istnieje zespół norm zawartych w KEL, z drugiej zaś obowiązują ich przepisy Ustawy o Zawodzie Lekarza oraz Ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zdarza się jednak, że rozstrzygnięcia w obu tekstach nie zawsze są spójne (jak to ma miejsce np. w odniesieniu do rezygnacji z uporczywej terapii), dlatego lekarz – bojąc się odpowiedzialności karnej lub cywilnej – może stosować terapię nieuzasadnioną, choć jest ona sprzeczna z godnością pacjenta. Pojawia się pytanie: co jest bardziej fundamentalne – etyka czy prawo? Powszechnie wiadomo, że prawo jest uszczegółowieniem i usankcjonowaniem norm etycznych, zatem etyka jest dla prawa podstawą. Ta zaś jest zbudowana na odpowiednim porządku naturalnym oraz na filozoficznej strukturze człowieka. Istnieje zatem łańcuch zależności: odpowiednia koncepcja człowieka i świata stanowi podłoże zasad etycznych, a etyka – podłoże prawa stanowionego. W przypadku konfliktu sumienia między normą etyczną a prawną lekarz powinien się więc kierować tą pierwszą. Jeśli na przykład sprzeciwia się w swoim sumieniu podaniu umierającemu pacjentowi środków uciążliwych i mało skutecznych, jedynie zwiększających jego cierpienie i przedłużających agonię – powinien od nich odstąpić, chociażby prawo stanowiło inaczej. "Jak jednak obronię się w sądzie? – zapyta słusznie – Jak mam postąpić, jeśli prawo zalegalizuje praktykę sprzeczną z moim sumieniem?”. Dlatego w ramach omawiania KEL nie da się pominąć związku między etyką a prawem w medycynie.
Etyka medyczna a profesjonalizm w zawodach medycznych
Pewną propozycję uzupełnienia studiów w zakresie
etyki medycznej stanowi w niektórych uczelniach
nowy przedmiot – profesjonalizm w zawodach
medycznych. Profesjonalizm oznacza w sensie
potocznym jakąś fachowość, kompetencję w wykonywaniu danych czynności w sposób
zgodny ze sztuką lub obowiązującymi w danym
zawodzie normami. W przypadku działań klinicznych
obejmuje on stronę techniczną danej procedury
(np. właściwe zbadanie pacjenta, trafne
ustalenie rozpoznania, wdrożenie skutecznego
leczenia), jak i normuje wszelkie relacje z pacjentem i jego rodziną, na przykład w trakcie pobytu w szpitalu. W tym drugim znaczeniu obejmuje on
odpowiednie psychologiczne odniesienia do innych
osób, jak również niektóre zasady etyki lekarskiej.
Stąd też w sylabusie opracowanym dla studentów
medycyny w jednej z państwowych uczelni
medycznych w ramach tego przedmiotu znalazły
się zagadnienia:
1) techniczne – konieczność systematycznego uzupełniania i uaktualniania wiedzy medycznej,
umiejętność krytycznego podejścia do obserwowanych
sytuacji klinicznych, umiejętność
współpracy w grupie, odpowiedzialność za terminowe i rzetelne wykonanie powierzonych
zadań
2) psychologiczne – umiejętności komunikacji
interpersonalnych, sposób przekazywania niepomyślnych
wiadomości, umiejętność rozeznania
sytuacji danego pacjenta i jego oczekiwań,
zdolność przełamywania blokad w komunikacji
interpersonalnej, tworzenie podstaw relacji
terapeutycznej
3) etyczne – relacja lekarz-pacjent, świadomość
zagrożeń i dylematów etycznych związanych z pracą lekarza, poszanowanie autonomii lekarza i pacjenta, poszanowanie podmiotowości pacjenta, umiejętność wyodrębnienia oraz analizy
różnych aspektów niejednoznacznej etycznie
sytuacji klinicznej, poszanowanie zasad
etyki zawodowej.
Już samo pojawienie się zagadnień etycznych należy uznać za fakt pozytywny. Sylabus pokazuje, że od poszukiwań odpowiedzi na różne dylematy moralne w zawodzie lekarza uciec się nie da. Jednakże na pierwszy rzut oka widać, że pominięto w nim niektóre kwestie kluczowe dla etyki (godność pacjenta, tajemnica lekarska, sumienie). Ponadto zabrakło rzeczy zasadniczej – ukazania ontologicznego korzenia, który sprowadza się do pytania o podstawę, na jakiej lekarz ma dokonać danego wyboru. Innymi słowy, proponowany program milczy w kwestii fundamentalnych i niezmiennych wartości ogólnych, na których dopiero można budować szczegółowe rozstrzygnięcia danych przypadków, a którymi są: cele medycyny, godność pacjenta jako osoby, zasada poszanowania ludzkiego życia, zasada działania o podwójnym skutku itp.
Powstaje w tym miejscu kilka pytań: Kto opracowuje programy nauczania zagadnień etycznych na polskich uczelniach medycznych? Czy są to etycy (filozofowie) czy lekarze? Jakie kryterium jest stosowane w powierzeniu tego przedmiotu danemu wykładowcy? Jaką reprezentuje on opcję etyczną? Czy przekazuje studentom solidną wiedzę, czy też wygłasza swoje prywatne poglądy na dane kwestie? Praktyka nauczania etyki na wydziałach lekarskich pokazuje, że bycie filozofem nie zawsze idzie w parze z przekazywaniem personalistycznej normy etyki lekarskiej, jaką przyjęto w polskiej wersji przysięgi lekarskiej oraz w KEL. Nieraz lekarze, którzy – co jest zrozumiałe – mają słabszą wiedzę teoretyczną w tym zakresie, w praktyce są o wiele bardziej wyczuleni na integralne dobro pacjenta, poszanowanie jego życia oraz respekt dla jego podmiotowości w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Natomiast niektórzy filozofowie, reprezentujący utylitarystyczne podejście do etyki w medycynie, niejednokrotnie formują studentów w duchu wyznawanej przez siebie opcji, stojącej w sprzeczności z niektórymi zasadami zawartymi w KEL.
Wyjaśnienie pojęcia profesjonalizmu w zawodach medycznych znajdziemy w dokumencie "Medical professionalism in the new millennium: a physicians' charter", opublikowanym w "Annals of Internal Medicine" i "The Lancet" w 2002 roku.2 W tym samym roku tekst ten został przetłumaczony na język polski i zamieszczony w wydaniu specjalnym "Medycyny Praktycznej", pod tytułem Karta Lekarza: zasady wykonywania zawodu lekarza w nowym tysiącleciu.3 Postuluje on, by profesjonalizm objął zasady podstawowe oraz zasady odpowiedzialności zawodowej. Do grupy pierwszej zalicza: zasadę nadrzędności dobra pacjenta, zasadę autonomii pacjenta i zasadę sprawiedliwości społecznej. Do grupy drugiej włącza szczegółowe zobowiązania: do kompetencji zawodowej, do szczerości wobec pacjenta, przestrzegania tajemnicy lekarskiej, do właściwych relacji z pacjentami, do doskonalenia jakości opieki, do zapewnienia dostępności opieki medycznej, do sprawiedliwego rozdziału ograniczonych zasobów systemu ochrony zdrowia, do zdobywania wiedzy naukowej, do podtrzymywania zaufania społecznego poprzez odpowiednie postępowanie w przypadku konfliktu interesów.2,3
Zasady te są uporządkowane i kompletne. Można jednak ponownie zapytać: na jakiej podstawie zostały ustalone? Autorzy "Karty" – członkowie Medical Professionalism Project (ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, European Federation of Internal Medicine) – dają na to odpowiedź w preambule: "Postępowanie zgodnie z zasadami zawodu jest podstawą umowy między środowiskiem lekarskim a społeczeństwem".3 Mamy tu zatem do czynienia z formą "umowy społecznej" – wartości nie są absolutne, ale tworzone przez społeczeństwo (taki sposób postępowania nazywa się kontraktualizmem, gdyż normy etyczne są wypracowane jako kontrakt między grupami osób). A skoro tak, to mogą być przez społeczeństwo zmienione. W odniesieniu do klasycznej etyki medycznej, przyjmującej że wartości podstawowe są ponadczasowe, niezmienne, absolutne i nie zależą ani od człowieka, ani od społeczeństwa, kontraktualizm przyjmuje założenie odmienne – wszystko może być zmienione (łącznie z wartościami), gdyż jest podległe procesowi rozwoju społecznego. To co kiedyś było moralnym złem, orzeczonym jako zabójstwo (np. przyspieszenie śmierci dziecka obarczonego ciężką wadą wrodzoną), dziś niekoniecznie musi być tak surowo osądzone, a wręcz może w ogóle nie być żadnym złem moralnym.
Tymczasem według etyki klasycznej przyspieszenie czyjejś śmierci w sposób sztuczny było (i jest) zabójstwem człowieka, nie zaś "formą zalegalizowanego uśmierzania bólu"; kłamstwo było (i jest) kłamstwem bez względu na to, czy społeczeństwo na nie przyzwala, czy nie itd. Innymi słowy: profesjonalizm opiera się na wartościach umownych; etyka klasyczna – na wartościach absolutnych. Dlatego też lekarz może – paradoksalnie – postąpić w sposób profesjonalny, lecz nieetyczny! Może na przykład dokonać aktu eutanazji zgodnie z wszelkimi procedurami przyjętymi przez prawo państwowe, lecz równocześnie jego czyn pozostanie głęboko nieetyczny jako sprowokowanie czyjejś śmierci, niezależnie od intencji. Już z tego jednego powodu należałoby bronić etyki nie tylko w programie studiów na wydziałach lekarskich, lecz również w szpitalach, przychodniach, hospicjach – gdziekolwiek lekarz staje wobec moralnych dylematów i pytań kierowanych do własnego sumienia.
Podsumowując: choć pojawienie się zagadnień profesjonalizmu medycznego w edukacji przyszłych lekarzy należy uznać za dobry symptom, to jednak przedmiot ten nie zastąpi etyki. Jeśli nie ma na nią czasu w ramach studiów, to może należałoby położyć większy nacisk na nią w programach specjalizacji?
Konieczność etyki w medycynie
Etyka (od gr. éthos – obyczaj, zwyczaj) stanowi zespół norm postępowania i ocen moralnych czynów ludzkich. Nie jest to nauka medyczna czy psychologiczna, lecz filozoficzna, choć korzysta z osiągnięć nauk empirycznych.4 Osądza, co jest moralnie dobre, a co złe, i – co za tym idzie – co jest nakazane, a co zakazane jako niegodziwe i godzące w ogólnie pojęte dobro człowieka. Zakreśla obszar ludzkiej odpowiedzialności za czyny, obowiązywalność podporządkowania się głosowi sumienia w sytuacjach kontrowersyjnych, ludzką powinność danych czynów; wytycza zasady i normy moralnego postępowania. Wychodząc z fundamentalnej normy primum non nocere (po pierwsze, nie szkodzić), kieruje się ku horyzontom moralnego działania aż po zasadę kryterium pozytywnego czynienia dobra, wyrażoną najpełniej w tzw. złotej regule: "Traktuj innych tak, jak Ty byś chciał być traktowany", lub też – w innej wersji: "Wszystko więc, co byście chcieli, żeby ludzie wam czynili, i wy im czyńcie!”.
Refleksja etyczna zawsze – od starożytnych czasów greckich i rzymskich – towarzyszyła rozwojowi medycyny i pozostawała niezmienna wobec często zmieniających się trendów filozoficznych. Jest rzeczą godną odnotowania, że pomimo wielokrotnego pomniejszania wartości osoby ludzkiej przez różne nurty myślowe w trakcie historii (np. marksizm, socjobiologizm, egzystencjalizm), zawsze głosiła podstawową normę dobra osoby jako całości (tzn. jego ciała i ducha). Czy także dziś oprze się trendom, które chcą ją podporządkować ekonomii i utylitarystycznemu kryterium bilansu strat i zysków? W dużej mierze zależy to od lekarzy. Współcześni adepci sztuki medycznej zadecydują, czy hasła o humanizacji medycyny będą zrealizowane, czy też pozostaną jedynie na papierze.
Z powyższej refleksji widać, jak kapitalne znaczenie dla każdego, kto oddaje się posłudze pacjentom – lekarza, pielęgniarki, ratownika medycznego, laborantki, farmaceuty, sanitariusza – ma etyka lekarska. Dlatego wydaje się konieczne omówienie szczegółowe wszystkich zasad, jakie znalazły się w polskim KEL. Dziś – z niemal dziesięcioletniej perspektywy – możemy powiedzieć, że jest to tekst o wartości nie do przecenienia. Stanowi pisemny wyraz sumienia lekarza, które zawsze powinno być normą jego postępowania.
PIŚMIENNICTWO
1. Kornobis J.: Kodeks etyki lekarskiej: komentarz, aforyzmy, myśli. PoliFot, 2001
2. Horton R.: Medical professionalism project: medical professionalism in the new millennium: a physicians' charter. Lancet, 2002; 359: 2041–2042
3. Karta Lekarza: zasady wykonywania zawodu lekarza w nowym tysiącleciu. Med. Prakt.,
2002; wyd. specj. 4
4. Olejnik S.: Etyka lekarska. Warszawa, 1994: 9
