O swobodzie działań zawodowych

Skróty: KEL – Kodeks Etyki Lekarskiej

Wprowadzenie

Artykuł 6 Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL) stwierdza: „Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy”. Otwiera on pierwszy rozdział szczegółowej części KEL, zawierający zasady postępowania lekarza wobec pacjenta. Normę deontologiczną zawartą w tym artykule należy przeanalizować z uwzględnieniem zarówno jej wewnętrznej treści, jak i z odniesieniem do innych artykułów KEL oraz otoczenia prawnego i społecznego.

Treść tego przepisu w powiązaniu z artykułami z części ogólnej wskazuje, że swoboda decyzji zawodowych nie jest wartością samą w sobie, ale jest podporządkowana ogólnej zasadzie troski o dobro chorego i ograniczona do zadań wynikających z celów profesji medycznej. Zadania te wymienia artykuł 2 KEL: ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu.^1,2 Regulacje prawne rozszerzają zakres czynności lekarskich pod pojęciem świadczenia medycznego (art. 2 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty) o działania ściśle związane z wyżej wymienionymi celami (takimi jak rehabilitacja, profilaktyka, promocja zdrowia), ale również działania, które nie zawsze są ściśle związane z czynnościami medycznymi i zasadniczo stanowią czynności o nieco innym charakterze, np. administracyjnym (orzekanie), dydaktycznym (nauczanie zawodu) czy badawczym (badania naukowe, przy czym eksperymenty lecznicze mogą być uznane za szczególny rodzaj działań medycznych). Większość działań niezwiązanych ściśle z czynnościami medycznymi można uznać za uzasadnione i godziwe (np. świadczenia wymienione w art. 2 cytowanej ustawy), ale się zdarza, że lekarza angażuje się w działania niegodziwe z perspektywy etosu zawodowego (np. pozbawianie życia, torturowanie, stosowanie środków dopingujących w celach nieleczniczych – art. 74 i 75). Artykuł 6 zawiera jeszcze dodatkowe ograniczenia związane ze skutecznością metod oraz zasadnością ich stosowania.

Pojęcie swobody działań zawodowych

W słownikach można znaleźć wiele definicji pojęcia „swoboda” odnoszących się do kontekstu moralnego, prawnego, społecznego lub politycznego. W podstawowym, etyczno-prawnym rozumieniu „swoboda” to brak zewnętrznych ograniczeń pozwalający na postępowanie zgodne z własną wolą; np. według „Słownika języka polskiego” jest to „możliwość postępowania lub zachowywania się bez konieczności ulegania przymusowi lub ograniczeniom”.³ Pojawiają się zatem dwa istotne elementy tej definicji: zdolność do postępowania zgodnie z własną wolą oraz niezależność od czynników zewnętrznych. Pozwala to wyróżnić dwa wymiary swobody działań: wymiar wewnętrzny (dotyczący działającego podmiotu) i zewnętrzny (dotyczący okoliczności działania). Wymiar wewnętrzny przejawia się zarówno w możności właściwego rozpoznania sytuacji klinicznej (posiadanie odpowiedniej wiedzy, ustalenie właściwego rozpoznania), jak również podążania w swoich decyzjach i postępowaniu zgodnie z poczynionym rozeznaniem (podjęcie i kontynuacja leczenia lub innych form opieki dostosowanych do stanu chorego). Wymiar zewnętrzny przejawia się w braku przymusu, groźby lub nieuzasadnionych nacisków i ograniczeń. Z perspektywy wiedzy medycznej można wyróżnić wymiar subiektywny i wymiar obiektywny swobody działania. Wymiar subiektywny to osobiste, wewnętrzne, zgodne z własnym sumieniem, przekonanie lekarza o skuteczności i zasadności zastosowania określonej metody terapeutycznej w danej sytuacji klinicznej. Natomiast wymiar obiektywny to odniesienie do aktualnej wiedzy medycznej, wytycznych i standardów postępowania. Wymiar subiektywny nie powinien być sprzeczny z wymiarem obiektywnym.

Choć w artykule 6 wspomina się tylko o działaniu w sensie pozytywnym („swoboda wyboru metod postępowania”), to niewątpliwie przepis ten obejmuje również rezygnację z określonego postępowania (w tym odmowę, np. prośbie pacjenta), które byłoby sprzeczne z wiedzą medyczną lub, zdaniem lekarza, byłoby niepotrzebne. Mielibyśmy tutaj zatem do czynienia z odmową działań ze względów medycznych (np. odmowa wykonania cesarskiego cięcia w sytuacji braku wskazań medycznych, odmowa przepisania antybiotyków w zakażeniach wirusowych). Przesłanka takiego postępowania jest zatem odmienna od odmowy podjęcia działań spowodowanej względami etycznymi lub religijnymi – o tym jest mowa w regulacjach części ogólnej kodeksu (artykuł 4) oraz w przepisach tzw. klauzuli sumienia, czyli w art. 39 ustawy o zawodzie lekarza (temat ten był podjęty w nr. 1/2014 „Medycyny Praktycznej” i w kilku innych wcześniejszych artykułach^4-7), które chronią lekarza przed naruszeniem integralności moralnej i pozwalają uniknąć sytuacji wykorzystywania jego wiedzy do sprzecznych celów (np. ratowania życia i jego niszczenia). Rezygnacja z działania nie może natomiast wynikać z wygody, lenistwa lub ze złej woli lekarza.

Swoboda działań zawodowych a wiedza medyczna

Swoboda działań zawodowych powinna się opierać na ugruntowanej wiedzy medycznej, do której rozwijania i doskonalenia lekarz jest zobowiązany (art. 56). Bardziej szczegółowo rozwija ten postulat artykuł 57 KEL, który podkreśla, że lekarzowi nie wolno się posługiwać metodami uznanymi przez naukę za szkodliwe, bezwartościowe lub niezweryfikowane, a przy wyborze formy diagnostyki lub terapii powinien się kierować przed wszystkim kryterium skuteczności i bezpieczeństwa chorego oraz nie narażać go na nieuzasadnione koszty. Lekarz nie powinien też dokonywać wyboru i rekomendacji ośrodka leczniczego oraz metody diagnostyki ze względu na własne korzyści. Współczesnym paradygmatem wiedzy medycznej jest model medycyny opartej na faktach (evidence based medicine – EBM). Oczywiście nie wszystkie decyzje kliniczne mają podstawę w wiarygodnych danych naukowych i szczególnie w takich sytuacjach nieocenioną wartość będzie miało nabyte doświadczenie, a nawet intuicja lekarska.
Trzeba tu też podkreślić, że same dane naukowe nie wystarczą do podjęcia trafnej decyzji – konieczne jest całościowe rozważenie korzystnych i niekorzystnych aspektów określonego postępowania (skutków zdrowotnych, uciążliwości i kosztu) z uwzględnieniem systemu wartości i preferencji pacjenta.⁸ Pomijanie istniejących danych naukowych może prowadzić do błędnych i szkodliwych dla pacjentów decyzji, a taką praktykę określono jako eminence-based medicine (medycyna oparta na opinii „zasłużonych autorytetów”), eloquence-based medicine lub vehemence-based medicine (praktyka medyczna oparta na elokwencji lub porywczości i głośności wypowiedzi), nervousness-based medicine (praktyka oparta na strachu, np. przed pozwem sądowym) czy confidence based-medicine (praktyka oparta na niezachwianej pewności siebie).⁹

Ograniczenia swobody działań zawodowych

Wśród ograniczeń swobody leczenia możemy wyróżnić ograniczenia zasadne i niezasadne. Za zasadne można uznać te, które wynikają z troski o dobro pacjenta (np. wdrożenie standardów postępowania opartych na danych naukowych lub na wieloletnim doświadczeniu) lub o sprawiedliwe i odpowiedzialne gospodarowanie środkami publicznymi – państwo musi bowiem przyjąć określone kryteria finansowania świadczeń, co sprawia, że nie wszystkie możliwe do zastosowania metody terapeutyczne będą finansowane ze środków publicznych (ograniczenie to dotyczy przede wszystkim praktyki lekarskiej w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia, a w mniejszym stopniu praktyki prywatnej). Oczywistym i zasadnym ograniczeniem jest również wola kompetentnego pacjenta, który się nie zgadza na określoną metodę leczenia proponowaną przez lekarza (np. zabieg operacyjny, przetoczenie krwi).

Niezasadne ograniczenia to takie, które nie wynikają z troski o dobro pacjenta i nie są oparte na zasadach sprawiedliwej alokacji środków finansowych, ale są efektem niewłaściwej organizacji pracy na oddziale lub w całym szpitalu, niewłaściwego planowania na poziomie zarządzania placówką opieki zdrowotnej, braku koordynacji działań różnych podmiotów w systemie ochrony zdrowia, nacisków ze strony podmiotów administracyjnych, ze strony zwierzchników, podmiotów ubezpieczeniowych (np. narzucanie określonego sposobu leczenia przez płatnika publicznego) czy producentów środków i wyrobów medycznych. Przyczyną niewłaściwych ograniczeń mogą być także błędne założenia systemowe, np. utożsamianie dobrego gospodarowania finansami placówki opieki zdrowotnej z generowaniem zysku, co nie zawsze jest możliwe bez uszczerbku dla jakości opieki nad chorym. Lekarz niekiedy może sam doprowadzić do ograniczenia swobody leczenia, kiedy bardziej lub mniej świadomie związuje się z określonym producentem leków lub wyrobów medycznych, a następnie stosuje te środki częściej, niżby to wynikało z obiektywnej potrzeby.

Podsumowanie

Artykuł 6 KEL podkreśla nie tylko swobodę działań medycznych, ale zwraca również uwagę na ich zasadność. Takie ograniczenie wynika z moralnej zasady nieszkodzenia (primum non nocere). Niewłaściwym postępowaniem jest bowiem nie tylko niepodjęcie odpowiednich działań medycznych, ale również ich niepotrzebne stosowanie. Nieuzasadnione, bezrefleksyjne, automatyczne stosowanie metod diagnostycznych i terapeutycznych naraża pacjenta na niebezpieczeństwo, szkody jatrogenne, niepotrzebne obciążenie psychiczne, dodatkowe koszty oraz przyczynia się do niepotrzebnych wydatków systemowych. Przykładem takich błędnych postaw może być nieuzasadniona diagnostyka (nadrozpoznawalność,¹⁰ co się odnosi zwłaszcza do niektórych badań przesiewowych),¹¹ nieskuteczna, a nawet szkodliwa terapia (niepotrzebne leczenie),¹² która w skrajnych przypadkach może prowadzić do uporczywości terapeutycznej. Takie działania dodatkowo pociągają za sobą niepotrzebne wydatki środków publicznych, które mogłyby zostać efektywniej wykorzystane.

Omawiany artykuł KEL skłania do pytania o zasadność podejmowanych przez lekarza czynności medycznych, w tym hospitalizacji, gdy nie jest ona konieczna, kierowania na konsultacje specjalistyczne, gdy można pacjenta zdiagnozować w POZ, stosowania drogiej i ryzykownej diagnostyki, kiedy można ustalić rozpoznanie na podobnym poziomie pewności przy zastosowaniu prostszych i bezpieczniejszych metod, nakłaniania pacjentów do poddania się zabiegom inwazyjnym, gdy leczenie zachowawcze miałoby podobną skuteczność, stosowania polipragmazji. Czy nie przyczyniamy się niekiedy do zbędnej multiplikacji świadczeń diagnostycznych i leczniczych? Czy poprzez niepotrzebne świadczenia medyczne nie przyczyniamy się do nadmiernej medykalizacji życia ludzkiego, przekształcając fakty egzystencjalne w fakty kliniczne? Zdarza się niekiedy, że to pacjent żąda od lekarza wdrożenia niepotrzebnej (z punktu widzenia wiedzy medycznej) metody diagnostycznej lub leczniczej, ale należy podkreślić, że to przede wszystkim lekarz podejmuje decyzje o ich stosowaniu (z uwzględnieniem opinii i preferencji pacjenta) i on ponosi za to odpowiedzialność. Lekarz nie powinien również ulegać dyktatowi firm farmaceutycznych.

Nie powinien też ulegać lękowi, np. przed pozwem sądowym, bo w takiej atmosferze jedynym nieuzasadnionym badaniem może być tylko to, o którym zapomniał. Wiele przypadków niepotrzebnej diagnostyki i leczenia może również wynikać z kulturowego dyktatu postępu, nadmiernej medykalizacji, skupienia na nowoczesnych technologiach medycznych, kosztem podstawowej opieki i troski. Przyczyną może być również rozszerzanie kryteriów diagnostycznych i leczniczych bez głębszego merytorycznego uzasadnienia.¹³ Ochrona swobody działań zawodowych zawarta w artykule 6 KEL jest przejawem poszanowania autonomii lekarza, ale również wyrazem zaufania do jego wiedzy, doświadczenia i dobrych intencji, które powinny być ukierunkowane na troskę o dobro pacjenta. Nieuzasadnione stosowanie metod diagnostycznych i leczniczych nie służy dobru pacjenta i nie tworzy atmosfery zaufania do zawodu lekarza. W praktyce medycznej konieczna jest zatem mądra równowaga pomiędzy technicyzacją medycyny a postawą troski i towarzyszenia w chorobie, aby lecząc zgodnie z postępem wiedzy, nie zapomnieć o kształtowaniu właściwej relacji lekarz–pacjent. Potrzebna jest także pokora, uczciwość intelektualna oraz ciągłe rozwijanie swojej wiedzy i umiejętności. W ten sposób działania zawodowe lekarza wpiszą się w generalną zasadę troski o dobro pacjenta, unikając skrajności braku lub nadmiaru działań medycznych.