Artykuł zawiera treść wystąpienia Autora na Sympozjum "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – czy lekarz może odmówić pacjentowi pomocy" (Warszawa, 24.04.2008), zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną, Towarzystwo Internistów Polskich i Naczelną Izbę Lekarską, we współpracy z American College of Physicians.
Moje rozważania na temat tego, czy leczenie pacjenta jest obowiązkiem, czy przywilejem lekarza, będą się koncentrowały na perspektywie prawnej. Trudno jednak pomijać całkowicie płaszczyznę powinności etycznych lekarza, ponieważ obowiązek prawny lekarza jest silnie sprzęgnięty z wymiarem etycznym, który poprzez reguły deontologii lekarskiej dookreśla treść i zakres zachowań lekarza. Misją lekarza jest leczenie i niesienie pomocy, i z całą pewnością ten pierwotny obowiązek lekarza odżywa w każdej sytuacji, gdy jest on konfrontowany z przypadkiem nagłym osoby wymagającej natychmiastowej pomocy medycznej, której udzielić nikt inny poza nim nie mógłby. Owa powinność niesienia pomocy w takich sytuacjach ma dzisiaj w większości systemów prawnych zarazem wymiar jednoznacznie określonego obowiązku prawnego, ale też nie ma żadnej wątpliwości, że nawet gdyby nie było wyraźnej normy, owa powinność lekarza związana z istotą jego misji prowadziłaby do takiego samego wniosku, tj. do ustalenia obowiązku niesienia pomocy. Jest to stwierdzenie dość oczywiste, które nie wymaga dalszego rozwinięcia.
Rozważenia wymagają natomiast sytuacje typowe, w których lekarz wykonując czynności zawodowe, występuje bądź jako członek personelu medycznego jakiejś instytucji medycznej, bądź jako podmiot świadczący usługi medyczne na własny rachunek. W pierwszej grupie przypadków obowiązki lekarza z reguły są dość precyzyjnie opisane w ramach stosunku prawnego łączącego go z określoną instytucją medyczną; w drugiej grupie – przez stosunki łączące go z instytucją ubezpieczeniową (w polskim kontekście będzie to zazwyczaj kontrakt zawarty z NFZ) bądź przez umowę, którą indywidualnie zawiera z pacjentem doń się zgłaszającym. Zasadą jest więc istnienie po stronie lekarza w obu grupach obowiązku świadczenia medycznego oferowanego w ramach istniejącego stosunku prawnego kreowanego instytucjonalnie lub poprzez kontrakt prywatny. O ile jest oczywiste, że lekarz świadczący usługę medyczną w ramach instytucji nie może dokonywać wyboru pacjentów, którym będzie udzielał pomocy (jeśli leży ona w jego kompetencjach w ramach tej instytucji), o tyle już mniej oczywiste jest to w odniesieniu do drugiej grupy przypadków. Należy jednak przyjąć, że również lekarz działający na własny rachunek, oferujący publicznie swoje usługi, nie może dokonywać w sposób arbitralny wyboru pacjentów, zgłaszających się do niego z problemem zdrowotnym, którego leczenie jest objęte ofertą i zgodne z określoną w niej specjalizacją lekarską. Stanowisko takie potwierdza zasada 7 Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL)[1] dopuszczająca odmowę podjęcia się leczenia jedynie w wyjątkowych i uzasadnionych przypadkach (poza sytuacją szczególną zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta), którą należy odnieść także do relacji wyznaczanych kontraktem prywatnym pomiędzy lekarzem a pacjentem. Sądzę, że przez pryzmat tej zasady należy dokonywać interpretacji art. 38 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, który dopuszcza możliwość niepodjęcia leczenia lub odstąpienia od niego.[2] Nie może to być w świetle tej zasady odmowa arbitralna, nieuzasadniona, wynikająca z czysto subiektywnych preferencji lekarza.[3] Zasada art. 7 KEL w powiązaniu z art. 38 wyraźnie modyfikuje relacje prawne pomiędzy lekarzem i pacjentem w stosunku do typowych umów o świadczenie usług, a zarazem dobrze ilustruje przenikanie się powinności etycznej i prawnej, charakterystyczne dla tych relacji. Na tle wspomnianego wyżej art. 69 KEL zakres swobody lekarza ulega jeszcze dalszemu zawężeniu, o ile zaistnieją przypadki niecierpiące zwłoki i jednocześnie nie istnieje możliwość udzielenia pomocy medycznej przez inne instytucje powołane do świadczenia usług medycznych. W ten sposób w odniesieniu do świadczeń medycznych ulega więc ograniczeniu zastosowanie rozwiązania zawartego w art. 736 kc (w ramach regulacji dotyczących umowy zlecenia[4]), który pozwala potencjalnemu zleceniobiorcy (zawodowo trudniącemu się określonym rodzajem czynności) na odmowę zawarcia umowy, jeśli zawiadomi o tym niezwłocznie dającego zlecenie. Już choćby z tego powodu nie można by uznać, że świadczenie usług medycznych, nawet wtedy kiedy są one oferowane na zasadach prywatnego kontraktu, tworzy swoisty przywilej dla lekarza. Przywilej zawsze łączy się ze swobodą korzystania z przyznanego uprawnienia, w tym jednak wypadku podlega ona przecież wyraźnemu ograniczeniu. W stosunku do lekarza działającego w ramach stosunku służbowego (w instytucji medycznej) pole swobody lekarza w zakresie odmowy wykonania świadczenia medycznego ulega jeszcze silniejszemu ograniczeniu.[5]
Zawarta w tytule opozycja "przywilej – obowiązek" nie jest w pełni precyzyjna i adekwatna do realnie istniejącej sytuacji prawnej. Moim zdaniem w kategoriach prawnych lepiej jest stawiać pytanie: czy podejmowanie leczenia w ramach opisanych wyżej relacji prawnych będzie zawsze bezwzględnym obowiązkiem prawnym, czy też może on doznawać wyjątków? Zaznaczmy wszakże, że tylko osoba mająca odpowiednie kompetencje zawodowe może podejmować się legalnie świadczenia usług medycznych. Obowiązek świadczenia może się więc odnosić zarazem tylko do tych osób, które mają uprawnienia do wykonywania czynności medycznych. W tym sensie o obowiązku leczenia możemy mówić jedynie wtedy, kiedy towarzyszy mu jednocześnie uprawnienie wynikające z odpowiedniej licencji zawodowej. Nie jest to na pewno przywilej realizowany wedle arbitralnego wyboru lekarza, ale mający zasadnicze znaczenia z punktu widzenia legalności podejmowanych czynności medycznych. Warto też dla porządku zaznaczyć, że nie każda osoba mająca kompetencje lekarskie ma obowiązek wykonywania zawodowych czynności medycznych (poza wyjątkowymi sytuacjami nagłego udzielania pomocy). Nie istnieje więc prawny przymus wykonywania czynności zawodowych, choć zapewne z punktu widzenia oceny moralnej kwestia powstrzymywania się od wykonywania czynności zawodowych przez lekarza może już być bardziej skomplikowana.
Wróćmy tu jednak do podstawowego pytania o rozległość zawodowego obowiązku lekarza. Wyżej stwierdzono, że regułą jest obowiązek lekarza udzielenia świadczenia medycznego – zgodnie z treścią łączących go w ten lub inny sposób relacji prawnych z pacjentem. Reguła ta nie ma jednak charakteru bezwzględnego, i ten właśnie aspekt problemu wymaga bliższej analizy. Poniżej są rozważane cztery grupy sytuacji, w których problem istnienia obowiązku po stronie lekarza może wywoływać uzasadnione wątpliwości.
Pierwsza grupa sytuacji łączy się z charakterem relacji pomiędzy lekarzem i pacjentem. Relacje te oparte są na zaufaniu i koniecznej więzi osobistej – bez niej proces leczenia nie może przebiegać prawidłowo, brak zaufania pacjenta wobec lekarza będzie dodatkowym czynnikiem obciążającym, często zmniejszającym wręcz skuteczność podejmowanych czynności leczniczych. Sadzę, że wobec pacjenta podważającego kompetencje zawodowe i umiejętności lekarza ten ostatni może powstrzymać się od wykonywania usługi medycznej (z wyjątkiem czynności niecierpiących zwłoki, a w szczególności w razie zagrożenia życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia[6]), a taka sytuacja mieści się w pełni w kategoriach wyjątkowych okoliczności uzasadniających zgodnie z przytoczonym wyżej art. 7 KEL[7] (ale także na tle art. 38 ust. 3 ustawy o zawodzie lekarza) odmowę wykonania usługi medycznej.[8] Nie można też – z powodu zerwania więzi zaufania – odmówić lekarzowi prawa rezygnacji z kontynuowania usługi medycznej, jeśli pacjent konsekwentnie odmawia kooperacji z lekarzem, nie respektuje udzielanych mu wskazań terapeutycznych i tym samym podważa racjonalność podjętego leczenia.
Druga grupa sytuacji wiążę się bezpośrednio z problematyką zgody na wykonywany zabieg lekarski. Zakres obowiązku lekarskiego i jego legalność jest wyznaczona przez poprawnie wyrażoną zgodę pacjenta. Nie będę w tym miejscu analizował skomplikowanych przesłanek, które warunkują udzielenie w sposób prawnie skuteczny zgody przez pacjenta. Nie powinno budzić żadnych wątpliwości, że w obecnym stanie prawnym nie istnieje po stronie pacjenta prawny obowiązek poddania się leczeniu, choćby postępowanie lecznicze było w pełni medycznie uzasadnione, wskazane i konieczne dla ochrony zdrowia danej osoby. Racjonalna potrzeba medycznej interwencji nie aktualizuje więc co do zasady uprawnienia lekarskiego do podjęcia takiej interwencji poza sferą zgody pacjenta. "Przywilej" lekarski nie obejmuje więc na pewno wszystkiego, co obiektywnie służyć może dobru pacjenta. Na marginesie można tu jedynie stwierdzić, że idea sformułowania prawnego obowiązku dbania o własne zdrowie byłaby mocno dyskusyjna konstytucyjnie. Zasada jest więc jasna, ale też i dopuszcza pewne wyjątki. Pomińmy w tym miejscu dobrze znane i regulowane przez samego ustawodawcę wyjątki czynności leczniczych podejmowanych wobec pacjenta, który nie może samodzielnie wyrazić swojej zgody, bądź też szczególne kategorie chorób podlegających przymusowemu leczeniu. Skupić się należy tu natomiast na tych przypadkach, w których stawiane jest racjonalne pytanie o dopuszczalność (a być może i obowiązek) wykroczenia przez lekarza poza sferę objętą wyrażoną uprzednio zgodą i które nie są przedmiotem wyraźnych i jednoznacznych regulacji prawnych.
Dotyczą one czynności, których podjęciu pacjent wyraźne się sprzeciwia, chociaż mają one istotne znaczenie dla odsunięcia bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta (pacjenci odmawiający z pełną świadomością kontynuowania terapii w stanach terminalnych, świadkowie Jehowy sprzeciwiający się czynności leczniczej z powołaniem na własne przekonania religijne, samobójcy odmawiający kategorycznie podejmowania jakichkolwiek działań ratunkowych). W tych wszystkich przypadkach następuje ostre zderzenie misji lekarza i powinności ratowania życia jako najwyższej wartości z autonomią pacjenta. Czy nakaz etyczny formułowany przez podstawową zasadę deontologiczną "Salus aegrotii suprema lex esto" przeważa w takiej sytuacji nad jasno wyrażoną wolą pacjenta; czy może wtedy właśnie aktualizuje się swoisty „przywilej lekarski" niesienia pomocy wbrew woli pacjenta, co oznaczałoby legalizację podejmowanych czynności medycznych? W moim przekonaniu także i w takich skrajanych wypadkach nie jest dopuszczalne podjęcie interwencji medycznej, ponieważ zasada autonomii pacjenta przeważa w zderzeniu z uprawnieniem lekarza.[9] Nie podzielam poglądu, że działanie lekarskie mogłoby znajdować swoje uzasadnienie w konstrukcji prawnej negotiorum gestio, która wyjątkowo dopuszcza działanie wbrew wiadomej woli osoby, jeśli sprzeciwia się ona ustawie lub zasadom współżycia społecznego (art. 754 kc).[10]
Sądzę bowiem, że uniwersalny charakter zasady autonomii w obszarze prawa medycznego wyklucza potraktowanie odmowy pacjenta jako sprzecznej z zasadami słuszności. Z tych samych powodów trudno byłoby powołać się na stan wyższej konieczności jako uzasadniający naruszenie integralności osoby wyraźnie odmawiającej się poddania jakimkolwiek czynnościom leczniczym. Oczywiście ostateczna ocena będzie uzależniona od konkretnych okoliczności, a zwłaszcza od tego czy możemy in casu mówić o skutecznie wyrażonej woli danej osoby (często bowiem jej wyrażeniu we wskazanych wyżej sytuacjach towarzyszyć mogą zakłócenia psychiczne, które uniemożliwią traktowanie sprzeciwu jako prawnie skutecznego oświadczenia). W tej grupie przypadków szczególnie wiele kontrowersji wzbudzać będzie pytanie o dopuszczalność przerwania terapii terminalnej. W polskiej doktrynie prawa medycznego nie jest jeszcze powszechnie przyjęte kryterium rozróżnienia pomiędzy przerwaniem terapii a eutanazją pasywną (pacjent chce umrzeć i dlatego żąda natychmiastowego przerwania czynności podtrzymujących życie, np. odłączenia respiratora). Dystynkcja ta zresztą nie jest ani w planie teoretycznym, ani w planie praktycznym łatwa do przeprowadzenia. Jedynym uchwytnym kryterium są w takiej sytuacji obiektywne kryteria medyczne odnoszące się do racjonalności terapii – czy jest ona tylko przedłużeniem samego procesu umierania, czy jednak jej stosowanie prowadzić może do wydłużenia życia pacjenta? Tylko w tym ostatnim przypadku można by kwalifikować zachowanie lekarza jako postać eutanazji.[11] Jednakże nawet i wtedy (kiedy istnieją racjonalnie i medycznie usprawiedliwione powody do kontynuowania terapii) nie traci przecież na aktualności i relewancji argument wskazujący na to, że legalność, a więc uprawnienie lekarza do kontynuowania terapii, znajdować może swoją legitymizację w zgodzie pacjenta, która w tym wypadku została wycofana. Jest to jednak problem na odrębną rozprawę i w tym miejscu można jedynie zasygnalizować wątpliwości.
Trzecia grupa sytuacji dotyczy zakresu zastosowania znanej wszystkim współczesnym ustawodawstwom europejskim klauzuli sumienia.[12] W tym wypadku ujawnia się silnie napięcie pomiędzy obowiązkiem a uprawnieniem lekarskim. To właśnie etyczny wymiar czynności medycznych sprawia, że lekarz nie może być zmuszony do podejmowania działań wbrew jego własnym przekonaniom moralnym, wtedy gdy ma mocne przeświadczenie, iż wykonywana przez niego usługa medyczna nie służy dobru pacjenta. Zasadę tę wyrażają zarówno reguły ustawowe, jak i zasady etyczne. Art. 39 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty wyraźnie wszak stanowi, że "lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30, z tym że ma obowiązek wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej oraz uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego". Kwestia ta będzie przedmiotem odrębnych referatów, w tym miejscu wypada więc jedynie zasygnalizować problem. Moim zdaniem podstawowe pytanie dotyczy w tym wypadku z jednej strony stopnia dopuszczalnej subiektywizacji przekonań moralnych lekarza, który odmawia świadczenia medycznego, z drugiej zaś strony pytania o relacje klauzuli sumienia do nakazu wynikającego z art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, która limituje dopuszczalność odmowy ze względu na zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta (uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia) – czy musi być ono bezpośrednie, w jakim stopniu okoliczności organizacyjne, a więc szanse realnej dostępności świadczenia medycznego u innego lekarza, mogą rzutować na ocenę zachowania lekarza?
Wreszcie czwarta grupa sytuacji wiąże się bezpośrednio ze sposobem uprawiania zawodu medycznego, a mianowicie z pytaniem w jakim stopniu wymaganie odpowiedniego standardu usługi medycznej może prowadzić do odmowy jej wykonania przez lekarza. Kwestia pojawia się w kilku wariantach: po pierwsze wtedy, kiedy lekarz nie dysponuje obiektywnie możliwościami dokonania interwencji medycznej w sposób zgodny z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej, ze względu na brak środków finansujących takie świadczenie (np. jest zmuszony do wszczepienia endoprotezy starego typu, nie stosowanej już w nowoczesnej medycynie); po drugie wtedy, kiedy jako członek zespołu medycznego staje wobec dylematu podjęcia działania w jego przekonaniu sprzecznego z wymaganiami wiedzy medycznej i nieprzynoszącego żadnych pozytywnych efektów dla osoby leczonej, ale narzuconego przez ordynatora lub osobę kierującą zespołem; po trzecie wtedy, kiedy lekarz staje wobec dylematu, czy podjąć interwencję medyczną, której domaga się pacjent, jeśli w jego przekonaniu łączy się ona ze zbyt dużym ryzykiem w relacji do korzyści, które może osiągnąć osoba leczona. Oczywiście w każdej z opisanych sytuacji pojawiać się może wiele dodatkowych elementów, które będą rzutować na ostateczną ocenę. Tu możemy się pokusić tylko z grubsza o zajęcie stanowiska. Punktem wyjścia dla wszystkich ocenianych wypadków jest oczywiście ogólny nakaz kierowany do każdego lekarza podejmowania działań zgodnie z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej (por. art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty: "Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością"). Już jednak na samym poziomie regulacji ustawowej powstaje wątpliwość, skoro dostępne środki nie muszą odpowiadać wymaganiom aktualnej wiedzy (por. też ustawę o NFZ).
W odniesieniu do pierwszego pytania należy uznać, że lekarz z pewnością nie może odmówić niesienia pomocy, powołując się jedynie na to, że ta którą może w konkretnych okolicznościach udzielić, jest nieadekwatna do obiektywnych wymagań wiedzy medycznej. Taka postawa pozostawałaby wszakże w opozycji do misji lekarza określonej wyraźnie w przepisach ustawy i zasadach deontologicznych (por. w szczególności art. 2. KEL: "Powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu; lekarz nie może posługiwać się wiedzą i umiejętnością lekarską w działaniach sprzecznych z tym powołaniem. Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego – salus aegroti suprema lex esto. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady").
Generalnie: lekarz ma więc obowiązek działania na rzecz pacjenta także wtedy, kiedy nie może on spełnić w danych warunkach wymagań określonych obowiązującymi standardami, jeśli powstrzymanie się od udzielenia świadczenia przynosiłoby pacjentowi skutki bez porównania mniej korzystne. W każdym razie musi jednak, w moim przekonaniu, poinformować rzetelnie pacjenta o dokonywanym wyborze metody i przedstawić mu informacje o bardziej efektywnych procedurach leczniczych. Ostatecznie to pacjent musi bowiem rozstrzygnąć: czy decyduje się na leczenie opłacone przez system ubezpieczeniowy – mniej efektywne i gorzej rokujące, czy też wręcz przeciwnie – zdecyduje się na sfinansowanie z własnych środków lepszej metody.
Poważne dylematy natury etycznej i prawnej mogą się pojawić wtedy, kiedy lekarz będący członkiem zespołu ocenia postępowanie przyjęte przez ordynatora (lub kierownika zespołu) jako sprzeczne z wymaganiami wiedzy medycznej i niezgodne z najlepiej pojętym interesem pacjenta. Sądzę, że w takich sytuacjach nakaz zachowania się zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i własnym przekonaniem, co do celowości stosowanej metody (wyrażony w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz w art. 4 KEL: "dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną"), wyprzedza obowiązek respektowania poleceń przełożonego. Co więcej, jeśliby się zdecydował na postępowanie sprzeczne z tymi wymaganiami, doprowadzając w ten sposób do negatywnych konsekwencji zdrowotnych u osoby leczonej – nie mógłby się uwolnić od odpowiedzialności, wskazując na polecenia przełożonego. Z punktu widzenia odpowiedzialności cywilnej byłby to klasyczny przykład tzw. odpowiedzialności solidarnej – kierownika zespołu i lekarza bezpośrednio wykonującego czynność (art. 441 kc). Lekarz w opisanej sytuacji ma więc nie tylko prawo odmowy respektowania poleceń, które nie służą dobru chorego, ale obowiązek takiej odmowy. Pośrednio takie stanowisko wynika również z art. 61 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty ("lekarz nie powinien spełniać poleceń pracodawcy sprzecznych z zasadami etyki i deontologii lekarskiej"), chociaż przepis ten ma znaczenie ogólniejsze i dotyczy nie tyle podległości w ramach zespołu i wykonywania czynności medycznych w ścisłym znaczeniu, ale podległości służbowej. W tym miejscu uczynić należy wszelako dwa zastrzeżenia. Po pierwsze: sprzeciw wobec czynności medycznych nakazywanych przez kierownika zespołu lub ordynatora może się odnosić do sytuacji ewidentnych, a nie do wyboru różnych alternatywnych dróg postępowania medycznego w danej sytuacji, kiedy każda z nich jest obarczona wątpliwościami, ale nie narusza aktualnych wymagań zgodnie z przyjętą procedurą.
Po drugie: odmowa wykonania polecenia nie może w danych warunkach zwiększać zagrożenia dla pacjenta. Wreszcie gdy chodzi o ocenę trzeciej sytuacji – podejmowania działań medycznych pod presją pacjenta domagającego się zastosowania metody leczenia niemającej obiektywnego uzasadnienia medycznego bądź metody przestarzałej i nieodpowiadającej wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej – nie powinno ulegać wątpliwości, że zgoda pacjenta na takie działania ani nie tworzy po stronie lekarza obowiązku, ani nie legalizuje takich zachowań. Zachowanie lekarza znajduje bowiem swoje usprawiedliwienie o tyle tylko, o ile jest ono zgodne z przyjętymi standardami postępowania medycznego. Wyraźnie potwierdza takie stanowisko art. 57 KEL ("lekarzowi nie wolno posługiwać się metodami uznanymi przez naukę za szkodliwe, bezwartościowe lub nie zweryfikowanymi naukowo. (...) Wybierając formę diagnostyki lub terapii lekarz ma obowiązek kierować się przede wszystkim kryterium skuteczności i bezpieczeństwa chorego oraz nie narażać go na nieuzasadnione koszty").
W tym syntetycznym opisie różnorodnych kategorii sytuacji, w których pojawia się ogólne pytanie o obowiązek lub tylko prawo (przywilej?) podjęcia działania leczniczego, wymaga tylko zasygnalizowania problem dzisiaj szczególnie aktualny, związany z akcjami protestacyjnymi personelu medycznego. Kwestia ta jest przedmiotem odrębnych referatów. Zaznaczając swe własne stanowisko, mogę tylko zauważyć, że forma i zakres protestu nie mogą zwalniać personelu medycznego od obowiązków, które wynikają wprost z nakazów ustawowych i deontologicznych niesienia pomocy, jeśli zaprzestanie działań medycznych stwarza ryzyko dla zdrowia lub życia osób pozostających pod opieką medyczną.
Stopień tego ryzyka musi być każdorazowo oceniony stosownie do okoliczności. Inercja władz administracyjnych i zaniedbania organizacyjne nie stanowią w moim przekonaniu wystarczającej podstawy do zwolnienia personelu medycznego od takich działań. Tak też należy interpretować art. 73 KEL: "Lekarz decydujący się na uczestniczenie w zorganizowanej formie protestu nie jest zwolniony od obowiązku udzielania pomocy lekarskiej, o ile nieudzielenie tej pomocy może narazić pacjenta na utratę życia lub pogorszenie stanu zdrowia". Z natury i powołania zawodów medycznych wynika w konsekwencji ograniczenie możliwości organizowania akcji protestacyjnych – w porównaniu z innymi grupami zawodowymi. Na zakończenie, odpowiadając na pytanie postawione w tytule (leczenie pacjenta – obowiązek czy przywilej?), można zauważyć, że we wszystkich sytuacjach, w których pojawia się stosunek prawny łączący pacjenta i lekarza, zdecydowanie bardziej poprawne jest mówienie o obowiązku lekarskim niż o przywileju. Odmowa podjęcia lub kontynuowania czynności medycznych musi być zawsze traktowana jako wyjątek usprawiedliwiony szczególnymi okolicznościami istniejącymi po stronie lekarza lub pacjenta.
Przypisy:
1. Art. 7 KEL: "W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej."
Por. też art. 69 KEL: "Lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki, jeśli pacjent nie ma możliwości uzyskania jej ze strony instytucji powołanych do udzielania pomocy."
2. Art. 38.
1) Lekarz może nie podjąć lub odstąpić od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek, o którym mowa w art. 30, z zastrzeżeniem ust. 3.
2) W przypadku odstąpienia od leczenia lekarz ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w zakładzie opieki zdrowotnej.
3) Jeżeli lekarz wykonuje swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, może nie podjąć lub odstąpić od leczenia, jeżeli istnieją poważne ku temu powody, po uzyskaniu zgody swojego przełożonego.
4) W przypadku odstąpienia od leczenia lekarz ma obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej.
3. Por. też M. Nesterowicz: Prawo medyczne. Toruń, 2007: 170, który wręcz pisze: "W zasadzie lekarz nie może odmówić podjęcia się leczenia pacjenta".
4. Umowa zlecenia ma odpowiednie zastosowanie do umów o świadczenie usług medycznych na podstawie art. 750 kc.
5. Por. tu w szczególności wyrok SN z 2002.12.11 CKN 1386/00 /LEX nr 75348 z następującą tezą:
1) Zarówno pod rządami poprzednio obowiązujących przepisów, jak i obecnie odmowa lekarza wykonania w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej zabiegu operacyjnego, którego celowość stwierdzono, nie może być dowolną decyzją tego lekarza, a wymaga istnienia poważnych powodów stwierdzonych stosownymi konsultacjami oraz szczegółowego uzasadnienia w dokumentacji medycznej.
2) W razie odmowy wykonania zabiegu leczniczego szkodę pacjenta stanowi nie tylko pogorszenie jego stanu zdrowia, lecz również utrzymywanie się rozstroju zdrowia, jeśli w wyniku zabiegu mógł on zostać wyeliminowany.
6. Por. art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty: "Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia
ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki".
7. Podobnie M. Nesterowicz: Prawo medyczne. Toruń, 2007: 171
8. Por. np. M. Filar: Odpowiedzialność karna lekarza za zaniechanie udzielenia świadczenia zdrowotnego (nieudzielenie pomocy). PiM 1999/3/33: "«Poważne powody», o których mowa w art. 38 ust. 3 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, interpretować można jedynie w takim kontekście, że podjęcie przez konkretnego lekarza w konkretnych
warunkach i w odniesieniu do konkretnego pacjenta działań lekarskich może się okazać, wedle oceny przełożonego,
niewskazane lub nawet niebezpieczne dlań (np. szczególny stan emocjonalny lekarza w odniesieniu do pacjenta, jego kwalifikacje zawodowe, aktualna kondycja itp.)".
9. Por. np. orzeczenie SA w Warszawie ACa 973/05 z 2006.03.31 Apel.-W-wa 2007/2/12
10. Zabieg medyczny wykonany bez zgody pacjenta jest czynnością bezprawną nawet wówczas, gdy wykonany jest
zgodnie z zasadami wiedzy. Treść art. 754 kc. jest następująca: "Kto prowadzi cudzą sprawę wbrew wiadomej mu
woli osoby, której sprawę prowadzi, nie może żądać zwrotu poniesionych wydatków i odpowiedzialny jest za szkodę, chyba że wola tej osoby sprzeciwia się ustawie lub zasadom współżycia społecznego".
11. Zarzut zaniechania może być postawiony tylko wtedy, kiedy istnieje prawny obowiązek podejmowania określonego działania; zob. wyrok SA w Katowicach z 20 102002 I ACa 966/06 LEX nr 269615: "Bezprawność zaniechania ma
miejsce wówczas, gdy istniał obowiązek działania, występował zakaz zaniechania lub też zakaz sprowadzenia skutku, który przez zaniechanie mógłby być sprowadzony. Element subiektywny winy wyraża się w niewłaściwym nastawieniu psychicznym sprawcy szkody (w postaci umyślności lub nieumyślności) i może – w zakresie dotyczącym techniki medycznej wyrażać się w niewiedzy lekarza, nieostrożności w postępowaniu, nieuwadze bądź też niedbalstwie polegającym na niedołożeniu pewnej miary staranności. Zachowanie lekarza musi być obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione. Zakład leczniczy ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez lekarza".
12. Por. w tej kwestii m.in. L. Kubicki: Sumienie lekarza jako kategoria prawna. PiM 1999/4/5 – t. 1; Zielińska E.: Klauzula sumienia. PiM 2003/13/25 – t. 1; Zoll A.: Prawo lekarza do odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych i jego granice. PiM 2003/13/18 – t. 2
