Ból i jego granice

05.05.2008
prof. dr hab. med. Roman Szulc
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Niesienie ulgi w bólu i cierpieniu jest jednym z głównych zadań współczesnej medycyny. To bezdyskusyjne stwierdzenie pobudza jednakże do refleksji. Spektakularne osiągnięcia medycyny klinicznej uzyskuje się dziś kosztem coraz bardziej zawężających się zainteresowań. Wyróżnia się obecnie około stu specjalności lekarskich. Czy zatem w skutecznej dzisiaj, jak nigdy dotąd, medycynie tylu specjalności nie ma obszaru wspólnego, jakim jest niesienie ulgi w bólu? Czy obszar ten ma być wyłączną domeną grupy specjalistów, czy też działanie na tym obszarze jest obowiązkiem każdego lekarza? Odpowiedzi na te pytania należą dziś do zasadniczych w rozważaniach nad granicami walki z bólem. Lekarz, który wyczerpał płynące ze swej wiedzy i doświadczenia możliwości niesienia ulgi w bólu, znajduje się w sytuacji granicznej, dotyczącej zarówno chorego, jak i jego samego. Rezygnacja z dalszych prób kontroli bólu ze strony lekarza może być etycznie dyskusyjna. Lekarz będący ekspertem w swej dziedzinie nie ma bowiem obowiązku posiadania współczesnej wiedzy specjalisty od zwalczania bólu (dolorologa), ma jednakże obowiązek dostrzegania bólu osobowego i reagowania na ten ból w sposób skuteczny, jeśli trzeba, z wykorzystaniem wiedzy i doświadczenia dolorologa.

Ponad 20 lat temu Światowa Organizacja Zdrowia zaleciła do dzisiaj aktualny schemat leczenia bólu nowotworowego, nazywany "drabiną analgetyczną", który powinien znać każdy lekarz. Drabinę analgetyczną, określającą sekwencję stosowania poszczególnych grup leków przeciwbólowych, wykorzystuje się także w kontroli bólu przewlekłego pochodzenia nienowotworowego. Złożoność pojęcia bólu, w obrębie którego wyróżnia się jego postaci fizyczną, psychiczną, a także duchową i moralną, stawia przed lekarzem zadania, których realizacja niejednokrotnie go przerasta. Dlatego istotny dla zrozumienia problemu granic walki z bólem jest humanizm lekarza. Na wszystkich obszarach walki z bólem istnieją lub mogą zaistnieć granice różnej natury, także pozorne lub fałszywe. Ból należy odróżniać od cierpienia, choć tych dwóch ludzkich doświadczeń nie da się precyzyjnie oddzielić.[1] Ból fizyczny, z wyjątkiem sytuacji gdy jest on wczesnym sygnałem choroby, podobnie jak ból psychiczny, moralny czy duchowy – jest złem, i stąd wynika etyczny imperatyw walki z nim, czyli kontrola bólu. Określenie to zdaje się bardziej uniwersalne, wskazuje bowiem na wielopłaszczyznowy aspekt zagadnienia. Istotnym zagadnieniem jest kontrola ostrej postaci bólu, jakim jest ból pooperacyjny. Mimo że w opinii ekspertów ta postać bólu poddaje się kontroli łatwiej, to wyniki szeroko zakrojonych badań wskazują, iż działania w tym względzie są nadal niedostateczne.[2] Podtrzymywane w niektórych środowiskach lekarskich, a przedstawione poniżej mity sprzyjają niedoskonałości postępowania, stanowiąc równocześnie fałszywą granicę walki z bólem:
1) "Ból nikogo nie zabił". Wiadomo zaś, że niekontrolowany ból pooperacyjny opóźnia proces zdrowienia i zwiększa liczbę powikłań pooperacyjnych.
2) "Przeciwbólowe przyjmowanie opioidów prowadzi do uzależnienia". Wykazano, że przyjmowanie opioidów w celu uśmierzenia bólu prowadzi do uzależnienia u mniej niż 1% pacjentów.
3) "Opioidy są często przyczyną depresji ośrodka oddechowego". Stwierdzono, że depresja ośrodka oddechowego jest niezwykle rzadka, jeśli dawkę opioidu zwiększa się powoli, a następnie ją zmniejsza w chwili pojawienia się sedacji.
4) "Ból jest nieodzownym elementem każdej ciężkiej choroby". To przekonanie prowadzi do podawania zbyt małych dawek leków przeciwbólowych. Skutkiem takiego poglądu, o którego słuszności usiłuje się niekiedy przekonać chorego, jest to że chory nie zgłasza bólu dopóty, dopóki nie osiągnie on poziomu niemożliwego do wytrzymania.[3] U dzieci ból często leczy się mniej skutecznie niż u dorosłych, a niekiedy całkowicie bagatelizuje, przy czym najbardziej na ból narażone są noworodki. Przyczyną tych kolejnych pozornych granic walki z bólem jest m.in. niedostatek wiedzy, negatywna postawa personelu i przesądy dotyczące bezpiecznego stosowania opioidów u małych dzieci.[4] Istnienie pozornych granic kontroli bólu dotyczy też populacji osób w wieku podeszłym, u których istnieje wiele czynników wpływających na nasilenie doznań bólowych. Objawy depresji występują częściej u ludzi starszych, a pogłębiają je takie czynniki jak: bezsenność, utrata łaknienia, obniżenie poziomu sprawności fizycznej i samowystarczalności. Cierpienie jest bardziej dotkliwe, jeżeli rodzina i najbliższe otoczenie przestają się interesować chorym.

Przedmiotowe traktowanie pacjenta wyznacza wreszcie kolejną, pozorną granicę, wskutek której ból jest kontrolowany niedostatecznie.[1] Problem właściwych relacji w komunikacji między lekarzem a pacjentem nie jest uwzględniany w programach przed- i podyplomowego nauczania polskich uczelni medycznych. Relację między lekarzem a pacjentem zastąpiła relacja między lekarzem a chorobą,[5] co może rodzić przesłanki do jatrogennego wzmożenia cierpienia chorego. Obliczono, że onkolog w ciągu swojej działalności zawodowej aż 20 tysięcy razy przekazuje złe wieści, począwszy od diagnozy, aż po informację o nadchodzącej śmierci.[6] Od lekarza zatem zależeć też będzie, jak informację tę przyjmie chory. Specyfika szczególnie bliskiej mi pracy na oddziale intensywnej terapii – nieprzyjazne, bo nasycone technologią do granic możliwości środowisko – potwierdza sygnalizowaną przez bioetyków i niekorzystną w tych okolicznościach asymetrię relacji między lekarzem a pacjentem.[7] W asymetrii tej cierpi niekiedy godność chorego. Uchwycenie godności osoby ludzkiej stanowi istotę antropologii i etyki personalistycznej. Powinna się ona ujawniać wprost w relacjach międzyosobowych, w których drugi człowiek jest dla nas kimś, a nie czymś.[8] Według amerykańskich opinii[9] w dotychczasowej, zbyt ubogiej dyskusji wokół celów i zadań medycyny, w stosunku do cierpiącego dominuje apersonalistyczne, scjentystyczne podejście farmakologiczne, w którym wobec różnych lęków i niepokojów chorego nadużywa się niekiedy leków uśmierzających cierpienie, zamiast obecności, troski, wsparcia i rady.

Ból jest zjawiskiem psychofizycznym, i stąd metody niefarmakologiczne stosowane jako leczenie wspomagające mogą się okazać również skuteczne. Ze sposobów wspomagania postępowania przeciwbólowego w odniesieniu na przykład do chorych poddanych intensywnej terapii zastosowanie znajdują dotyk, działanie ciepła, muzykoterapia.[10] Sposoby te warto uwzględnić w sytuacjach, w których granica między bólem ostrym i przewlekłym nie jest wyraźna, a w osobistym doświadczeniu autora opracowania, jako pacjenta oddziału intensywnej terapii, sposoby te rzeczywiście pomagają. W przypadkach wyczerpania możliwości terapeutycznych, zakładających wyleczenie chorego, staje się on pacjentem zespołu opieki paliatywnej. W odniesieniu do nieuleczalnie chorych wieloprofilowy zespół zadaniowy[11] opracował zalecenia dotyczące stosowania leków sedatywnych i przeciwbólowych. Dokument rozpoczyna stwierdzenie: "Wszyscy nieuleczalnie chorzy mają prawo do właściwego leczenia i kontrolowania swojego bólu". Wśród opracowanego przez Pellegrino[12] katalogu cnót lekarza najistotniejsze znaczenie w jego relacji z nieuleczalnie chorym ma współczucie. Bez niego nie jest możliwe zrozumienie egzystencjalnej, osobowej i osobistej sytuacji chorego, którą należałoby uwzględnić we właściwym leczeniu. Jakość spotkania między ludźmi (chorego i lekarza) ma w opisanej sytuacji znaczenie zasadnicze dla chorego, szczególnie wówczas, gdy ulgę w jego bólu i cierpieniu uzyskać jest coraz trudniej. W świetle różnorodności współczesnych ocen etycznych kondycji ludzkiej ściślejszego określenia wymaga pojęcie współczucia. W personalizmie chrześcijańskim oznacza ono m.in. towarzyszenie choremu do końca. Utylitarystyczne rozumienie tego pojęcia zaś sugeruje zasadność aktywnego działania mającego na celu uwolnienie chorego na zawsze od jego cierpień i w praktyce oznacza to eutanazję.

Problemem natury etycznej u pacjentów w stanie terminalnym jest zatem rozgraniczenie pomiędzy leczeniem paliatywnym a eutanazją. Kodeks etyczny polskiego lekarza zakazuje mu dokonywania eutanazji.[13] W codziennej praktyce różnorodne sytuacje kliniczne zacierają granice pomiędzy działaniem paliatywnym a eutanazją. Podawanie na przykład zbyt małych ilości leków przeciwbólowych – bólu i cierpienia nie łagodzi, podanie zbyt dużej ich ilości – nasuwa podejrzenie eutanazji. Granica wyznaczana ilością podanych leków jest zatem praktycznie niemożliwa do ustalenia. Dlatego obecnie się przyjmuje, że decyduje tu intencja osoby podającej leki. Jeśli lekarz lub pielęgniarka podaje terminalnie choremu kolejną dawkę morfiny w celu uśmierzenia bólu, to nie jest to eutanazja, nawet jeśli pośrednio przyśpieszy to jego śmierć. Należy także odróżnić terminalną sedację od eutanazji. Celem sedacji terminalnej jest wyłączenie świadomości u chorego, u którego niemożliwa jest kontrola objawów (np. bólu, duszności). Celem tej sedacji nie jest nigdy spowodowanie lub przyśpieszenie śmierci pacjenta, chociaż w pewnych sytuacjach klinicznych takie postępowanie może przyśpieszyć śmierć.[11] Uśmierzanie bólu narkotykami jest dozwolone, nawet wtedy gdy prowadzi do ograniczenia percepcji i skrócenia życia, pod warunkiem że nie ma lepszych środków i jeśli praktyka ta nie niszczy świadomości moralnej i religijnej chorego. To opinia przedstawiona w kwestii granic walki z bólem przez papieża Piusa XII.[14] Papieska Rada ds. Służby Zdrowia w Karcie Pracowników Służby Zdrowia[14] dopuszcza utratę świadomości przez pacjenta na skutek działań znieczulających, "o ile celem takich działań nie jest bezpośrednie pozbawienie pacjenta świadomości i wolności, lecz złagodzenie bólu".

Według Jana Pawła II ból i cierpienie są czymś bardziej podstawowym od choroby, bardziej wielorakim i głębiej osadzonym w całym człowieczeństwie. Oznacza to, że walka i radzenie sobie z bólem nie jest jedynie zadaniem medycyny, ale również psychologii, wspólnoty religijnej i rodzinnej. Jest to także podstawowe wyzwanie egzystencjalne dla człowieka.[14]

Przypisy
1. Muszala A., red.: Encyklopedia bioetyki. Radom, Polwen, 2007: 93
2. N. Rawal, R.M. Langford: Current practices for postoperative pain management in Europe and the potential role of the fentanyl HCL iontophoretic transdermal system. Eur. J. Anaesthesiol., 2007; 24: 299–308
3. R. Lecybył, R. Szulc: Ostry ból w intensywnej terapii. W: Medycyna bólu. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004: 180
4. K. Kobylarz, I. Szlachta-Jezioro: Leczenie bólu u dzieci. W: Medycyna bólu. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2004: 576–577
5. K. Szewczyk: Troska, zaufanie i sprawiedliwość jako wartości ustanawiające w etyce medycznej. W: J. Barański, E. Waszyński, A. Steciwka, red.: Komunikowanie się lekarza z pacjentem. Wrocław, Wyd. Astrum, 2000: 168
6. M. Mielcarek: Siedem minut dla pacjenta. Ozon, 12.04.2006
7. R. Szulc: Dylematy etyczne intensywnej terapii w świetle jej postępów. W: M. Musielak, red.: Konteksty społeczno-kulturowe zdrowia i medycyny. Cz. 2. Między filozofią a bioetyką: konsekwencje społeczno-etyczne rozwoju biomedycyny. Poznań, Wydawnictwo Naukowe Akademii Medycznej, 2005: 191
8. T. Biesaga: Elementy etyki lekarskiej. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2006: 54 9. Tamże: 57
10. R. Lecybył, R. Szulc: dz. cyt.: 188
11. R. Lecybył, R. Szulc: dz. cyt.: 189
12. T. Biesaga: dz. cyt.: 80
13. Kodeks etyki lekarskiej. Tekst jednolity ze zmianami uchwalonymi przez III Krajowy Zjazd Lekarzy. Warszawa, 12–14 grudnia 1993 r. Warszawa, Oficyna Wydawnicza Naczelnej Izby Lekarskiej, art. 31, s. 12
14. A. Muszala, red.: dz. cyt.: 95–96