Artykuł zawiera treść wystąpienia Autora na Sympozjum "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – czy lekarz może odmówić pacjentowi pomocy" (Warszawa, 24.04.2008), zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną, Towarzystwo Internistów Polskich i Naczelną Izbę Lekarską, we współpracy z American College of Physicians. Artykuł ten ukaże się również w "Prawie i Medycynie".
Nikt nie może mieć wątpliwości, że także rok 2008 będzie obfitował w napięcia w służbie zdrowia, że lekarze odpowiedzialni za bezpieczeństwo życia i zdrowia pacjentów będą w obronie swoich praw pracowniczych protestować i że nie da się wykluczyć także najbardziej drastycznych form protestu ze strajkiem włącznie. Nadal więc aktualne będzie pytanie o odpowiedzialność strajkującego lekarza lub pielęgniarki[1] za nieudzielanie pomocy człowiekowi znajdującemu się w stanie bezpośredniego zagrożenia utraty życia lub powstania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Pytanie to dotyczy także sytuacji, gdy na skutek zaniechania świadczenia leczniczego dojdzie do powstania stanu bezpośrednio zagrażającego życiu lub zdrowiu pacjenta.[2] Odpowiedź na to pytanie nie jest prosta, gdyż mamy w tym wypadku do czynienia z wzajemnym oddziaływaniem na siebie przynajmniej dwóch zespołów norm prawnych: regulujących obowiązki lekarza wobec uprawnionego do świadczeń medycznych pacjenta[3] oraz prawo lekarza jako pracownika do protestu wobec pracodawcy, łącznie ze strajkiem.[4] W wypadku powstania sporu zbiorowego, o którym jest mowa w art. 1 ustawy o rozwiązywaniu sporów zbiorowych, zachodzi typowy przykład kolizji interesów prawnie chronionych. Poszukiwana odpowiedź musi zawierać klucz do rozwiązania tej kolizji.
Sam problem kolizji nie byłby jeszcze specjalnie trudny, gdyż ustawodawca w ustawie o rozwiązywaniu sporów zbiorowych wskazuje na kierunek rozwiązania kolizji i który z kolidujących interesów musi ustąpić.[5] O tym będzie jeszcze szczegółowo mowa później. Zasadniczy problem wiąże się z nie do końca precyzyjnym określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza w wypadku niewykonania obowiązku świadczenia pomocy medycznej w stosunku do pacjenta wymagającego natychmiastowej pomocy. Prawo karne ma bowiem istotne trudności ze sprecyzowaniem, w jakich wypadkach mamy do czynienia z prawnym szczególnym obowiązkiem niedopuszczenia do powstania skutku, którego naruszenie rodzi odpowiedzialność za ewentualne powstanie skutku, któremu wykonanie obowiązku miało zapobiec, a w jakich wypadkach nie występuje ten kwalifikowany obowiązek i jego niewykonanie pociąga za sobą odpowiedzialność tylko za sam brak wykonania obowiązku. Ta trudność występuje także odnośnie do obowiązków lekarza. W szczególności zachodzi wątpliwość, jak należy interpretować art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Przepis ten nakłada na każdego lekarza "obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki". Nie jest oczywiste, czy przepis ten statuuje "prawny szczególny obowiązek" w znaczeniu art. 2 kk,[6] czy też jest to obowiązek natury ogólnej, którego niewykonanie pociągać może za sobą odpowiedzialność dyscyplinarną (zawodową) lub – przy zachodzeniu określonych warunków – odpowiedzialność karną za nieudzielanie pomocy człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 162 kk).[7]
Za pierwszą interpretacją mogłoby przemawiać źródło tego obowiązku, którym jest niewątpliwie ustawa. Mamy więc do czynienia z obowiązkiem prawnym. Za przyjęciem szczególnego obowiązku miałoby przemawiać ograniczenie go do określonej grupy zawodowej.[8] Ten ostatni argument nie wydaje się przekonujący. Uznanie obowiązku, o którym jest mowa w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, za obowiązek nie tylko prawny, ale też szczególny, którego naruszenie, zgodnie z art. 2 kk, rodzi odpowiedzialność za skutek, którego nastąpieniu wykonanie obowiązku miało zapobiec, prowadzi do rezultatów trudnych do zaakceptowania. Nie można uznać za trafny poglądu przyjmującego, że każdy lekarz, bez względu na okoliczności towarzyszące sytuacji wymagającej udzielenia pomocy, jest gwarantem bezpieczeństwa osoby potrzebującej takiej pomocy.[9] Artykuł 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty nakłada na lekarzy obowiązek ogólny, niezależny od relacji łączącej lekarza z osobą potrzebującą pomocy. Słusznie zwraca uwagę P. Konieczniak na niezbędną bliskość miejscową i czasową lekarza z osobą wymagającą pomocy. Lekarz musi mieć bowiem fizyczną możliwość udzielenia pomocy.[10] Norma wynikająca z tego przepisu (norma sankcjonowana) koresponduje z normą sankcjonowaną leżącą u podstaw normy sankcjonującej wynikającej z art. 162 kk.[11]
Niewykonanie obowiązku wynikającego jedynie z art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty rodzi, przy spełnieniu warunków określonych w normie sankcjonującej wynikającej z art. 162 kk, odpowiedzialność karną z tego przepisu, niezależnie – na zasadach ogólnych – od odpowiedzialności zawodowej lub dyscyplinarnej. Jeżeli naruszenie obowiązku nie wiąże się z realizacją znamion typu czynu zabronionego z art. 162 kk, to lekarz ponosi jedynie odpowiedzialność zawodową lub dyscyplinarną. Tak skonstruowana odpowiedzialność za zaniechanie obowiązku określonego w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty jest niezależna od konsekwencji w zakresie życia lub zdrowia, którym wykonanie obowiązku miało zapobiec. Lekarz będący na urlopie na plaży nie jest gwarantem bezpieczeństwa innych plażowiczów. Jeśli zatem nie ujawnił swojej profesji i nie przystąpił do akcji ratunkowej wobec innego plażowicza, który doznał zawału, to może tak jak inni plażowicze biernie przyglądający się choremu, odpowiadać jedynie za nieudzielanie pomocy, a nie za skutek, któremu nie zapobiegł. Różnica oceny zachowania lekarza w stosunku do innych osób spoza tej profesji sprowadza się do wymagań odnośnie do sposobu udzielenia pomocy wymaganej przez przepis art. 162 kk.[12] Lekarz jest zobowiązany pomoc tę udzielić zgodnie z zasadami sztuki.[13] Ewentualny błąd lekarza przy udzielaniu pomocy może rodzić odpowiedzialność za skutek tego błędu. Wchodzić w takim wypadku będą w grę ogólne zasady przypisania skutku w wypadku działania (udzielania pomocy).
Prawny, szczególny obowiązek zapobieżenia skutkowi nie wynika w stosunku do lekarza z ustawy. Źródłem tego obowiązku jest oparta na konkretnej normie prawnej (umowie, mianowaniu) szczególna relacja pomiędzy lekarzem a osobą, której udzielana jest albo ma być udzielona pomoc.
Lekarz staje się gwarantem bezpieczeństwa pacjenta przede wszystkim wtedy, gdy wiąże go z pacjentem stosunek umowny lub stosunek służbowy.[14] Dotyczy to, szczególnie w kontekście tego artykułu, przede wszystkim stosunku pracy, w jakim pozostaje lekarz wobec zakładu opieki zdrowotnej. Zaniechanie udzielenia pomocy pacjentowi w takim wypadku stanowi przesłankę przypisania lekarzowi skutku, którego wystąpieniu udzielenie pomocy miałoby zapobiec. Z tak ukształtowaną podstawą odpowiedzialności karnej za powstanie skutku wiążą się jednak dalsze pytania. Jeżeli obowiązek gwaranta oparty jest na ustawie, to wtedy, przy spełnieniu warunków określonych w ustawie, adresat normy zobowiązującej jest gwarantem niezależnie od własnego zachowania. Rodzic jest gwarantem bezpieczeństwa dziecka z racji sprawowania władzy rodzicielskiej (art. 95 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Nie jest w takim wypadku wymagane podjęcie przez rodzica wykonywania obowiązków wynikających z władzy rodzicielskiej. Do aktualizacji obowiązku gwaranta wystarczy jedynie wystąpienie przesłanek ustawowych, czyli czynnik jurydyczny. Dla podjętych w tym miejscu rozważań wydaje się istotne znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy obowiązek związany z funkcją gwaranta, a więc prawny, szczególny obowiązek zapobieżenia skutkowi, powstaje w chwili zawarcia umowy o pracę (czynnik jurydyczny), czy też w chwili przystąpienia do pracy (czynnik faktyczny)? Wydaje się, że odpowiedź na to pytanie nie jest łatwa i chyba nie może być taka sama w stosunku do wszystkich wypadków, w których źródłem obowiązku jest stosunek pracy. Wyobraźmy sobie stosunek pracy opiekunki w przedszkolu. Nie ma wątpliwości, że opiekunka taka jest gwarantem bezpieczeństwa dzieci powierzonych jej opiece. Staje się jednak gwarantem w tym momencie, w którym dziecko jest jej faktycznie oddane pod opiekę. Jeżeli przedszkolanka nie przyjdzie do pracy, to nie będzie pełniła funkcji gwaranta bezpieczeństwa dzieci. Przyczyna absencji dla aktualizacji obowiązków gwaranta nie ma żadnego znaczenia. Będzie ona odgrywała rolę jedynie na obszarze stosunku pracy i może stanowić podstawę do rozwiązania takiego stosunku.
Jeżeli lekarz nie przyjdzie do pracy, to kierownik zakładu opieki zdrowotnej jest zobowiązany zorganizować zastępczą opiekę nad pacjentami. Obowiązek gwaranta bezpieczeństwa pacjentów obciąża wtedy osobę sprawującą funkcję kierowniczą oraz osobę wyznaczoną przez kierownika placówki do zastępstwa nieobecnego lekarza. W takim wypadku jest także obojętne, czy nieobecność w pracy lekarza jest usprawiedliwiona, czy nie. Odpowiedź na pytanie dotyczące usprawiedliwienia ma znaczenie tylko w zakresie stosunku pracy, a nie relacji lekarza wobec pacjentów i ewentualnej odpowiedzialności za zaniechanie odpowiednich świadczeń leczniczych. Aktualizacja funkcji gwaranta przez kierownika placówki i wyznaczonego lekarza nie oznacza jednak jeszcze zwolnienia lekarza nieobecnego od odpowiedzialności za bezpieczeństwo pacjentów. Jeżeli lekarz nieobecny w pracy nie przekaże ważnych dla diagnozy lub dalszej terapii informacji zastępującym go osobom, to tego typu zaniechanie rodzić powinno odpowiedzialność za wynikłe z tego zaniechania następstwa. Również konieczność odłożenia, przez nieobecność w pracy specjalisty, którego nie można było natychmiast zastąpić, określonych zabiegów może obciążać lekarza, który zaniechał stawienia się do pracy. W wypadku ujemnych konsekwencji takiego przesunięcia w czasie zabiegu nie jest wykluczona odpowiedzialność nieobecnego w pracy lekarza. Lekarz niezgłaszający się, wbrew obowiązkowi wynikającemu z umowy, do pracy jest zobowiązany do uprzedzenia kierownika zakładu opieki zdrowotnej i do przekazania wszystkich niezbędnych informacji służących bezpieczeństwu pozostających dotychczas pod jego opieką pacjentów. Niedopełnienie tego obowiązku stanowi podstawę odpowiedzialności lekarza, także odpowiedzialności karnej za powstałe skutki w wyniku zaniechania spełnienia tego obowiązku. Trzeba jednak stwierdzić, że możliwość przypisania skutku w postaci śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pacjenta lekarzowi, który wbrew obowiązkowi świadczenia pracy nie stawił się do niej, będzie czymś wyjątkowym. Z reguły należy bowiem przyjąć, że obowiązek gwaranta powstaje w chwili podjęcia obowiązków związanych z wykonywaną pracą, a nie z chwilą zawarcia umowy o pracę.
Należy obecnie przystąpić do odpowiedzi na podstawowe pytanie dotyczące odpowiedzialności lekarzy strajkujących za zaniechanie świadczeń w stosunku do pacjentów. Prawo do strajku należy do praw obywatelskich konstytucyjnie chronionych. Konstytucja RP w art. 59 ust. 3 gwarantuje prawo do strajku, stanowiąc: "Związkom zawodowym przysługuje prawo do organizowania strajków pracowniczych i innych form protestu w granicach określonych w ustawie. Ze względu na dobro publiczne ustawa może ograniczyć prowadzenie strajku lub zakazać go w odniesieniu do określonych kategorii pracowników lub w określonych dziedzinach". Nie ma wątpliwości, że art. 19 ust. 1 ustawy o rozwiązywaniu sporów zbiorowych[15] stanowi wykonanie upoważnienia Konstytucji dla ustawodawcy w zakresie ograniczenia prawa do strajku. Norma ograniczająca prawo do strajku wynikająca z art. 19 ust. 1 ustawy o rozwiązywaniu sporów zbiorowych odnosi się poza wszelkimi sporami do stosunków pracy w zakładach opieki zdrowotnej, jeżeli strajk prowadzi do zagrożenia życia i zdrowia ludzkiego. W warunkach szpitalnych nie ma co do tego żadnych wątpliwości, że takie zagrożenie, w wypadku "odejścia od łóżek" występuje. Strajk lekarzy, połączony z zaniechaniem świadczeń leczniczych, jest – w świetle art. 19 ust. 1 ustawy o rozwiązywaniu sporów zbiorowych – zachowaniem bezprawnym. Organizator strajku i osoba nim kierująca ponoszą odpowiedzialność karną na podstawie art. 26 ust. 1 i 2 wskazanej ustawy. Uczestniczący w strajku lekarze ponosić będą odpowiedzialność w zakresie prawa pracy lub – w zależności od podstawy zatrudnienia – prawa cywilnego. Czy lekarz odstępujący w związku ze strajkiem od wykonywania swoich obowiązków w zakresie świadczeń leczniczych odpowiada jedynie zawodowo lub dyscyplinarnie lub – przy spełnieniu warunków w przepisie tym opisanych – na podstawie art. 162 kk za nieudzielanie pomocy człowiekowi znajdującemu się w położeniu bezpośrednio zagrażającym utratą życia lub ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu, czy – przy zastosowaniu art. 2 kk – na podstawie przepisu określającego typ przestępstwa materialnego charakteryzującego się nastąpieniem określonego w ustawie skutku?
Przede wszystkim trzeba stwierdzić, że – tak jak ma to miejsce w wypadku nieobecności lekarza w pracy – gwarantem bezpieczeństwa pacjenta jest kierownik zakładu opieki zdrowotnej i on ma obowiązek tak zorganizować pracę w kierowanej przez niego placówce, aby pacjenci mimo strajku nie zostali narażeni na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.
Lekarz niewykonujący obowiązku określonego w art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z powołaniem się na strajk, jeżeli strajk ten w świetle art. 19 ust. 1 ustawy o rozwiązywaniu sporów zbiorowych jest bezprawny, ponosi odpowiedzialność zawodową lub dyscyplinarną. W warunkach realizacji znamion czynu zabronionego z art. 162 kk także odpowiedzialność za popełnienie tego przestępstwa jest możliwa. Powstaje pytanie, czy strajkujący lekarz, który poinformował przełożonego o nieprzystąpieniu do wykonywania pracy, jest dalej gwarantem bezpieczeństwa osób przed strajkiem powierzonych jego opiece. Wydaje się, że – tak jak w wypadku nieobecności w pracy – strajkujący lekarz jest zobowiązany do przekazania przełożonemu koniecznych informacji o stanie pacjenta, i to w takim czasie, by umożliwić przełożonemu zorganizowanie niezbędnej opieki zabezpieczającej przed nastąpieniem skutków w postaci utraty życia lub uszczerbku na zdrowiu. Jeśli nie ma możliwości zabezpieczenia pacjenta, lekarz który zaniecha czynności leczniczych zmierzających do niedopuszczenia do powstania stanu bezpośredniego zagrożenia życia lub powstania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pacjenta pozostającego pod jego opieką, ponosi odpowiedzialność za powstały skutek, czyli z art. 160 § 2 kk albo w wypadku nastąpienia śmierci pacjenta z art. 155 kk lub jeżeli nastąpił ciężki uszczerbek na zdrowiu – z art. 156 § 2 kk.
Strajk polegający na zaniechaniu świadczeń leczniczych zapobiegających powstaniu skutków istotnych z punktu widzenia prawa karnego będzie w świetle art. 19 ust. 1 ustawy o rozwiązywaniu sporów zbiorowych zawsze bezprawny. Lekarz który jest gwarantem bezpieczeństwa pacjenta, nie przestaje nim być w wypadku przystąpienia do strajku. Ze swoich obowiązków mógłby się jedynie zwolnić wtedy, gdy kierownik zakładu opieki zdrowotnej ma realną możliwość zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom. W warunkach strajku spełnienie tego warunku będzie często wykluczone. Strajk powoduje aktualizację prawnych szczególnych obowiązków u kierownika zakładu opieki zdrowotnej. Aktualizacja ta nie dezaktualizuje jednak automatycznie obowiązków poszczególnych lekarzy. Można więc stwierdzić, że o ile w wypadku nieobecności lekarza w pracy tylko wyjątkowo może on być pociągnięty do odpowiedzialności za niewykonanie obowiązków gwaranta, o tyle w wypadku strajku będzie to regułą, a jedynie wyjątkowo lekarz od obowiązków gwaranta zostanie uwolniony.
Przypisy
1. W dalszym ciągu będę pisał już wyłącznie o odpowiedzialności lekarza. Do odpowiedzialności pielęgniarki zasady te znajdować będą odpowiednie zastosowanie.
2. Zob. wyrok SN z 5 listopada 2002 r., IV KKN 347/99, LEX nr 74394.
3. Obowiązki te wynikają przede wszystkim z art. 68 Konstytucji RP, a także z ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach
lekarza i lekarza dentysty (tj. Dz.U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943).
4. To prawo wynika z art. 59 ust. 3 Konstytucji RP, a także z ustawy z 23 maja 1991 r. o rozwiązywaniu sporów zbiorowych
(Dz.U. Nr 55, poz. 236).
5. Art. 19 ust. 1 ustawy o rozwiązywaniu sporów zbiorowych stanowi: "Niedopuszczalne jest zaprzestanie pracy w wyniku
akcji strajkowych na stanowiskach pracy, urządzeniach i instalacjach, na których zaniechanie pracy zagraża życiu i zdrowiu ludzkiemu lub bezpieczeństwu państwa".
6. Tak w szczególności L. Kubicki: Zasady odpowiedzialności prawnej lekarza w świetle nowej ustawy o zawodzie lekarza. Prawo Med., 1999; 1: 23. Tenże: Obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej. Prawo Med., 2003; 13: 4. Stanowisko to podziela P. Konieczniak: Udział w proteście zbiorowym jako przewinienie zawodowe lekarza. Prawo Med., 1999; 2: 90.
7. Takie stanowisko zająłem w artykule: Prawo lekarza do odmowy świadczeń zdrowotnych i jego granice. Prawo Med., 2003; 13: 18. Takie samo stanowisko podzielali J. Kulesza: Lekarski obowiązek pomocy na tle obowiązku ogólnoludzkiego
(art. 162 kk). Prawo Med., 2006; 1: 104, a także E. Zatyka: Lekarski obowiązek udzielenia pomocy a ryzyko związane z wykonywaniem zawodu (zarys problemu). W: T. Dukiet-Nagórska, red.: Zagadnienia współczesnej polityki kryminalnej. Katowice, 2006: 280
8 Zob. L. Kubicki: Obowiązek... s. 4.
9. Trzeba przyznać, że L. Kubicki także uważa, iż lekarz nie powinien być w każdym wypadku traktowany jako gwarant bezpieczeństwa osoby potrzebującej pomocy. Traktuje ten pogląd jednak jako postulat de lege ferenda. Zob. Obowiązek... s. 6 i n.
10. P. Konieczniak, dz. cyt., s. 90
11. Zob. A. Zoll, dz. cyt. Słusznie zwraca jednak uwagę J. Kulesza na różnice zachodzące w obszarze normowania wynikającym z art. 162 kk i art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (zob. dz. cyt. s. 104).
12. Pomijam w tym miejscu stopień naganności zachowania lekarza i zachowania osób niebędących lekarzami.
13. Zob. A. Zoll, dz. cyt.
14. M. Filar: Odpowiedzialność karna lekarza za zaniechanie udzielenia świadczenia zdrowotnego (nieudzielanie pomocy). Prawo Med., 1999; 3: 33
15. P. przypis 5.
