Artykuł zawiera treść wystąpienia Autorki na Sympozjum "Dylematy etyczne w praktyce lekarskiej – czy lekarz może odmówić pacjentowi pomocy" (Warszawa, 24.04.2008), zorganizowanym przez Medycynę Praktyczną, Towarzystwo Internistów Polskich i Naczelną Izbę Lekarską, we współpracy z American College of Physicians.
W tytułowym pytaniu zawarta jest próba sformułowania faktycznego problemu etycznego, z którym konfrontowani dziś bywają pracownicy służby zdrowia. Odpowiedź na nie wymaga pewnego doprecyzowania tytułu i rozłożenia go na "czynniki pierwsze". Podejmując zatem próbę etycznej kwalifikacji konkretnej decyzji o podjęciu lub odmowie leczenia ze względów finansowych, przyjrzyjmy się kolejno poszczególnym członom tytułowego sformułowania. Wskazane jest przy tym, aby zacząć "od końca" i krótko scharakteryzować uciążliwy dla lekarzy i pacjentów status quo.
...w sytuacji braku środków finansowych na leczenie pacjenta – czyli chory system opieki zdrowotnej
Z funkcjonującego dziś w Polsce hybrydowego systemu opieki zdrowotnej[1] trudno być zadowolonym. Oprócz wąskich kręgów pracowników służby zdrowia, którzy pracując na kilku etatach, udzielając prywatnych porad w godzinach pracy etatowej itp., korzystają z obecnego bałaganu organizacyjnego w tej dziedzinie, wszystkim innym od dawna ciąży niewydolność naszego niespójnego systemu. Nic dziwnego, że w badaniach opinii publicznej dotyczących sytuacji wywołujących największy niepokój społeczeństwa w 2007 roku strach przed bezrobociem po raz pierwszy od kilku lat ustąpił miejsca brakowi poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego.
Od strony pacjentów, zwłaszcza tych niemających znajomych lekarzy ani środków na prywatne leczenie, sytuacja rzeczywiście wygląda tragicznie. Zdarza się, że pacjent chory na serce, wymagający systematycznej, specjalistycznej opieki lekarskiej, już w czerwcu trafia w przychodniach na ogłoszenie: "zapisy do kardiologa – od stycznia przyszłego roku". Jak wiadomo, kolejki na wizyty u specjalistów, na specjalistyczne badania, zabiegi, na przyjęcie do szpitala coraz bardziej się wydłużają. Na planową hospitalizację w celu wykonania koronarografii czy angioplastyki wieńcowej trzeba czekać 6–8 miesięcy, a planowa kolejka do wszczepienia rozrusznika serca w niektórych szpitalach oznacza czekanie około 2,5 roku. Marnym (a właściwie żadnym) pocieszeniem jest przy tym konstatacja, że niewydolność systemu służby zdrowia nie jest specyfiką polską.[2] Podobne trudności, tj. m.in. bardzo długi (kilkumiesięczny) czas oczekiwania na niektóre zabiegi, przeżywają pacjenci innych krajów, zwłaszcza tych, których systemy zdrowotne finansowane są bezpośrednio z budżetu. Dotyczy to chociażby Wielkiej Brytanii, Szwecji czy Kanady.
Należy też pamiętać, że obowiązujące dziś systemy finansowania opieki zdrowotnej – i budżetowe, i ubezpieczeniowe – okazują się zupełnie nieadekwatne do obecnej sytuacji w medycynie, której nie można było przewidzieć kilkadziesiąt lub nawet kilkanaście lat temu. Nie są mianowicie w stanie pokryć bardzo wysokich kosztów postępu technicznego w zakresie profilaktyki, diagnostyki i terapii medycznej. Związany z ogólną poprawą dobrobytu wzrost przeciętnej długości życia oraz starzenie się społeczeństwa dodatkowo zwiększają deficyt finansowy systemu ochrony zdrowia. Oczywiście w krajach "na dorobku", do których niewątpliwie należy i Polska, brak środków finansowych jest tym bardziej dotkliwy.
Wspomniane tu czynniki doprowadziły do dramatycznej dysproporcji między ogromnym zapotrzebowaniem na wysokiej jakości świadczenia medyczne a ograniczonymi możliwościami służby zdrowia. Każda tego rodzaju dysproporcja, także rynkowa przewaga popytu nad podażą, generuje trudne etycznie dylematy. Stawia człowieka przed koniecznością dokonywania wyborów, z których każdy wydaje się niewłaściwy. Prowadzi do konfliktów wartości. Osłabia zdolność trafnego osądu etycznego danej sytuacji. Poniekąd "przeciąża" indywidualne sumienie. Naraża na pokusy, którym stawienie czoła ociera się o bohaterstwo. Nie do końca jasna jest przy tym odpowiedź na podstawowe z etycznego punktu widzenia pytanie, kto jest podmiotem rozpatrywanego tu czynu.
Czy lekarz (lub zakład opieki zdrowotnej) może odmówić pomocy lekarskiej – czyli kto jest podmiotem czynu?
Wydaje się, że podmiotem tym nie jest jedynie lekarz lub może w ogóle nim nie jest. Owszem to lekarz pierwszego kontaktu kieruje pacjenta na badania czy konsultacje, a specjalista przesądza na przykład o konieczności hospitalizacji, ale limity w tym względzie wyznacza zarząd przychodni czy szpitala. Te z kolei są określone kontraktami wynegocjowanymi z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). Kolejki w szpitalu pilnuje zaś personel pomocniczy. Ostatecznie pani w okienku rejestracji jedynie komunikuje pacjentowi decyzję, ale zazwyczaj podejmuje ją zupełnie ktoś inny w anonimowej strukturze instytucji.Supozycja, że to zakład opieki zdrowotnej jest wyłącznym podmiotem decyzji o podjęciu lub odmowie leczenia też jest nie do przyjęcia. ZOZ-y, podobnie jak NFZ i inne ciała są jedynie elementem systemu, którego funkcjonowanie zostało zaprojektowane przez polityczne gremia decyzyjne. Pośrednio zaś mandatu do stanowienia reguł funkcjonowania systemu zdrowia udzieliło całe społeczeństwo w wyborach powszechnych. Na ZOZ-ach spoczywa zatem co najwyżej jakaś cząstka współodpowiedzialności. Poza tym warto wspomnieć, że etyczny spór o odpowiedzialność moralną podmiotów zbiorowych wcale nie został dotąd jednoznacznie rozstrzygnięty. Przegląd podmiotów indywidualnych i zbiorowych uwikłanych w decyzję ewentualnej odmowy udzielenia pomocy uprawnia do wniosku, że choć lekarz bądź ZOZ ostatecznie przyjmują albo nie przyjmują pacjenta, nie oni są przede wszystkim odpowiedzialni za tę decyzję i w ogóle za stan rzeczy, który był podstawą jej podjęcia. Niemniej jednak dopóki system opieki zdrowotnej nie zostanie zreformowany, właśnie w takiej mało komfortowej sytuacji przychodzi im działać. Muszą podejmować decyzje najlepsze z możliwych, kierując się ogólną zasadą "zdrowie pacjenta najwyższym dobrem" i starać się minimalizować ich negatywne skutki.
Czy lekarz (lub inny zakład opieki zdrowotnej) może odmówić pomocy lekarskiej – czyli problem wolności czynu
Zgodnie z elementarnymi regułami etyki, warunkiem tego aby dany czyn w ogóle się znalazł w polu moralności, jest jego wolność. Dokładniej mówiąc, chodzi tu o dwa aspekty tej wolności. Podmiot danego czynu po pierwsze w momencie podejmowania decyzji musi się cieszyć wolnością wyboru, a po drugie podczas działania – wolnością sprawstwa.Wolna decyzja dotycząca czynu znacza, że lekarz[3] może go spełnić albo nie spełnić. Lekarz może "x", czyli nie musi "x". Nie jest ani automatem, ani zdeterminowanym, bezwolnym funkcjonariuszem czy agentem danej instytucji. Cieszy się wolnością wyboru.[4] Nie znaczy to jednak, że jest arbitralnym podmiotem zupełnie dowolnych decyzji. Jako osoba – będąca podmiotem powinności moralnej i obowiązków z tytułu przepisów prawnych a zarazem podmiotem odpowiedzialności moralnej i prawnej – nie jest "wolny" w sensie absolutnego indeterminizmu. Jako lekarz nie może mianowicie spełniać swoich zachcianek. Nie może czynić tego, co chce i co mu się żywnie podoba. Jest wolny, ponieważ może chcieć i czynić, co powinien. Lekarz jest człowiekiem wolnym, ale jest to wolność "pod prawem" – podlegająca prawu sumienia i prawu pozytywnemu. Jako wolny podmiot powinności spełnienia określonego czynu lekarz musi posiadać też realną zdolność sprawstwa, czyli rzeczywistą możność spełnienia powinności moralnej. Polski Kodeks Etyki Lekarskiej (KEL) tak ujmuje tę kwestię: "Dla wypełnienia swoich zadań lekarz musi mieć wolność postępowania zgodnego ze swoim sumieniem oraz swobodę działań zawodowych, zgodnych ze współczesną wiedzą medyczną" (art. 4). Nie może podlegać przymusowi ani być zdeterminowany czynnikami, wobec których pozostaje bezsilny. Lekarz, który realnie coś bezwzględnie powinien, może to realnie spełnić. Zgodnie ze znaną regułą Immanuela Kanta: "Du kannst, denn Du sollst", jeżeli lekarz powinien spełnić czyn "x", to lekarz ten może spełnić czyn "x". Uprawniona jest przy tym następująca logiczna transpozycja tej implikacji: jeżeli lekarz nie może spełnić czynu "x", to lekarz nie powinien "x" (w sensie: nie jest podmiotem powinności moralnej, nie jest moralnie zobowiązany do czegoś). Innymi słowy, ktoś tylko wtedy będzie sprawcą danego działania, a w konsekwencji – podmiotem odpowiedzialności moralnej, czyli czyn będzie "jego" czynem, kiedy "mógł", tzn. był w stanie go wykonać. Wtedy też może "zapisać ten czyn na swoje konto"; zależnie od jego wartości: dobra, albo zła – przypisać sobie związaną z nim zasługę albo obciążyć się moralną winą.
Przenosząc te teoretyczne rozważania na grunt polskiej służby zdrowia, obawiam się, że w wielu wypadkach tytułowe słowo może jest bezzasadne. Skoro nie ma środków finansowych na leczenie, to lekarz nie ma wyboru, niczego nie może; po prostu musi odmówić pacjentowi pomocy.
Oczywiście jedynie w teorii etyki jasno się określa to, co jest możliwe, a co niemożliwe; tylko tu występują sytuacje modelowe absolutnej wolności i pełnego zdeterminowania. Nasze życie codzienne, w tym sytuacje decyzyjne w służbie zdrowia, jest znacznie bardziej skomplikowane. Cały czas poruszamy się w kontinuum między może (udzielić pomocy) a musi (jej odmówić). Niekiedy możemy więcej, innym razem mniej. W każdym razie lekarz w rozpatrywanej tu sytuacji deficytów finansowych nie zawsze i nie wszędzie musi definitywnie odmawiać pomocy. Zwykle jego odmowa dotyczy sytuacji hic et nunc. Dziś musi odmówić, ale przyjmie pacjenta jutro (lub za rok); w miejscowym szpitalu nie ma miejsca, ale można go skierować do innego itp. Do takiego postępowania zobowiązuje go zresztą KEL: "Nie podejmując albo odstępując od leczenia (w szczególnie uzasadnionych przypadkach), lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy" (art. 7).
W ten sposób jednak kierujemy już naszą uwagę na nieco inny obszar. W centrum zainteresowania znajduje się teraz nie tyle pytanie: czy lekarz może?, ile: co może? Wskazane jest, aby rozważyć je w osobnym punkcie.
Czy lekarz (lub zakład opieki zdrowotnej może odmówić pomocy lekarskiej – czyli co lekarz powinien, a czego nie powinien?
Zgodnie z klasyczną teorią wyznaczników moralnej wartości czynu o jego etycznej godziwości przesądzają jednocześnie: cel podmiotowy (motyw, intencja), cel przedmiotowy (treść czynu) i okoliczności (sytuacja czynu). Jeśli założymy, że intencją lekarza rzeczywiście jest pomoc pacjentowi, to warto tu podjąć refleksję wokół treści czynu, który w danych okolicznościach może i powinien być spełniony. Oczywiście nie będzie tu możliwe rozpatrzenie wszystkich sytuacji, które mogą się zdarzyć w służbie zdrowia. Lekarze, pielęgniarki i inni pracownicy zawsze będą zdani na samodzielne dokonywanie trudnych wyborów. Poszukującym odpowiedzi na pytanie, "co tu i teraz powinienem?" można natomiast przypomnieć pewne ogólne reguły, znane z kodeksów etyki lekarskiej oraz podpowiedzieć sposób ich aplikacji.
"Przypadki nie cierpiące zwłoki"
"Lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki" (art. 71). Ta kategoryczna norma etyczna obowiązuje nawet wtedy, gdy limity finansowe przychodni dawno zostały przekroczone, placówka ma wielomilionowe długi, a łóżka szpitalne są w 100 procentach obłożone. Jej kategoryczność dobitnie uświadamiają zdarzające się czasem tragiczne w skutkach przypadki nieudzielenia pomocy śmiertelnie choremu. Jeden z nich został nagłośniony przez media 5 marca 2008 roku. Pielęgniarka w szpitalu w Kartuzach nie przyjęła półrocznego ciężko chorego dziecka, domagając się od matki skierowania do szpitala. Próba udzielenia pomocy po przewiezieniu dziecka do oddalonej o 30 km placówki Ratownictwa Medycznego okazała się spóźniona. Dziecko zmarło. W tym kontekście minister zdrowia, pani Ewa Kopacz, słusznie przypomniała, że w pewnych sytuacjach zdrowy rozsądek i intuicja są ważniejsze od obowiązujących przepisów.
Problem polega jednak na tym, że tego typu kazusy nie budzą wątpliwości dopiero ex post, kiedy nie można już cofnąć nietrafnej decyzji. Wskazane jest zatem, aby wtedy kiedy nie ma się pełnego rozeznania co do stanu zdrowia pacjenta, każdą wątpliwość rozstrzygać na jego korzyść. Przede wszystkim zaś – w ogóle podjąć uważną próbę określenia stanu zdrowia. Niestety w naszym systemie opieki zdrowotnej zdarzają się sytuacje, kiedy "tu i teraz" ze względów finansowych nie można pomóc pacjentowi nawet w przypadku ewidentnego zagrożenia życia. Jeśli na przykład na porodówce na trzy inkubatory dwa są niesprawne, a zadłużenie placówki wyklucza ich natychmiastową naprawę i jeśli akurat urodzą się tam dwa wcześniaki wymagające umieszczenia w inkubatorze, to trudności finansowe tej placówki mogą oznaczać wyrok śmierci dla jednego z nich. Prawdopodobnie ktoś (dyrekcja? administracja? obsługa techniczna? urzędnik NFZ?) odpowiada za to karygodne zaniedbanie, ale w danym momencie lekarz czy pielęgniarka mogą być bezsilni. Brak środków finansowych uniemożliwia im udzielenie pomocy nawet w sytuacji śmiertelnego zagrożenia.
Warto też zauważyć nieprecyzyjność określenia "przypadki nie cierpiące zwłoki". Przecież poniekąd każdy stan chorobowy jest takim przypadkiem. W tym kontekście opóźnienie procesu leczenia, na przykład przesuwanie chorym na nowotwory złośliwe terminu chemioterapii, poważnie zmniejsza szanse na wyleczenie. Podobnie groźne skutki dla zdrowia, a nawet życia mogą powodować oszczędności na lekach czy niesystematyczne laboratoryjne monitorowanie pewnych wskaźników, co jest bardzo ważne dla skuteczności terapii antyarytmicznej. Tymczasem w niektórych poradniach kardiochirurgicznych na badanie holterowskie czeka się do 9 miesięcy, na echokardiografię – 3 miesiące. Z tych względów wspomniana wyżej dysproporcja między rosnącym zapotrzebowaniem na opiekę zdrowotną a ograniczoną ofertą świadczeń w tym zakresie zmusza do wyznaczania limitów przyjęć, czyli de facto do selekcji pacjentów. Aby nie była ona zupełnie arbitralna, trzeba określić jakieś w miarę sprawiedliwe kryteria kolejności udzielana pomocy.
Kryteria kolejności udzielania pomocy
Zarówno przepisy prawa pozytywnego i zwyczajowego, jak i normy moralne, także te zapisane w kodeksach etyki lekarskiej, generalnie wykluczają stosowanie pozamedycznych kryteriów udzielania pomocy. W KEL czytamy: "...lekarz ustalający kolejność pacjentów powinien opierać się na kryteriach medycznych" (art. 23). Decyzja natychmiastowego podjęcia leczenia lub jego odmowy musi być podjęta "bez względu na wiek, rasę, narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną, poglądy polityczne czy inne uwarunkowania" (art. 3). Oczywiście nie mogą jej też przesądzać tzw. znajomości ani tym bardziej oferowane lekarzowi korzyści materialne, czyli próby przekupywania go. Rozstrzygające powinny być jedynie "kryteria medyczne". Jako dodatkowe, zdroworozsądkowe kryterium, bazujące na elementarnej sprawiedliwości, należy przyjąć kolejność zgłoszeń. W praktyce służby zdrowia funkcjonują jednak pewne niepisane reguły będące wyraźnym odstępstwem od tej generalnie słusznej zasady. Co więcej, są one w większym lub mniejszym stopniu tolerowane przez społeczeństwo. Na przykład nikt nie protestuje, że sami pracownicy służby zdrowia oraz członkowie ich rodzin bywają leczeni poza kolejnością. Trudno przecież wymagać, aby lekarz jeśli jest wolne tylko jedno łóżko szpitalne, z dwu kobiet o porównywalnym stanie zdrowia wymagających hospitalizacji odesłał do domu rodzoną matkę. Sądzę, że przyzna to nawet największy rygorysta moralny.
Niemniej dopuszczając wyjątki, trzeba strzec się ich nadużywania. Wskazana jest tu wielka czujność, aby nie przegapić momentu, kiedy zrozumiała solidarność rodzinna, zawodowa czy koleżeńska przekształca się w ewidentny nepotyzm czy amoralny familizm. Sytuacje, kiedy w pierwszym dniu wyznaczonego terminu zapisów do jakiegoś specjalisty listy pacjentów są już pełne, w następnych zaś dniach telefony rejestracji po prostu milczą, bynajmniej nie należą do rzadkości. Odmowa pomocy lekarskiej albo odesłanie regularnego płatnika składki ubezpieczenia zdrowotnego do leczenia prywatnego jest wtedy jawną niesprawiedliwością.
Powołując się na normę nakazującą lekarzowi wypełnianie obowiązków "bez względu na (...) przynależność społeczną (...) czy inne uwarunkowania" (KEL, art. 3) pacjenta, trudno też usprawiedliwić funkcjonujące jeszcze w naszym systemie zdrowotnym pozostałości branżowego uprzywilejowania pewnych grup. Choć tworzenie odrębnych przychodni i szpitali wojskowych, kolejowych, górniczych, MSWiA itp. można uzasadniać specyfiką chorób zawodowych czy zagrożenia wypadkowego przedstawicieli tych grup, takie rozwiązanie często oznaczało jednak de facto niezasłużone preferencje dostępu do lepszej opieki zdrowotnej. Wprawdzie dziś te placówki teoretycznie są powszechnie dostępne, ale nowa stratyfikacja społeczna bynajmniej nie zmniejszyła nacisku na lekarzy stosowania pozamedycznych kryteriów określania kolejności korzystania z "lepszych" placówek. Tyle tylko że rozstrzygająca jest już nie tyle przynależność partyjno-polityczna, ale inaczej wyznaczony status społeczny czy materialny. Choć z punktu widzenia "kryteriów medycznych" prezydent państwa, minister, menedżer wysokiego szczebla, rektor uniwersytetu, generał czy biskup niczym się nie różnią od bezdomnego pijaka, a lekarz przyrzeka wprost "nieść pomoc bez żadnych różnic" (KEL, Przyrzeczenie Lekarskie) – to należy zakładać, że pewne odstępstwo od bezwzględnego egalitaryzmu spotka się ze zrozumieniem społecznym. W KEL zaznaczono jedynie, że w wypadkach, których Kodeks nie przewiduje (a wśród nich znajduje się właśnie tragiczna konieczność ustalania kolejności leczenia), "należy kierować się (...) dobrymi obyczajami przyjętymi przez środowisko lekarskie" (art. 78).
Lepsze wykorzystanie ograniczonych środków
Skoro każdy lekarz rozpoczynający praktykę uroczyście przyrzeka "służyć życiu i zdrowiu ludzkiemu" (KEL, Przyrzeczenie Lekarskie), to w sytuacji deficytu środków finansowych na leczenie jego powinnością moralną jest oszczędne
ich wykorzystanie. Racjonalne gospodarowanie ograniczonymi środkami poszerza bowiem krąg osób, którym można udzielić pomocy lekarskiej. Lekarz zobowiązany jest każdorazowo, zgodnie ze zdrowym rozsądkiem, do odkrywania szczegółowych
norm operatywnych, adekwatnych do konkretnej sytuacji. Tak więc spośród alternatywnych, mniej więcej równie skutecznych form terapii powinien wybierać tańsze. To samo dotyczy zapisywanych leków. Żadne koneksje lekarzy z firmami farmaceutycznymi nie powinny w tym wypadku wpływać na ich decyzje. Na pewno dostawienie dodatkowego łóżka na sali szpitalnej, a tym bardziej na korytarzu, negatywnie wpływa na komfort i pogarsza warunki leczenia, ale czasem okazuje się rozwiązaniem "tu i teraz" słusznym. Do omawianych tu powinności należy też miarkowanie roszczeń płacowych personelu
medycznego. Etyczne pojęcie "godziwej płacy" trudno dokładnie przełożyć na konkretne kwoty wynagrodzenia. Łatwiej już wskazać na krańcowe sytuacje niedoszacowania (płace niesprawiedliwie niskie), albo – rzadziej – przeszacowania
(kominy płacowe) nakładu pracy lekarzy i pielęgniarek. Trudno też zaprzeczyć, że w negocjacjach płacowych brak gotowości do kompromisu, bezwzględne domaganie się natychmiastowych podwyżek, może zasługiwać na negatywną kwalifikację etyczną.
Choć ze ściśle ekonomicznego punktu widzenia racjonalne bywa symulowanie przyjęcia do szpitala pacjenta leczonego ambulatoryjnie, to nieuzasadnione medycznie przedłużanie tam jego pobytu albo w ogóle wyłudzanie przez lekarzy z NFZ pieniędzy na pacjentów, którzy wcale się u nich nie zgłosili, takie jawne oszustwa trudno uznać za oszczędności środków. Postępowanie tego rodzaju jest co najwyżej grą o sumie zerowej (jeśli nie ujemnej); oznacza przesuwanie środków w ramach systemu – zabieranie jednym i dodawanie drugim. Sądzę natomiast, że ogromne rezerwy finansowe może uwolnić racjonalne zarządzanie placówkami opieki zdrowotnej oraz uszczelnianie całego systemu. Otwarte pozostaje jednak pytanie, czy i w jakim stopniu reformowanie systemu zdrowia należy do powinności lekarza.
Zaangażowanie w reformę systemu zdrowia
Brak środków finansowych na leczenie, stanowiący okoliczność rozpatrywanego tu czynu, nie jest sytuacją absolutnie determinującą ów czyn. Innymi słowy poprzez określone rozwiązania organizacyjne w danej placówce, a przede wszystkim
przez reformy systemowe – można zmienić tę sytuację, a przynajmniej zmniejszyć wynikającą stąd uciążliwość. Czy jednak próby koncypowania i wprowadzania zmian systemowych należą do powinności lekarza? Otóż KEL poniekąd zobowiązuje go do tego. W art. 12 czytamy: "Lekarz winien zabiegać o wykonywanie swego zawodu w warunkach, które nie obniżają jakości opieki nad chorym". Oczywiście bardziej skuteczne w tym względzie będą działania podejmowane nie jednostkowo, ale wspólnie z innymi. Nie ulega jednak wątpliwości, że właśnie na lekarzu, jako członku swojej grupy zawodowej, ciąży większa odpowiedzialność za kondycję służby zdrowia niż na przedstawicielu innego zawodu. Prawdopodobnie trzeba tu dokonać dalszych specyfikacji. Kategoria zbiorcza "lekarze", a tym bardziej "pracownicy służby zdrowia" jest przecież
bardzo zróżnicowana. Na pewno posiadana wiedza administracyjna, zdolności organizacyjne, zajmowane stanowiska różnicują zakres powinności związanych z reformowaniem systemu. Trudno się nie zgodzić z poglądem wyrażanym niekiedy w naszej debacie, że "reformowaniem służby zdrowia powinni zająć się specjaliści, nie politycy".[5]
Trzeba wreszcie wspomnieć o obywatelskich powinnościach lekarza. Już nie jako lekarz, ale jako członek wspólnoty politycznej zobowiązany jest chociażby do uczestnictwa w wyborach powszechnych. Winien przy tym poprzeć tę partię, która nie tylko ma lepszy pomysł na reformę służby zdrowia, ale która w większym stopniu niż inna gwarantuje jej realizację. W jej szeregach muszą się więc znajdować politycy odważni, nieulegający populistycznym pokusom.
1. W Polsce do 1998 r. obowiązywał budżetowy system finansowania ochrony zdrowia. W 1999 r. rząd Jerzego Buzka zainicjował reformę – w kierunku systemu ubezpieczeniowego. Nie wprowadzono jednak konkurencji firm pobierających składki. Jednak utworzenie kas chorych oznaczało decentralizację zarządzania. Została ona zatrzymana 3 lata później. Rząd Leszka Millera zlikwidował kasy chorych. Wraz z utworzeniem Narodowego Funduszu Zdrowia powróciła centralizacja. Por. L. Śliwa: Nasze drogie zdrowie. Gość Niedzielny, 20.01.2008
2. Na przykład na ciągle pogarszającą się sytuację finansową wielu szpitali w Niemczech zwracają uwagę autorzy niedawno opublikowanego studium "Krankenhaus Rating Report 2008". Szacuje się, że tegoroczny deficyt wyniesie 1,3–2,2 mld euro. Por. Viele Kliniken in Insolvenzgefahr. Frankf. Allgem. Z., 18.03.2008 (nr 66)
3. Dla uproszczenia wywodów będzie tu mowa o "lekarzu", choć wiadomo już, że to nie lekarz, a przynajmniej nie wyłącznie
on, jest w tym wypadku podmiotem czynu.
4. Taki jest sens hebrajskiego słowa timszel, skierowanego przez Jahwe do Kaina: "...grzech waruje u wrót i łasi się do ciebie, a przecież ty masz (timszel) nad nim panować" (Rdz. 4, 7). Stało się ono motywem przewodnim powieści Johna
Steinbecka "Na wschód od Edenu" (T. 2. Warszawa, 1963: 42–44), a także przedmiotem ciekawych analiz etycznych (por. np. T. Styczeń: Zarys etyki. Cz. I: Metaetyka. Lublin, Wyd. KUL, 1974).
5. L. Śliwa, art. cyt.