Zapalenie błony śluzowej zbiornika jelitowego u chorych na colitis ulcerosa po odtwórczej proktokolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytowym - przyczyny i postępowanie

24.08.2012

Pytanie nadesłane do redakcji

Jak często obserwuje się zmiany o charakterze colitis ulcerosa oraz zmiany zapalne o innej etiologii (pouchitis) w obrębie J-pouch wykonanym staplerem w przebiegu colitis ulcerosa? Jaka jest najczęstsza etiologia, objawy kliniczne, postępowanie i rokowanie w przypadku pouchitis?

Odpowiedział

Prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki
Specjalista Chirurgii Ogólnej

Odtwórcza proktokolektomia z zespoleniem krętniczo-odbytowym z wytworzeniem zbiornika jelitowego (ileo-pouch-anal anastomosis – IPAA) jest standardową operacją w leczeniu chirurgicznym wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa - CU) i rodzinnej polipowatości gruczolakowej jelita grubego (familial adenomatous polyposis - FAP). W przypadku prawidłowo funkcjonującego zbiornika jelitowego (pouch) liczba dziennych wypróżnień wynosi około 6, przy 2–3 wypróżnieniach w godzinach nocnych. Najczęstszym i ciężkim powikłaniem po IPAA jest zapalenie błony śluzowej zbiornika jelitowego (pouchitis). Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych takich jak częste wodniste biegunki z domieszką krwi, z towarzyszącą gorączką, złym samopoczuciem, oraz na badaniu endoskopowym (m.in. zatarcie rysunku naczyniowego, krwawienie kontaktowe, zanik kosmków jelitowych do owrzodzeń błony śluzowej włącznie). Częstość występowania tego powikłania zależy od przyjętej definicji i średnio wynosi 15–44%. Nie ma pewnego markera biochemicznego lub patologicznego umożliwiającego określenie ryzyka rozwoju pouchitis. Im dłuższy jest okres obserwacji pooperacyjnej, tym częściej obserwuje się pouchitis. I tak po 5 latach od operacji pouchitis występuje u około 42% operowanych, zaś po 20 latach - już w ponad 65% przypadków (Wolf, 2004; Kuisama, 2001; Tulchinsky, 2008). W patogenezie pouchitis podkreśla się znaczenie wielu czynników, m.in.: zastoju zawartości jelitowej w zbiorniku, przerostu ilościowego i jakościowego flory bakteryjnej w zbiorniku, niedokrwienia błony śluzowej, niedoboru krótko- i średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych, nadmiernego wytwarzania tlenku azotu i wolnych rodników tlenowych w błonie śluzowej zbiornika jelitowego, nawrotu CU w zbiorniku, nierozpoznanej choroby Leśniowskiego i Crohna, zaburzeń metabolicznych w obrębie błony śluzowej. Pouchitis jest zapaleniem typu colitis ulcerosa. Ryzyko wystąpienia pooperacyjnego pouchitis zwiększa długi czas trwania choroby przed operacją, zajęcie chorobą całego jelita grubego i końcowego odcinka jelita krętego, nadużywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, towarzyszące pierwotne zwężające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis - PSC). Szacuje się, że w przypadku CU częstość występowania pouchitis wynosi średnio 32%, zaś przy współwystępowaniu CU i PSC - około 63%. Po wykonaniu zbiornika jelitowego u chorych z polipowatością częstość występowania pouchitis jest istotnie mniejsza i wynosi średnio 3–15%. Pouchitis przebiega w dwóch postaciach: jako postać ostra – ustąpienie objawów po 2-tygodniowej kuracji antybiotykami (metronidazol, fluorochinolon [cyprofloksacyna]) i postać przewlekła (objawy utrzymują się ponad 3 miesiące pomimo leczenia antybiotykami). Przed laty zalecano w leczeniu wyłącznie metronidazol, sądząc, że przyczyną objawów są beztlenowce, ale od czasu, kiedy wykazano rolę tlenowców, zaleca się stosowanie fluorochinolonów. W 60% przypadków pouchitis ma charakter nawrotowy, a u 5–19 chorych charakter przewlekły; chorzy tacy wymagają przewlekłego leczenia. Ciężka postać pouchitis ze złą funkcją zbiornika jest wskazaniem do usunięcia zbiornika i wykonania definitywnej ileostomii. Zdarza się to u około 10% chorych po IPAA. Nie powinno się wykonywać zbiornika jelitowego u chorych z chorobą Leśniowskiego i Crohna, ponieważ prawdopodobieństwo usunięcia zbiornika z powodu ciężkiego pouchitis wynosi około 65%.

strona 1 z 2
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.