Β-blokery w zapobieganiu dekompensacji marskości wątroby u chorych z klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym - strona 2

20.12.2019
Omówienie artykułu: ß-blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial
C. Villanueva i wsp.
The Lancet, 2019; 393: 1597–1608
Niektóre badania kliniczne wskazywały na rolę nieselektywnych β-blokerów w ograniczaniu translokacji bakterii jelitowych wraz ze zmniejszeniem ryzyka samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej u chorych z wodobrzuszem,2 jednak w ostatnim czasie podkreśla się zagrożenia związane ze stosowaniem tej grupy leków w późnej marskości wątroby, kiedy ich ujemne działanie inotropowe nasila upośledzenie czynności serca. Aktualnie panuje pogląd o występowaniu „okna terapeutycznego” dla zastosowania nieselektywnych β-blokerów, tyle że kryteria czasowe zarówno otwierania, jak i zamykania tego okna nie zostały jasno sprecyzowane. Nieselektywne β-blokery rzadko oceniano pod kątem profilaktyki powikłań nadciśnienia wrotnego poza krwawieniami żylakowymi. Dawno przeprowadzone badanie na zwierzętach z eksperymentalnie wytworzonym przedwątrobowym nadciśnieniem wrotnym (podwiązanie żyły wrotnej) wskazywało, że wczesne zastosowanie nieselektywnych β-blokerów ogranicza rozwój wrotno-systemowego krążenia obocznego.3 Niestety, w badaniu Groszmanna i wsp.4 u pacjentów z marskością wątroby bez żylaków przełyku i gradientem ciśnień w żyle wątrobowej (HVPG) wynoszącym >5 mm Hg zastosowanie tymololu (nieselektywnego β-blokera) nie miało przewagi nad placebo pod względem zmniejszenia częstości powstawania żylaków lub krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jedynym logicznym wytłumaczeniem tej obserwacji był znikomy wpływ tymololu na ciśnienie wrotne w warunkach niewystępowania istotnych zaburzeń hemodynamicznych w krążeniu systemowym we wczesnym okresie marskości wątroby. Od pewnego czasu wiadomo, że dopiero HVPG >10 mm Hg stanowi „klinicznie istotne nadciśnienie wrotne”, które stwarza ryzyko pojawienia się w krótkim czasie wodobrzusza, krwawienia żylakowego, żółtaczki, a nawet raka wątrobowokomórkowego. Być może, na co wskazuje badanie Villanuevy i wsp.,5 nieselektywne β-blokery należy zastosować, dopiero kiedy HVPG osiąga wartość 10 mm Hg.

W badaniu, do którego kwalifikowano chorych ze skompensowaną marskością i HVPG ≥10 mm Hg, przewlekłe stosowanie nieselektywnego β-blokera zapobiegało wystąpieniu wodobrzusza, natomiast nie miało statystycznie istotnego wpływu na inne powikłania marskości wątroby, włącznie ze zgonem (analizowanym oddzielnie, a nie łącznie z dekompensacją marskości jako złożony punkt końcowy). Być może zwiększenie liczebności badanych grup i wydłużenie czasu obserwacji ujawniłoby więcej korzyści klinicznych ze stosowania nieselektywnego β-blokera. Na uwagę zasługuje również nieprzewidywalność wrotnego efektu hipotensyjnego propranololu. Brak zmniejszenia HVPG o ponad 10% po podaniu dożylnym pojedynczej dawki propranololu odnotowano u 1/3 badanych. Takich pacjentów kwalifikowano do leczenia karwedilolem, który oprócz nieselektywnej blokady receptorów adrenergicznych β jest również antagonistą receptorów α, poprawiającym przepływ krwi w naczyniach zatokowych wątroby – stąd mającym nieco większy od propranololu wpływ na ciśnienie wrotne.6 Aktualnie poszukuje się nieinwazyjnych narzędzi rozpoznawania klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego, pokładając nadzieje w elastografii wątroby. Zgodnie z oczekiwaniem w późnej marskości wątroby nie stwierdza się korelacji HVPG z zaawansowaniem włóknienia wątrobowego mierzonego technikami elastograficznymi; taka korelacja występuje jednak na etapie wczesnej marskości wątroby. Według ustaleń ekspertów Baveno VI wartość 19,5 kPa w badaniu dynamicznej impulsowej elastografii odpowiada klinicznie istotnemu nadciśnieniu wrotnemu,7 lecz potrzeba dalszych badań, by ustalić przydatność tego parametru jako sygnału do wprowadzenia nieselektywnych β-blokerów w celu profilaktyki powikłań marskości wątroby.

Zapamiętaj

Nieselektywne β-blokery (propranolol, karwedilol) u chorych z marskością wątroby są skuteczne w pierwotnej i wtórnej profilaktyce krwawienia z żylaków przełyku. U chorych z klinicznie istotnym nadciśnieniem wrotnym (HVPG ≥10 mm Hg), ale bez żylaków przełyku lub z małymi żylakami bez czerwonych znamion na powierzchni, przewlekłe przyjmowanie tych leków zmniejsza również ryzyko rozwoju wodobrzusza.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Lebrec D., Corbic M., Nouel O., Benhamou J.P.: Propranolol – a medical treatment for portal hypertension? Lancet, 1980; 316: 180–182
2. Senzolo M., Cholongitas E., Burra P. i wsp.: Beta-blockers protect against spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients: a meta-analysis. Liver Int., 2009; 29: 1189–1193
3. Lin H.C., Soubrane O., Cailmail S., Lebrec D.: Early chronic administration of propranolol reduces the severity of portal hypertension and portal-systemic shunts in conscious portal vein stenosed rats. J. Hepatol., 1991; 13: 213–219
4. Groszmann R.J., Garcia-Tsao G., Bosch J. i wsp.: Portal hypertension collaborative group. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N. Engl. J. Med., 2005; 353: 2254–2261
5. Villanueva C., Albillos A., Genesca J. i wsp.: ß-blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet, 2019; 393: 1597–1608
6. Schwarzer R., Kivaranovic D., Paternostro R. i wsp.: Carvedilol for reducing portal pressure in primary prophylaxis of variceal bleeding: a dose-response study. Aliment. Pharmacol. Ther., 2018; 47: 1162–1169
7. Cardenas A., Mendez-Bocanegra A.: Report of the Baveno VI Consensus Workshop. Ann. Hepatol., 2016; 15: 289–290

strona 2 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.