28-letni mężczyzna ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz i obecnym we krwi HBsAg

Hepatologia. 28-letni mężczyzna ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz i obecnym we krwi HBsAg

17.04.2015
prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, dr hab. n. med. Michał Kukla, lek. Marta Dobras, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Jak cytować: Hartleb M., Kukla M., Dobras M.: Praktyka kliniczna – hepatologia: 28-letni mężczyzna ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz i obecnym we krwi HBsAg. Med. Prakt., 2015; 2: 95–101

Skróty: AIH – autoimmunologiczne zapalenie wątroby, ALP – fosfataza zasadowa, ALT – aminotransferaza alaninowa, AN – analogi nukleotydowe/nukleozydowe, ANA – przeciwciała przeciwjądrowe, AST – aminotransferaza asparaginianowa, ggn – górna granica normy, GGTP – γ-glutamylotranspeptydaza, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HCV – wirus zapalenia wątroby typu C, OMED – Organisation Mondiale d’Endoscopie Digestive, SMA – przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Opis przypadku

28-letni mężczyzna został przywieziony karetką pogotowia ratunkowego na izbę przyjęć z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, objawiającego się wymiotami treścią fusowato-krwistą i hipotensją. Pacjent zgłaszał uczucie rozpierania w prawym podżebrzu oraz występujące od około 3 miesięcy narastające osłabienie i zaburzenia koncentracji uwagi.
Do tej pory nie był hospitalizowany. Od 5 lat jest leczony z powodu choroby Hashimoto lewotyroksyną w dawce 25 µg/d. Alkohol pił okazjonalnie, nie palił papierosów. Przyjmował doraźnie kilka razy w roku dostępne bez recepty leki przeciwbólowe, takie jak paracetamol lub ibuprofen. Nigdy nie przyjmował substancji psychoaktywnych ani narkotyków. Dwa lata wcześniej wykonano u niego kilka tatuaży w profesjonalnym studiu tatuażu. W wieku 6 lat u chorego wykonano w warunkach ambulatoryjnych szycie rany ciętej okolicy potylicznej głowy. Wywiad rodzinny nie był obciążający.
W badaniach laboratoryjnych wykonanych przez lekarza rodzinnego około 3 miesiące przed przyjęciem stwierdzono niewielkiego stopnia niedokrwistość mikrocytową, zwiększone aktywności enzymów: aminotransferazy alaninowej (ALT) 230 U/l (N <45 IU/l) i asparaginianowej (AST) 360 U/l (N <35 IU/l), γ-glutamylotranspeptydazy (GGTP) 245 U/l (N <55 IU/l) i fosfatazy zasadowej (ALP) 141 U/l (N 38–126 IU/l) oraz zwiększone stężenie bilirubiny całkowitej 1,55 mg/dl (N 0,3–1,2 mg/dl). W wykonanej ambulatoryjnie ultrasonografii jamy brzusznej uwagę zwracała powiększona wątroba, o wzmożonym, niejednorodnym gruboziarnistym echu i nierównych brzegach. Wymiar prawego płata wątroby wynosił 16 cm, a wymiar podłużny śledziony 20 cm. Układ żyły wrotnej był drożny. Średnica żyły wrotnej wynosiła 16 mm, a żyły śledzionowej 13 mm.

Pacjent w ostatnim czasie pracował za granicą w jednym z krajów Unii Europejskiej. W związku z narastaniem dolegliwości zgłosił się do lekarza w miejscu pracy. W wykonanych badaniach stwierdzono obecność we krwi HBsAg. Wyłącznie na podstawie antygenemii i zwiększonej aktywności aminotransferaz zaproponowano leczenie przeciwwirusowe (entekawir w dawce 0,5 mg/d). Lek został wykupiony przez pacjenta.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono rozległe tatuaże na skórze klatki piersiowej. Skóra, błony śluzowe i spojówki były blade. Częstotliwość rytmu serca wynosiła 112/min, a ciśnienie tętnicze 90/65 mm Hg. Temperatura ciała wynosiła 36,2°C. W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej wyczuwalna była powiększona, wystająca około 2 cm spod prawego łuku żebrowego wątroba, twarda, niebolesna, o nierównym brzegu. Masa ciała wynosiła 75 kg, wzrost 181 cm (BMI 22,9 kg/m2). Wyniki badań laboratoryjnych wykonanych przy przyjęciu przedstawiono w tabeli. Badanie ogólne moczu nie wykazało nieprawidłowości. Stwierdzono znacznie zwiększone stężenie białka całkowitego we krwi, z małym udziałem odsetkowym albuminy i dużym odsetkiem globulin γ (tab.). Nie stwierdzono w moczu białka Bence’a Jonesa.

Badania radiologiczne klatki piersiowej i głowy nie wykazały nieprawidłowości. W wykonanej w trybie pilnym panendoskopii w środkowej i dolnej części przełyku widoczne były duże, kręte naczynia żylne, wpuklające się do ponad 50% światła przełyku (żylaki IV stopnia wg OMED) z licznymi znamionami zagrażającego krwawienia pod postacią czerwonych plam i prążków. W dnie i trzonie żołądka błona śluzowa była intensywnie zaczerwieniona z wyraźnie wzmożonym poletkowaniem – obraz odpowiadał gastropatii wrotnej o dużym nasileniu. W świetle przełyku i żołądka nie stwierdzono krwi. Nie uwidoczniono też żylaków dna żołądka. Błona śluzowa w części przedodźwiernikowej żołądka była plamisto zaczerwieniona, obrzęknięta. W części zstępującej dwunastnicy widocznych było kilka skrzepów i resztki zhemolizowanej krwi. Na żylaki przełyku założono 6 gumowych opasek. W ramach farmakologicznej profilaktyki nawrotu krwawienia włączono karwedilol, początkowo w dawce 3,125 mg 2 × dz., którą zwiększono po 2 tygodniach do 6,25 mg 2 × dz.

Badania wirusologiczne w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus – HBV) ujawniły następujący profil: HBsAg(+), HBe(–), anty-HBe(+), anty-HBc total(+), anty-HBc IgM(–), badanie ilościowe DNA HBV: 40 IU/ml. W pozostałych badaniach nie stwierdzono zakażenia wirusem HCV (nieobecne przeciwciała anty-HCV) oraz innymi wirusami hepatotropowymi (CMV, EBV), a także HIV.

Pytanie 1

Jakie jest wstępne rozpoznanie?
A. marskość wątroby w przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby (WZW) typu B
B. marskość wątroby spowodowana zakażeniem HBV z reakcją hepatotoksyczną na entekawir
C. marskość wątroby po przebytym WZW typu B, z ostrym WZW typu C w okresie „okna serologicznego“ (brak przeciwciał anty-HCV)
D. przewlekłe WZW typu B, lecz etiologia marskości wątroby nie jest jednoznaczna i należy rozszerzyć diagnostykę w poszukiwaniu innych chorób wątroby

Tabela. Badania laboratoryjne krwi wykonane w czasie hospitalizacji
ParametrWyniki przy przyjęciuWyniki kontrolneNorma
hemoglobina (g/dl) 9,210,913,5–16,5
erytrocyty (mln/µl) 3,43,84,2–5,7
hematokryt 0,300,330,40–0,53
leukocyty (tys./µl) 2,66,54,0–10,0
płytki krwi (tys./µl) 94106130–400
średnia objętość erytrocytu858780–99
INR 1,421,220,8–1,2
ALT (IU/l) 23060<45
AST (IU/l) 33055<45
ALP (IU/l) 20010138–126
GGTP (IU/l) 22350 <55
bilirubina całkowita (mg/dl) 1,561,10,3–1,2
białko C-reaktywne (mg/l) 3,92,8<5
potas (mmol/l) 4,44,63,5–5,1
sód (mmol/l) 135138136–146
wapń całkowity (mmol/l) 2,32,15–2,55
glukoza (mg/dl) 818874–106
kreatynina (mg/dl) 0,85 0,92 0,84–1,25
białko całkowite (g/dl) 9,910,4 6,6–8,3
albumina (g/dl) 3,23,4 3,5–5,2
globuliny γ (%)57,651,711–18
TSH (µIU/ml) 1,2 0,23–4,0

Komentarz

Całość obrazu klinicznego – w tym badania laboratoryjne (bilirubina, INR, albumina, globuliny γ), ultrasonograficzne (powiększenie śledziony) oraz endoskopowe (duże żylaki przełyku, gastropatia wrotna) – jednoznacznie wskazuje na marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym. Duża aktywność ALT i AST (5–6 × górna granica normy [ggn]) wskazuje z kolei na tzw. aktywną marskość wątroby, czyli marskość, w której nadal toczy się proces martwiczo-zapalny. U takich chorych może w krótkim czasie dochodzić do metabolicznej i hemodynamicznej dekompensacji marskości wątroby. Istnieje kilka przewlekłych chorób wątroby o słabo przewidywalnym i niestabilnym przebiegu, w których zdarzają się nieoczekiwane zaostrzenia. Należą do nich przewlekle WZW typu B, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, choroba Wilsona, zespół Budda i Chiariego lub prawokomorowa niewydolność serca.

Wykonywanie tatuaży jest czynnikiem ryzyka zakażeń wirusami HBV i HCV. Jednak w ciągu 2 lat poprzedzajacych hospitalizację pacjent nie wykonywał tatuaży, nie poddawał się inwazyjnym interwencjom medycznym ani nie zgłaszał innych istotnych czynników ryzyka zakażenia HCV. Z tego powodu mało prawdopodobne wydaje się ostre WZW typu C. W przebiegu tego zakażenia przeciwciała anty-HCV mogą być początkowo nieobecne, a chorobę rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia we krwi RNA HCV.

U opisanego chorego badania wirusologiczne wskazują na przewlekłe zakażenie HBV. Należy jednak zauważyć, że mała wiremia (znacznie poniżej 2000 IU/ml) oraz nieobecność antygenu HBe z obecnymi przeciwciałami anty-HBe przemawiają za nieaktywnym okresem choroby. U takich chorych należy się spodziewać prawidłowych lub tylko nieznacznie zwiększonych aktywności transaminaz. Niezgodnie z obowiązującymi standardami postępowania (bez pełnej diagnostyki wirusologicznej i oceny zaawansowania choroby wątroby) u chorego włączono lek przeciwwirusowy – entekawir. Lek ten jest silnym inhibitorem replikacji wirusa o zadowalającym profilu bezpieczeństwa dla wątroby (nie ma podstaw do podejrzewania jego hepatotoksyczności). Mimo zastosowania leku przeciwwirusowego nie doszło do zmniejszenia aktywności aminotransferaz, co świadczy o tym, że zakażenie HBV nie było przyczyną dużej aktywności ALT i AST. Należało poszukiwać więc innych chorób wątroby, współistniejących z zakażeniem HBV (prawidłowa odpowiedź D).
Duże stężenie globulin γ może być wyłącznie objawem marskości wątroby, ale może również świadczyć o autoimmunologicznym zapaleniu wątroby (autoimmune hepatitis – AIH).1,2 Współistniejąca choroba Hashimoto wzmacnia podejrzenie AIH. Poliklonalna hipergammaglobulinemia jest też cechą przewlekłych stanów zapalnych, innych chorób autoimmunologicznych oraz sarkoidozy. Prawidłowe stężenie białka C-reaktywnego wyklucza przewlekły proces zapalny, a prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej, niepowiększone obwodowe węzły chłonne, niewystępowanie kaszlu oraz prawidłowe stężenie wapnia w surowicy przemawiają przeciwko rozpoznaniu sarkoidozy.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.