Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Pacjentka przygotowywana do przeszczepienia wątroby, z bezobjawową torbielą trzustki

Gastroenterologia. 58-letnia kobieta przygotowywana do przeszczepienia wątroby, z bezobjawową torbielą trzustki

28.09.2017
dr hab. n. med. Marcin Polkowski, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Jak cytować: Polkowski M.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia: 58-letnia kobieta przygotowywana do przeszczepienia wątroby, z bezobjawową torbielą trzustki. Med. Prakt., 2017; 5: 103–105

Skróty: IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm) – śródprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy, MR – rezonans magnetyczny

Sytuacja kliniczna

U 58-letniej kobiety przygotowywanej do przeszczepienia wątroby z powodu pierwotnego zapalenia przewodów żółciowych (dawna nazwa pierwotna marskość żółciowa wątroby) stwierdzono torbiel głowy trzustki o wielkości 13 mm (ryc.). W wywiadach nie stwierdzono u pacjentki choroby trzustki. Na podstawie badań obrazowych (rezonans magnetyczny [MR], ultrasonografia endoskopowa) wysunięto podejrzenie śródprzewodowego brodawkowatego nowotworu śluzowego (IPMN) wywodzącego się z gałęzi bocznej przewodu trzustkowego, bez dodatkowych czynników ryzyka.

Pytanie

W omawianej sytuacji:
A. przeszczepienie wątroby jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko progresji torbielowatego nowotworu trzustki, związane z leczeniem immunosupresyjnym
B. przeszczepienie wątroby można rozważyć po usunięciu torbieli
C. nie ma przeciwwskazań do przeszczepienia wątroby
D. wskazany jest nadzór – powtarzane badania obrazowe trzustki
E. prawdziwe C i D

Ryc. Obraz torbieli głowy trzustki w ultrasonografii endoskopowej sugeruje rozpoznanie śródprzewodowego brodawkowatego nowotworu śluzowego (IPMN) z gałęzi bocznej. Cienkościenna, jednokomorowa torbiel o wymiarach 13 × 11 mm i wyglądzie poszerzonego odgałęzienia przewodu Wirsunga. W obrębie zmiany nie widać guzków ściany ani części litych. Przewód Wirsunga nie jest poszerzony.

Prawidłowa odpowiedź: E

Bezobjawowe torbiele trzustki są częstym przypadkowym znaleziskiem w badaniach obrazowych. W MR wykrywa się je u 15% badanych; w tomografii komputerowej – u 2%. Najczęściej są niewielkie; tylko w 5–10% przypadków przekraczają 20 mm. Ich budowa histologiczna nie jest znana (tak małych zmian się nie usuwa), jednak na podstawie obrazu radiologicznego oraz danych na temat większych torbieli poddanych resekcji przyjmuje się, że większość ma charakter nowotworowy. Najczęściej jest to IPMN z gałęzi bocznej; inne nowotwory torbielowate (śluzowy nowotwór torbielowaty, surowiczy nowotwór torbielowaty) stwierdza się rzadziej.
Torbiele trzustki wykrywa się także w badaniach obrazowych wykonywanych przed przeszczepieniem lub po przeszczepieniu narządu. Ich charakterystyka – częstość, wielkość i wygląd – jest podobna jak w przypadku torbieli wykrywanych bez związku z przeszczepieniem. W grupie 3188 kolejnych chorych poddanych przeszczepieniu wątroby lub innych narządów 365 (11,5%) miało torbiel trzustki wykrytą przed przeszczepieniem (58%) lub po nim (42%). Średnia wielkość torbieli wynosiła 8,5 mm; tylko 7% miało ≥20 mm.1
W omawianym przypadku torbiel ma 13 mm wielkości i wygląd IPMN z gałęzi bocznej. Rozpoznanie nie jest pewne – opiera się na badaniach obrazowych – ale jest prawdopodobne. Z badań u chorych poddawanych resekcji z powodu torbieli trzustki wynika, że w większości przypadków rozpoznanie IPMN z gałęzi bocznej ustalone przed operacją zgadza się z rozpoznaniem histopatologicznym. IPMN jest nowotworem, który może ulec przemianie złośliwej. Raka stwierdza się w 15–25% torbieli usuniętych chirurgicznie (tab. 1).2 Tak duże ryzyko wynika z selekcji pacjentów poddawanych operacji i jest wyraźnie większe niż ryzyko raka w ogólnej populacji osób z bezobjawowymi torbielami, które szacuje się na 0,01–0,03%. Wartości te ustalono, porównując liczbę osób z torbielami w populacji oszacowaną na podstawie omówionych wyżej badań radiologicznych z liczbą raków, których prekursorem są nowotwory torbielowate, rejestrowanych w tej samej populacji. Nawet przy skrajnym (i nieprawdziwym) założeniu, że wszystkie raki trzustki rozwijają się z torbieli, ryzyko raka w nowo wykrytej bezobjawowej torbieli wynosiłoby 0,25%.2 Wyjściowe ryzyko jest modyfikowane przez dodatkowe czynniki. Najważniejsze z nich, ustalone na podstawie przeglądu systematycznego przeprowadzonego przez American Gastroenterological Association (AGA), wymieniono w tabeli 2.2 Zgodnie z zaleceniami AGA chorzy bez czynników ryzyka nie mają wskazań do operacji; powinni być natomiast nadzorowani za pomocą powtarzanych badań obrazowych (MR).3 Ryzyko wykrycia raka w trakcie nadzoru ocenia się na 0,24–0,72% rocznie.2 Także i to ryzyko jest prawdopodobnie zawyżone wskutek selekcji chorych poddawanych nadzorowi. Śmiertelność związana z zabiegami resekcji torbieli wynosi 1–2% w najlepszych ośrodkach i 6,6% według rejestrów prowadzonych w USA.2

Tabela 1. Ryzyko związane z bezobjawową torbielą trzustki2
Rodzaj ryzykaWielkość ryzyka
rak w usuniętej torbieli 15–25%
dysplazja dużego stopnia 17%
rak w nowo wykrytej, bezobjawowej torbieli
wszystkie torbiele 0,01–0,03%
torbiele >2 cm 0,21%
rozwój raka w trakcie obserwacji 0,24–0,72%/rok
ryzyko związane z resekcją torbieli
zgon 2%
inne powikłania 30%

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.