Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

67-letnia kobieta z bezobjawowym guzem trzustki

Gastroenterologia. 67-letnia kobieta z bezobjawowym guzem trzustki

02.03.2018
dr hab. n. med. Marcin Polkowski, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Jak cytować: Polkowski M.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia: 67-letnia kobieta z bezobjawowym guzem trzustki. Med. Prakt., 2017; 11: 93–95

Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała, EUS (endoscopic ultrasound) – ultrasonografia endoskopowa, NET (neuroendocrine tumor) – guz neuroendokrynny, PET-TK – pozytonowa tomografia emisyjna sprzężona z tomografią komputerową

Sytuacja kliniczna

U 67-letniej kobiety 5 lat po mastektomii i chemioterapii z powodu raka piersi (G2, pT2N1) oraz 3 lata po radioterapii z powodu przerzutu do kości stwierdzono bezobjawowy guz cieśni trzustki wielkości 15 mm (ryc. 1). Guz ulega wzmocnieniu po podaniu kontrastu w tomografii komputerowej i ultrasonografii endoskopowej (EUS). Na podstawie biopsji igłowej pod kontrolą EUS rozpoznano dobrze zróżnicowany guz neuroendokrynny (NET G1). W pozytonowej tomografii emisyjnej sprzężonej z tomografią komputerową (PET-TK) z użyciem izotopu galu-68 (68Ga) nie wykryto innych ognisk zwiększonego wychwytu znacznika, poza guzem trzustki. Chora ma nadciśnienie tętnicze i otyłość 1. stopnia (BMI 31 kg/m2).


Ryc. 1. A – guz neuroendokrynny (NET) cieśni trzustki w ultrasonografii endoskopowej. Guz ma wielkość 15 x 15 mm, jest hipoechogeniczny, jednorodny, ma regularny kształt i gładkie granice zewnętrzne. Nie powoduje obwodowego poszerzenia przewodu Wirsunga. B – po dożylnym podaniu kontrastu guz wzmacnia się równomiernie, z wyjątkiem niewielkiej przestrzeni w centrum zmiany.

Pytanie

W omawianej sytuacji
A. jedynym uzasadnionym postępowaniem jest resekcja guza
B. można rozważyć obserwację chorej
C. wskazana jest ablacja guza pod kontrolą EUS

Prawidłowa odpowiedź: B

Chora ma bezobjawowy, mały – w ten sposób określa się zmiany wielkości do 2 cm – guz trzustki wykryty w badaniu obrazowym wykonanym z innej przyczyny. Taka sytuacja zdarza się w praktyce coraz częściej i ma związek z rozpowszechnieniem badań obrazowych i ich coraz lepszą jakością. W różnicowaniu małego guza trzustki bierze się pod uwagę wiele różnych nowotworów oraz guzy nienowotworowe. Najczęstsze rozpoznania to rak przewodowy, NET i przerzuty do trzustki. Spektrum patologii wśród 394 chorych z bezobjawowym, litym guzem o wielkości do 15 mm przedstawia rycina 2.


Ryc. 2. Rozpoznania patologiczne w grupie 394 chorych z bezobjawowym, litym guzem trzustki o wielkości do 15 mm1

W omawianym przypadku guz jest dobrze odgraniczony, jednorodny, dobrze unaczyniony (ulega wzmocnieniu kontrastowemu), nie nacieka otoczenia i nie powoduje obwodowego poszerzenia przewodu Wirsunga. Taka charakterystyka przemawia przeciwko rozpoznaniu raka trzustki i sugeruje NET. Brak objawów hormonalnych nie wyklucza NET trzustki; 20–40% tych guzów jest nieczynna hormonalnie. Przerzuty do trzustki najczęściej pochodzą z raka jasnokomórkowego nerki, raka płuca, jelita grubego lub piersi bądź z czerniaka. Często są pojedyncze i mogą wyglądać podobnie jak NET. U chorej wykonano biopsję igłową pod kontrolą EUS, która wykluczyła przerzut raka piersi i potwierdziła rozpoznanie NET. Indeks proliferacyjny Ki67 był niski (<2% komórek), co pozwala określić nowotwór jako dobrze zróżnicowany (o najmniejszym ryzyku złośliwości – stopień G1). Należy podkreślić, że ocena aktywności proliferacyjnej i zróżnicowania w materiale cytologicznym lub w drobnych fragmentach tkanki uzyskanych podczas biopsji igłowej może się różnić od oceny na podstawie badania całego usuniętego guza. Badanie PET-TK z 68Ga nie wykazało wtórnych ognisk nowotworu.

Podstawowym sposobem leczenia małych NET trzustki jest resekcja. Rodzaj operacji – pankreatoduodenektomia, częściowa pankreatektomia lub wyłuszczenie guza (w tym zabiegi laparoskopowe) – zależy od lokalizacji zmiany i preferencji chirurga. Resekcja guza nie jest jedynym uzasadnionym sposobem postępowania w omawianym przypadku (odpowiedź A jest nieprawidłowa). European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) w zaleceniach opublikowanych w 2012 roku i uaktualnionych w 2016 roku stwierdza, że alternatywą dla resekcji małych, nieczynnych hormonalnie NET trzustki u wybranych chorych może być obserwacja. Warunki, które muszą być spełnione, żeby rozważać takie postępowanie, zebrano w tabeli. Podobnie zagadnienie to ujmują zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) – konsorcjum wiodących ośrodków onkologicznych w USA. Odpowiedź B jest prawidłowa, choć należy podkreślić, że opisane w niej postępowanie budzi kontrowersje.

Tabela. Kryteria wyboru postępowania zachowawczego (obserwacja) u chorych z guzem neuroendokrynnym trzustki wg zaleceń ENETS2
Muszą być spełnione wszystkie kryteria:
1) guz do 20 mm wielkości
2) bez objawów klinicznych, w tym hormonalnych
3) bez cech złośliwości w badaniach obrazowych
4) stopień zróżnicowania G1 lub „low G2”
Obserwację rozważa się przede wszystkim u osób starszych, z chorobami zwiększającymi ryzyko operacyjne oraz przy lokalizacji guza wymagającej wykonania pankreatoduodenektomii.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.