Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

27-letnia kobieta z bólem brzucha

Gastroenterologia: 27-letnia kobieta z bólem brzucha

29.03.2019
dr hab. n. med. Piotr Eder, Katedra i Klinika Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Jak cytować: Eder P.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia: 27-letnia kobieta z bólem brzucha. Med. Prakt., 2018; 12: 81–84

Skróty: IBS – zespół jelita drażliwego

Opis przypadku

27-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu bólu w śródbrzuszu i podbrzuszu, któremu towarzyszyły luźne stolce (do 3/d) bez domieszek patologicznych. Ból miał charakter tępy, nasilał się po zjedzeniu obfitego posiłku, ale nie wpływał istotnie na codzienną aktywność chorej. Dolegliwości pojawiły się po raz pierwszy około pół roku temu, ale w ostatnich 2 miesiącach uległy nasileniu, występując co 2–3 dni. Nie odnotowano w tym czasie utraty masy ciała ani innych objawów alarmowych. Pacjentka do tej pory poważnie nie chorowała ani nie przyjmowała na stałe żadnych leków. Wywiad rodzinny w kierunku istotnych chorób przewlekłych był ujemny. Wykonane ambulatoryjnie badania laboratoryjne krwi wykazały prawidłowe stężenie białka C-reaktywnego oraz niewielką niedokrwistość normocytową (hemoglobina 11 g/dl), która utrzymywała się u chorej od kilku lat. Z jej powodu chora była diagnozowana kilka miesięcy wcześniej. Wykonano u niej gastroskopię, w której nie stwierdzono zmian patologicznych. Wyniki badań w kierunku celiakii (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej wraz z oceną histologiczną wycinków z dwunastnicy) oraz trzykrotnego badania kału na krew utajoną były ujemne. Chora pozostawała pod stałym nadzorem ginekologicznym z powodu zaburzeń miesiączkowania, które uznano za przyczynę nieznacznego zmniejszenia stężenia hemoglobiny. Wykonana przed 2 tygodniami USG jamy brzusznej nie wykazała nieprawidłowości.

Pytanie

W opisanym przypadku najwłaściwszym kolejnym krokiem będzie
A. rozpoznanie zespołu jelita drażliwego – nie ma wskazań do dalszej diagnostyki
B. wykonanie tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej w celu wykluczenia choroby trzustki
C. wykonanie ileokolonoskopii
D. oznaczenie stężenia kalprotektyny w stolcu
E. oznaczenie przeciwciał przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (ANCA) i przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA) w surowicy w celu rozpoznania nieswoistej choroby zapalnej jelit

Prawidłowa odpowiedź: D

Komentarz

U chorej konieczna jest dalsza diagnostyka gastroenterologiczna. Przyczyną opisywanych objawów mógłby być zespół jelita drażliwego (IBS), w przebiegu którego stwierdza się ból brzucha związany z defekacją, zmianą rytmu wypróżnień i/lub zmianą konsystencji stolca. Biorąc jednak pod uwagę niedokrwistość (która nie powinna w IBS występować), należy wykluczyć zmiany organiczne w przewodzie pokarmowym (odpowiedź A jest nieprawidłowa). Zasadność wykonania w pierwszej kolejności ileokolonoskopii jest dyskusyjna. Argumentami przeciwko są: niewielkie nasilenie dolegliwości i niewystępowanie objawów alarmowych. Stwierdzenie bezobjawowej łagodnej niedokrwistości normocytowej u młodej chorej, przy współistnieniu zaburzeń miesiączkowania i ujemnych wynikach 3-krotnego badania kału na krew utajoną, również pozwala uznać wykonanie ileokolonoskopii (badania inwazyjnego, wymagającego specjalnego przygotowania, odbieranego przez pacjentów jako nieprzyjemne) na tym etapie diagnostyki za przedwczesne (odpowiedź C jest nieprawidłowa). TK jako kolejne badanie diagnostyczne jest całkowicie nieuzasadniona (odpowiedź B jest nieprawidłowa). Przeciwciała ANCA i ASCA nie służą do rozpoznawania nieswoistych chorób zapalnych jelit, natomiast mogą być pomocne w prognozowaniu ich przebiegu oraz różnicowaniu choroby Leśniowskiego i Crohna z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (odpowiedź E jest nieprawidłowa).

Najwłaściwszym postępowaniem będzie oznaczenie stężenia kalprotektyny w stolcu i podjęcie decyzji o ileokolonoskopii w zależności od wyniku tego badania (odpowiedź D jest prawidłowa). Kalprotektyna jest białkiem cytozolowym neutrofilów, w mniejszym stopniu monocytów i makrofagów.1 Jej rola biologiczna jest słabo poznana, najprawdopodobniej uczestniczy w nieswoistej odpowiedzi immunologicznej. W tkankach zmienionych zapalnie stężenie kalprotektyny rośnie proporcjonalnie do aktywności procesu chorobowego. Obecnie oznaczenie stężenia kalprotektyny w stolcu stanowi już standard diagnostyczny w przypadku bólu brzucha i/lub biegunki o niejasnej etiologii. Pozwala bowiem z dużą precyzją wskazać, czy te objawy mogą mieć organiczną przyczynę, i cechuje się dużą wartością predykcyjną wyniku ujemnego. Oznacza to, że w przypadku prawidłowego stężenia kalprotektyny w stolcu (zwykle za wartość prawidłową uznaje się <50 µg/g stolca) diagnostyka inwazyjna jest niewskazana, ponieważ prawdopodobieństwo przeoczenia istotnej patologii w przewodzie pokarmowym jest znikome. Jeśli natomiast stężenie kalprotektyny jest istotnie zwiększone (>250 µg/g – p. niżej), należy wykonać badanie endoskopowe – w pierwszej kolejności ileokolonoskopię. Jeśli nie stwierdzi się zmian patologicznych, konieczne jest wykonanie gastroskopii, ewentualnie badań obrazowych bądź endoskopii w celu oceny jelita cienkiego. W razie wartości pośrednich stężenia kalprotektyny w stolcu decyzja zależy od nasilenia objawów, wywiadu rodzinnego i wyników innych badań (CRP, morfologia krwi) – zwykle oznaczenie należy powtórzyć po kilku tygodniach.2 Jeśli wynik nadal jest nieprawidłowy, zaleca się wykonanie ileokolonoskopii.

Zasady interpretacji wyniku stężenia kalprotektyny w stolcu przedstawiono na rycinie 1.


Ryc. 1. Interpretacja wyniku oznaczenia stężenia kalprotektyny w stolcu (p. także opis w tekście)2,3

Warto podkreślić, że przyczyną zwiększenia stężenia kalprotektyny może być jakikolwiek proces chorobowy z komponentem zapalnym, toczący się w którymkolwiek odcinku przewodu pokarmowego (im bliżej odbytu jest zlokalizowany, tym większe może być stężenie kalprotektyny i tym mniejsze jest ryzyko wyniku fałszywie ujemnego). Stężenie kalprotektyny w stolcu może być zwiększone także w następstwie przyjmowania niektórych leków, na przykład niesteroidowych leków przeciwzapalnych (uszkadzających błonę śluzową nie tylko górnego, ale także dolnego odcinka przewodu pokarmowego) lub inhibitorów pompy protonowej (IPP; wtedy zwykle nie przekracza 250 µg/g; patomechanizm nie jest znany, ale podejrzewa się zaburzenie mikrobioty jelitowej). W przypadku stwierdzenia zwiększonego stężenia kalprotektyny w stolcu w pierwszej kolejności należy jednak myśleć o nieswoistych chorobach zapalnych jelit, a także o chorobach infekcyjnych (tab.).3 Zasadnicze znaczenie dla interpretacji wyniku badania mają więc właściwie zebrany wywiad oraz dokładne badanie przedmiotowe.

Tabela. Przyczyny zwiększenia stężenia kalprotektyny w stolcu3
StężeniePrzyczyny
duże
(zwykle >250 µg/g)
– nieswoiste choroby zapalne jelit
– zakażenia przewodu pokarmowego
– nowotwory przewodu pokarmowego
– choroba uchyłkowa jelita grubego (zwłaszcza powikłana)
– przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych
umiarkowane
(zwykle 50–250 µg/g)
– marskość wątroby
– mikroskopowe zapalenia jelita grubego
– nieleczona celiakia i inne enteropatie
– choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
– zapalenie błony śluzowej żołądka
– choroba refluksowa przełyku z zapaleniem przełyku
– alergia pokarmowa
– zespół rozrostu bakteryjnego
– przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej
– wiek <4. rż.

Opis przypadku cd.

strona 1 z 2
Zobacz także

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.