Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

43-letni mężczyzna z kamicą nerkową

Ultrasonografia brzucha. 43-letni mężczyzna z kamicą nerkową

29.04.2019
dr hab. n. med. Andrzej Smereczyński, Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych, Zakład Genetyki i Patomorfologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia brzucha: 43-letni mężczyzna z kamicą nerkową. Med. Prakt., 2019; 1: 72–75

Skróty: ADM (adenomyomatosis) – gruczolakomięśniakowatość

Na kontrolne badanie USG jamy brzusznej zgłosił się 43-letni mężczyzna po litotrypsji (extracorporeal shock wave lithotripsy – ESWL) 6 mm kamienia w nerce lewej. Z napadami kamicy nerkowej pacjent zmagał się od wielu lat. Kilka razy wydalił małe złogi z moczem, a teraz poddał się zabiegowi ESWL. W aktualnej sonografii w kielichach obu nerek uwidoczniono małe złogi (3–5 mm), a układy kielichowo-miedniczkowe ani moczowody nie były poszerzone. W pęcherzu moczowym stwierdzono delikatne zespoły odbić. Pozostałe narządy jamy brzusznej nie wykazywały żadnych zmian patologicznych. Zastanawiający był jednak wygląd pęcherzyka żółciowego (ryc. 1A).

W tej sytuacji należy wykorzystać wszelkie możliwości sonografii, aby wyjaśnić, co się dzieje w dnie pęcherzyka żółciowego. Można się zdecydować na ustawienie ogniska akustycznego na poziomie dna, zastosowanie przybliżenia (soczewki akustycznej), obrazowanie harmoniczne o wysokiej rozdzielczości (HRUS) za pomocą głowicy liniowej, a wreszcie – o czym nie należy zapominać – użycie kolorowego doplera. W opisywanym przypadku wybrano obrazowanie HRUS i kolorowym doplerem (ryc. 1B i C).


Ryc. 1

Pytanie

Przedstawione wyniki przemawiają za rozpoznaniem
A. ogniskowej gruczolakomięśniakowatości
B. raka w dnie pęcherzyka żółciowego
C. zapalenia żółtakowoziarniniakowego
D. polipa cholesterolowego

Prawidłowa odpowiedź: A

Uzyskane obrazy przemawiają za tzw. gruczolakomięśniakowatością (adenomyomatosis – ADM) w dnie pęcherzyka żółciowego, ponieważ wykazano klasyczne objawy tej patologii: ognisko patologiczne w dnie o gładkich zarysach, zawierające drobne, prawie bezechowe pola (ryc. 1B), oraz artefakt ogona komety (ryc. 1A) i jego odwzorowanie pod postacią kolorowego artefaktu migotania (ryc. 1C). Pola bezechowe albo o większej echogeniczności odpowiadają tzw. zatokom Rokitansky’ego i Aschoffa (uchyłkowate wpuklenia błony śluzowej pęcherzyka żółciowego w pogrubiałą ścianę, w której dominują przerośnięte włókna mięśniówki gładkiej). Patomechanizm powstania takich zmian nie jest jasny, najczęściej wymienia się nadciśnienie w pęcherzyku i zaburzenia jego motoryki. Wspomniane zatoki mogą być wypełnione błotkiem żółciowym, precypitatami cholesterolu i złogami, stąd ich różna echogeniczność. Jeśli są ułożone obok siebie, przyrównuje się ich wygląd do naszyjnika z pereł (pearl necklace sign), co szczególnie dobrze pokazuje cholangiografia MR, metoda o największej przydatności diagnostycznej w tej patologii.1-3

W prezentowanym przypadku mamy do czynienia z typowym obrazem ADM w dnie pęcherzyka żółciowego – to najczęstsza forma tej patologii, rzadko współistniejąca z kamicą i odczynem zapalnym pęcherzyka żółciowego oraz rakiem.1,3,4 Pierścieniowate przewężenie pęcherzyka żółciowego w ADM (ryc. 2 – strzałka wskazuje okrężne zwężenie trzonu pęcherzyka żółciowego) współistnieje z rakiem w 6,4% przypadków.1 Jest ono wstępnym etapem rozwoju formy segmentalnej (ryc. 3 – strzałki określają zajęty przez ADM dalszy odcinek pęcherzyka żółciowego, który przypomina naciek rakowy). Wreszcie ADM może zajmować cały pęcherzyk żółciowy (ryc. 4). W tych wszystkich manifestacjach morfologicznych ADM patognomonicznym objawem są zatoki Rokitansky’ego i Aschoffa, które nie zawsze udaje się wykazać w prezentacji B, mimo użycia różnych technik badania. Sytuację można poprawić, stosując ultrasonografię wzmocnioną kontrastem (CEUS), która z dużą precyzją pokazuje takie zatoki jako czarne dziury ≥10 mm w pogrubiałej ścianie pęcherzyka.3,5 Innym ważnym elementem diagnostycznym jest wykazanie wśród tych zmian delikatnych zespołów odbić powodujących artefakt ogona komety i kolorowy artefakt migotania – efektów akustycznych, których nie spodziewamy się w raku ani w żółtakowoziarniniakowym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.6,7

We wprowadzeniu do przyjętych przez 4 europejskie towarzystwa naukowe wytycznych dotyczących leczenia i obserwacji pacjentów z polipami pęcherzyka żółciowego zaproponowano podział polipów na prawdziwe i rzekome.8 Wśród polipów rzekomych wymieniono także ogniska ADM. Nie sprecyzowano jednak odrębnego postępowania dla jakichkolwiek postaci morfologicznych tej patologii. Wśród czynników ryzyka wymieniono wiek >50 lat, pochodzenie hinduskie, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych oraz siedzący charakter polipa, zwłaszcza ze zgrubieniem ściany >4 mm. Eksperci zalecają cholecystektomię w przypadku zmian ≥10 mm. Ognisko ADM często jednak bywa większe i można w nim rozpoznać typowe znamiona. Wydaje się, że usuwanie pęcherzyka żółciowego w takich przypadkach byłoby nadgorliwością. Za dodatkowy czynnik, który może wskazywać na zagrożenie rozwojem raka, należy uznać formę pierścieniowatą ADM, a zapewne także formy segmentalną oraz uogólnioną (w których nie sposób wykluczyć współistnienia obu tych patologii). W wytycznych podano, aby wykonywać cholecystektomię, gdy polip w badaniu kontrolnym powiększy się o ≥2 mm. Trudno się z tym zaleceniem zgodzić, ponieważ wyniki pomiarów dokonanych przez różnych lekarzy u tej samej osoby w krótkim odstępie czasu różnią się nierzadko o 2–3 mm. Obserwacje te poczyniłem, oceniając wyniki chorych badanych w ramach konsultacji. W takich przypadkach zalecam wykonywanie kontrolnych pomiarów przez tego samego ultrasonografistę. Ponadto należy pamiętać, że polip to nie zawsze twór okrągły, a najlepiej go zmierzyć na powiększonym obrazie (ryc. 5 pokazuje dokładność oceny wyglądu i pomiarów tego samego polipa na obrazie niepowiększonym i powiększonym).

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.