Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

67-letni mężczyzna z niedokrwistością

Gastroenterologia. 67-letni mężczyzna z niedokrwistością

27.02.2020
lek. Karolina Jasionek1, dr n. med. Joanna Podgórska2, lek. Małgorzata Malinowska3, dr hab. n. med. Edyta Zagórowicz1,4
1 Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, 2 Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, 3 Zakład Patologii i Diagnostyki Laboratoryjnej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, 4 Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Jak cytować: Jasionek K., Podgórska J., Malinowska M., Zagórowicz E.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia: 67-letni mężczyzna z niedokrwistością. Med. Prakt., 2019; 7-8: 119–123

Skróty: IFP (inflammatory fibroid polyp) – polip zapalno-włóknisty, KKCz – koncentrat krwinek czerwonych, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

Opis przypadku

67-letni mężczyzna z utrwalonym migotaniem przedsionków, po przebytej w 2010 roku resekcji gruczołu krokowego i radioterapii z powodu raka, pozostający w stałej kontroli urologicznej, został przyjęty do Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej w kwietniu 2018 roku w celu dalszej diagnostyki stwierdzanej od 4 lat niedokrwistości z niedoboru żelaza. W wywiadzie jednokrotne krwiste wypróżnienie podczas przygotowania do kolonoskopii w styczniu 2018 roku.
Niedokrwistość została rozpoznana w 2015 roku. W wykonanych wówczas ambulatoryjnie badaniach endoskopowych (gastroskopia, kolonoskopia) nie stwierdzono nieprawidłowości i zalecono doustną suplementację żelaza. W 2017 roku pacjent był hospitalizowany na oddziale chorób wewnętrznych z powodu ciężkiej niedokrwistości (hemoglobina 5,7 g/dl), wymagającej przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). Wynik badania kału na krew utajoną był dodatni, natomiast w badaniach endoskopowych nie wykryto źródła krwawienia: w gastroskopii opisano zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, a w kolonoskopii prawidłowy obraz jelita grubego. Następnie pacjent był diagnozowany na oddziale hematologicznym, gdzie wykonano doustny test wchłaniania żelaza (wynik prawidłowy) oraz trepanobiopsję szpiku kostnego. Obraz mikroskopowy szpiku odpowiadał łagodnej dysplazji linii czerwonokrwinkowej, najprawdopodobniej wtórnej do przewlekłej utraty krwi. W następnych miesiącach z powodu ciężkiej niedokrwistości chory wymagał kolejnych przetoczeń KKCz (łącznie przetoczono 10 j.), wobec czego zdecydowano o powtórzeniu badań endoskopowych. W styczniu 2018 roku podczas przygotowania do kolonoskopii zaobserwowano wypróżnienia z domieszką krwi, a w trakcie badania krwistą treść w jelicie grubym i końcowym odcinku jelita cienkiego, ale nie znaleziono miejsca krwawienia. Pacjent został skierowany do Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej, gdzie w badaniach biochemicznych stwierdzono łagodną niedokrwistość z niedoboru żelaza (Hb 10,4 g/dl). W trakcie kolonoskopii, przy bardzo dobrym oczyszczeniu jelita (Boston Bowel Preparation Scale [BBPS] 9 pkt), obejrzano całe jelito grube i końcowy odcinek jelita krętego. Stwierdzono w kanale odbytu nieliczne niekrwawiące, nieprawidłowe naczynia, będące najprawdopodobniej zmianami po radioterapii. Innych nieprawidłowości, w tym obecności krwi, nie stwierdzono. Endoskopia kapsułkowa ujawniła krwawiący guz w jednej z dystalnych pętli jelita czczego, z przejściowym zatrzymaniem pasażu kapsułki (ryc. 1). W wykonanej następnie enterografii tomografii komputerowej (TK) uwidoczniono wgłobienie jelita cienkiego na długości około 10 cm, położone w podbrzuszu, bez cech niedrożności przewodu pokarmowego (ryc. 2). Czoło wgłobienia znajdowało się około 70 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. Pacjenta zakwalifikowano do leczenia operacyjnego – wykonano odcinkową resekcję jelita cienkiego z zespoleniem jelitowo-jelitowym. W badaniu makroskopowym stwierdzono egzofityczny guz o średnicy 2 cm i długości 9 cm, obejmujący 40% obwodu jelita i zwężający jego światło. Na podstawie wyniku badania histologicznego (p. niżej) rozpoznano polip zapalno-włóknisty (IFP).


Ryc. 1. Obraz z endoskopii kapsułkowej ukazuje egzofityczny, krwawiący guz


Ryc. 2. Obraz z enterografii TK w płaszczyźnie osiowej uwidacznia wgłobienie jelita cienkiego (biała strzałka), położone w podbrzuszu środkowym, bez cech niedrożności jelit. Odcinek wgłobiony ma długość ok. 10cm. W jego obrębie widoczne jest silniejsze wzmocnienie kontrastowe błony śluzowej – guz o średnicy 2,09 cm (czerwony znacznik).

Komentarz

Krwawienie z jelita cienkiego stanowi 5–10% wszystkich krwawień z przewodu pokarmowego. Definiuje się je jako krwawienie, którego źródło znajduje się dystalnie od brodawki Vatera i proksymalnie do zastawki krętniczo-kątniczej. Może być krwawieniem jawnym (objawiającym się m.in. smolistym stolcem, wypróżnieniami z krwią lub krwistymi wymiotami) albo utajonym, prowadzącym do niedokrwistości z niedoboru żelaza. Zmiany w jelicie cienkim są jedną z najrzadszych przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego i najczęściej mają charakter utajony. Trudności związane z wizualizacją jelita cienkiego powodują, że rozpoznanie znajdujących się z w nim zmian jest zwykle opóźnione, na skutek czego chorzy poddawani są zwykle powtarzanym badaniom endoskopowym, a niejednokrotnie również licznym przetoczeniom KKCz. Po wykluczeniu przyczyny krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego (2-krotnie wykonana gastroskopia i kolonoskopia) należy skierować chorego na badanie jelita cienkiego. Metodą z wyboru jest w takim przypadku endoskopia kapsułkowa, a jeśli nie jest dostępna – enteroskopia albo enterografia TK lub rezonansu magnetycznego (MR). Główną zaletą endoskopii kapsułkowej jest jej duża dodatnia (94–97%) i ujemna wartość predykcyjna (83–100%) w ocenie krwawienia z przewodu pokarmowego.13,14 Czułość, swoistość oraz dodatnia i ujemna wartość predykcyjna enterografii TK w diagnostyce utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego wynoszą odpowiednio 55,2%, 100%, 100% i 71,1%.15 Najczęstszymi przyczynami krwawienia z jelita cienkiego są zmiany naczyniowe, guzy jelita cienkiego, zmiany zapalne lub polekowe błony śluzowej, które stwierdza się z różną częstością, zależnie od wieku chorego (tab.). Do rzadszych, niewymienionych w tabeli, przyczyn należą: amyloidoza, zapalenie naczyń związane z przeciwciałami IgA (d. plamica Henocha i Schönleina), pseudoxanthoma elasticum, choroba Rendu, Oslera i Webera, mięsak Kaposiego, zespół Ehlersa i Danlosa, hematobilia, przetoka aortalno-jelitowa i nadciśnienie wrotne.7

Tabela. Przyczyny krwawienia z jelita cienkiego w zależności od wieku8,9
grupa wiekowa <40 lat
nieswoiste zapalenia jelit (34,5%)
zmiana Dieulafoya
nowotwory (chłoniak, rakowiak, GIST, gruczolakorak; 23,6%)
uchyłek Meckla
zmiany naczyniowe
celiakia
nieswoiste zapalenia jelit (10,9%)
grupa wiekowa 40–65 lat
zmiany naczyniowe (angiodysplazje, teleangiektazje, flebektazje, malformacje tętniczo-żylne, żylaki; 34,8%)
nieswoiste zapalenia jelit (9,2%)
nowotwory (chłoniak, rakowiak, GIST, gruczolakorak; 31,2%)
owrzodzenia jelita cienkiego
grupa wiekowa >65 lat
zmiany naczyniowe (angiodysplazje, teleangiektazje, flebektazje, malformacje tętniczo-żylne, żylaki; 54,3%)
owrzodzenia związane ze stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (13%)
nowotwory (chłoniak, rakowiak, GIST, gruczolakorak; 11,9%)
nieswoiste zapalenia jelit
celiakia
GIST – nowotwory podścieliskowe

U znacznego odsetka chorych (2–25%), u których nie stwierdzono przyczyny krwawienia ani w gastro-, ani w kolonoskopii, okazuje się, że przyczyna krwawienia została w tych badaniach przeoczona.11-13 Z tego powodu przed badaniem jelita cienkiego zaleca się powtórzenie endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, przy czym istotne jest, aby podczas kolonoskopii ocenić dystalny odcinek jelita krętego, a oprócz klasycznej gastroskopii wykonać push-enteroskopię (z użyciem specjalnego enteroskopu lub wystarczająco długiego endoskopu) w celu zbadania dalszej części dwunastnicy i bliższego odcinka jelita czczego.
Gdy powtórne powyższe badania endoskopowe nie ujawnią źródła krwawienia, wskazana jest diagnostyka jelita cienkiego.
Endoskopia kapsułkowa jest badaniem pierwszego wyboru u pacjentów bez objawów zwężenia jelita cienkiego. Jeśli nie uwidoczni źródła krwawienia, a podejrzewa się, że może się ono znajdować jelicie cienkim, wskazane jest wykonanie enterografii (preferowanej z uwagi na większą dostępność i możliwość oceny całego jelita cienkiego) lub enteroskopii.
W razie silnego podejrzenia zmian w jelicie cienkim (na podstawie danych klinicznych lub nieprawidłowego wyniku endoskopii kapsułkowej) zaleca się wykonanie enteroskopii (balonowej lub spiralnej), która umożliwia m.in. tamowanie krwawienia ze zmian naczyniowych, usunięcie polipa/polipów oraz pobranie wycinków ze zwężenia lub z guza.
Enterografia TK lub MR jest metodą uzupełniającą badanie kapsułką endoskopową. W przypadku objawów zwężenia jelita cienkiego enterografia jest badaniem z wyboru, a jeśli wykaże obecność guza i istnieją wyraźne wskazania do operacji, nie ma potrzeby wykonywania przedoperacyjnej enteroskopii. Enterografia, oprócz oceny jelita, umożliwia zbadanie stopnia zaawansowania ewentualnego nowotworu (głębokość naciekania ściany jelita i narządów sąsiednich, obecność przerzutów).
W opisanym przypadku, w związku z podejrzeniem, że uwidoczniona w endoskopii kapsułkowej zmiana ma charakter nowotworowy, zdecydowano o wykonaniu enterografii, w celu oceny stopnia zaawansowania miejscowego oraz możliwości dalszego leczenia.
W praktyce strategia wykonywania badań diagnostycznych w przypadku podejrzenia zmian w jelicie cienkim zależy jednak od dostępności metod w danym ośrodku i możliwości skierowania pacjenta do placówki, w której wykonuje się endoskopię jelita cienkiego. W Polsce endoskopia kapsułkowa (nierefundowane jako pojedyncza procedura) oraz enteroskopia są dostępne w nielicznych ośrodkach. Również enterografia nie wszędzie jest dostępna. Algorytm postępowania diagnostycznego u chorych z przewlekłym krwawieniem z przewodu pokarmowego przedstawiono na rycinie 3.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.