Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia brzucha. 48-letnia kobieta z niewielkim bólem okolicy lędźwiowej prawej. Med. Prakt., 2020; 6: 90–93
Skróty: TK – tomografia komputerowa
Na konsultacyjne badanie USG zgłosiła się 48-letnia kobieta, aby wyjaśnić przyczynę zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki prawej, który stwierdzono w sonografii wykonanej 2 tygodnie wcześniej. Dotychczas pacjentka przebyła bez powikłań choroby wieku dziecięcego (świnkę i różyczkę), w 24. roku życia wycięto jej zgorzelinowy wyrostek robaczkowy, a wcześniej z powodzeniem zakończyła leczenie nadżerki części pochwowej szyjki macicy. Dwukrotnie rodziła o czasie drogą pochwową. Rodzinnie nie była obciążona predyspozycją do nowotworów. Od kilku lat odczuwała słaby ból w okolicy lędźwiowej prawej, który wiązała z niewielką skoliozą kręgosłupa. Ze względu na zwiększoną liczbę erytrocytów w moczu (maks. 5 wpw) lekarz rodzinny zdecydował się skierować pacjentkę na USG jamy brzusznej. Podczas badania stwierdziłem nieznaczne poszerzenie układu zbiorczego nerki prawej i bliższego odcinka moczowodu prawego. Dzięki uzupełnieniu sonografii o wizualizację przepływu krwi z użyciem kolorowego doplera uwidoczniłem przeszkodę (ryc. 1).
Pytanie
Przeszkoda uwidoczniona podczas badania
z użyciem kolorowego doplera (ryc. 1) to:
A. krzyżujące moczowód dodatkowe naczynie
B. moczowód położony za żyłą główną dolną
C. zmiana rozrostowa w moczowodzie
D. naciek moczowodu z zewnątrz
E. kamień w moczowodzie
F. zwłóknienie zaotrzewnowe
Ryc. 1
Odpowiedź na pytanie: prawidłowa odpowiedź: B
Przyczyn nefropatii zaporowej jest wiele. Ogólnie można je podzielić na mechaniczne i czynnościowe. Do wyjątkowo rzadkich należy wada rozwojowa pod postacią moczowodu leżącego za żyłą główną dolną lub ją otaczającego – zakawalnego lub okołokawalnego (retrocaval ureter lub circumcaval ureter), uwzględniana w podziale wad żyły głównej dolnej i z tego powodu określana niekiedy jako preureteral vena cava. Zaburzenie jest następstwem przetrwania żyły zasadniczej tylnej po stronie prawej, która w warunkach prawidłowych ulega regresji. W najczęstszym typie tej wady początkowy odcinek moczowodu prawego jest poszerzony i kształtem przypomina haczyk, odwróconą literę „J" lub literę „S", co wynika z jego ucisku i zwężenia światła w części położonej za żyłą główną dolną. W miarę upływu czasu powyżej tej przeszkody – w układzie kielichowo-miedniczkowym i w początkowym odcinku moczowodu dochodzi do stopniowo nasilającego się zastoju moczu. Najczęstszym objawem klinicznym w takich przypadkach bywają nawrotowe zakażenia układu moczowego, kamica moczowa lub krwiomocz. Wada ta może jednak przebiegać subklinicznie, tak jak u chorej opisanej w zagadce. Hochstetter w 1983 roku jako pierwszy opisał moczowód zakawalny na podstawie badania autopsyjnego. 1-4 Choć szacuje się, że występuje on z częstością 1 na 1000 autopsji, zazwyczaj znajduje to odzwierciedlenie głównie w piśmiennictwie kazuistycznym.1-4 Opisy najliczniejszych grup opublikowali Yarmohammadi i wsp. (13 przypadków) 5 – oraz Chen i wsp. (12 przypadków)6. Wcześniej rozpoznanie ustalano na podstawie urografii dożylnej i pielografii. Obecnie arsenał metod diagnostycznych powiększył się o badania uro-TK, uro-MR, przy czym za złoty standard uznaje się TK z rekonstrukcją obrazów 3D.1-6
Warto wiedzieć,
że moczowód zakawalny występuje w 2 formach:
1) typ I, z niską pętlą – moczowód krzyżuje z tyłu
żyłę główną górną na wysokości III kręgu lędźwiowego;
jest on najczęstszy (ok. 90% przypadków)
i w połowie przypadków łączy się z wodonerczem
2) typ II, z wysoką pętlą – moczowód przechodzi
za żyłą główną dolną tuż po odejściu od miedniczki
nerkowej (przebieg przyrównywany
do kształtu sierpowatego); jest on rzadszy,
(10% przypadków) i z reguły nie towarzyszy
mu wyraźny zastój moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym
nerki.
