66-letnia kobieta z podejrzeniem żylaków żołądka

Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia brzucha. 66-letnia kobieta z podejrzeniem żylaków żołądka. Med. Prakt., 2020; 10: 95–97

Skróty: EUS (endoscopic ultrasound) – ultrasonografia endoskopowa, SPI (splenoportal index) – wskaźnik śledzionowo-wrotny, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Na badanie USG jamy brzusznej zgłosiła się 66-letnia kobieta po endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, w której stwierdzono bardzo pogrubiałe fałdy pokryte prawidłową błoną śluzową w żołądku (w dnie i trzonie) oraz przewężone światło górnej części trzonu. (ryc. 1) Wynik testu ureazowego był dodatni, w wywiadzie chora podawała wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B. Endoskopista zalecił poszerzenie diagnostyki o ultrasonografię endoskopową (EUS) ze względu na konieczność różnicowania zmian m.in. z żylakami żołądka (dlatego też nie pobrał wycinków z pogrubiałych fałdów).
Na podstawie wywiadu ustalono, że u pacjentki gastroskopię wykonano 2-krotnie – w obu badaniach stwierdzono pogrubiałe fałdy błony śluzowej, a w pobranych wycinkach rozpoznano cechy powierzchownego stanu zapalnego, ponadto w jednym badaniu uwidoczniono pojedyncze nadżerki w żołądku. WZW typu B pacjentka przebyła przed 10 laty i ze względu na prawidłowe wyniki badań biochemicznych krwi została wypisana z poradni hepatologicznej. Jej jedyną dolegliwością był ból w nadbrzuszu pojawiający się na czczo, który ustępował po spożyciu pokarmu.

Ryc. 1

Pytanie

Jest oczywiste, że większą skutecznością diagnostyczną w rozpoznawaniu żylaków żołądka cechują się EUS i portografia metodą tomografii komputerowej, zwłaszcza u osób otyłych lub w przypadku utrudnionego dostępu do badanego narządu (wysoko położony żołądek schowany za łukiem żebrowym i żebrami i/lub przesłonięty gazem w okrężnicy poprzecznej). Zaproponowana przez endoskopistę EUS jest jednak metodą inwazyjną i dość trudno dostępną.
W podręczniku „Diagnostyka obrazowa. Układ trawienny” zbyt optymistycznie oceniono rolę USG z użyciem doplera w tej patologii, pisząc, że metoda ta „uwidacznia do 100% żylaków w żołądku i około 80% żylaków dróg napływu i odpływu”¹. Taka ocena wymaga doświadczenia, niemniej jednak u większości pacjentów USG przezbrzuszna umożliwia wstępną ocenę stanu żołądka pod tym względem, a co za tym idzie, uniknięcie powikłań związanych z badaniami inwazyjnymi. Ponadto metoda ta pozwala uwidocznić narządy, których zmiany mogą być przyczyną lub skutkiem nadciśnienia wrotnego (wątrobę, pęcherzyk i drogi żółciowe, trzustkę, śledzionę itd.), oraz umożliwia ocenę układu wrotnego wraz z pomiarem przepływów metodą doplera.
U opisanej chorej obraz wątroby i wynik badania elastograficznego nie odbiegały od normy. Krążenie wrotne, śledziona oraz trzustka nie wykazywały zmian patologicznych. W całym żołądku imponowały szerokością fałdy błony śluzowej, osiągające grubość 33 mm, w których udało się wykazać pojedyncze nieposzerzone naczynia z cechami przepływu żylnego (ryc. 2). U chorych z wyraźnym nadciśnieniem wrotnym żylaków należy poszukiwać przy krzywiźnie mniejszej, gdzie tworzą się z dopływów żyły żołądkowej lewej (ryc. 3), oraz w okolicy dna od strony krzywizny większej, gdzie pochodzą z dopływów żył żołądkowych krótkich, które najlepiej widać z lewej strony przez śledzionę (ryc. 4). Żylaki w okolicy wpustu są trudne do uwidocznienia z dostępu przezbrzusznego i szacuje się, że występują u 30–40% chorych z wyrównaną marskością wątroby, czyli w klasie A według klasyfikacji Childa i Pugha. W badaniach Liu i wsp. wskaźnikiem o dużej wartości predykcyjnej dla żylaków przełyku był wskaźnik śledzionowo-wrotny (SPI; oblicza się go, dzieląc pole śledziony [długość × szerokość; w cm²] przez średnią prędkość przepływu krwi w pniu żyły wrotnej [w cm/s]²) ≥3, cechujący się 91% wartością predykcyjną wyniku dodatniego i 93% swoistością. Za nieobecnością żylaków przełyku przemawiało SPI <3, przy 94% wartości predykcyjnej wyniku ujemnego i 92% swoistości. Żylaki w okolicy wpustu najlepiej uwidocznić za pomocą EUS^2,3.