35-letni mężczyzna z bólem brzucha, wzdęciem i zaburzeniem rytmu wypróżnień

Gastroenterologia. 35-letni mężczyzna z bólem brzucha, wzdęciem i zaburzeniem rytmu wypróżnień

26.02.2021
mgr Alina Niezgódka-Klósak1, prof. dr hab. n. med. Piotr Eder1,2
1 Katedra i Klinika Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2 Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego w Poznaniu

Jak cytować: Niezgódka-Klósak A., Eder P.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia. 35-letni mężczyzna z bólem brzucha, wzdęciem i zaburzeniem rytmu wypróżnień. Med. Prakt., 2020; 11: 106–111

Skróty: CFU (colony-forming unit) – jednostka tworząca kolonię, FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) – fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole, GHBT (glucose hydrogen breath test) – wodorowy test oddechowy z użyciem glukozy, IBS (irritable bowel syndrome) – zespół jelita drażliwego, IMO (intestinal methanogen overgrowth) – zespół rozrostu metanogenów w jelitach, LHBT (lactulose hydrogen breath test) – wodorowy test oddechowy z użyciem laktulozy, SIBO (small intestinal bacterial overgrowth syndrome) – zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego

Opis przypadku

Do poradni gastroenterologicznej zgłosił się 35-letni mężczyzna z występującymi: od około 4 miesięcy kurczowym bólem o umiarkowanym natężeniu zlokalizowanym w śródbrzuszu i dokuczliwym wzdęciem. Od 2 miesięcy oddaje do 4 nieuformowanych stolców na dobę, bez patologicznych domieszek; po defekacji ból się zmniejsza. Nie występowały objawy alarmowe, w tym utrata masy ciała. Pacjent nie choruje przewlekle, nie zgłasza alergii ani nietolerancji pokarmowych. Od 10 lat pali papierosy (ok. 10/d), neguje nadużywanie alkoholu. Nie przyjmował dotąd żadnych leków. W badaniu przedmiotowym oprócz nieznacznej tkliwości palpacyjnej w  śródbrzuszu nie stwierdzono nieprawidłowości. Zlecono badania laboratoryjne krwi (morfologia z obrazem odsetkowym leukocytów, białko C-reaktywne, przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA i całkowite IgA, aminotransferaza alaninowa) i otrzymano wyniki prawidłowe. Stężenie kalprotektyny w stolcu wyniosło 18 µg/g (N <50 µg/g). W USG jamy brzusznej nie stwierdzono zmian patologicznych. Zlecono wykonanie wodorowo-metanowego testu oddechowego z laktulozą w kierunku zespołu rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) i stwierdzono zwiększoną zawartość wodoru w wydychanym powietrzu (ryc. 1).


Ryc. 1. Wynik wodorowo-metanowego testu oddechowego z użyciem laktulozy w kierunku zespołu rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego

Pytanie

Które stwierdzenie jest prawdziwe?
A. rozpoznanie SIBO jest pewne, należy wdrożyć antybiotykoterapię
B. rozpoznanie SIBO jest pewne, należy wdrożyć dietę bezlaktozową
C. rozpoznanie SIBO jest prawdopodobne, należy wdrożyć antybiotykoterapię
D. rozpoznanie SIBO jest prawdopodobne, należy wdrożyć dietę bezlaktozową
E. rozpoznanie SIBO jest prawdopodobne, należy wdrożyć antybiotykoterapię, a po jej zakończeniu – dietę bezlaktozową
Odpowiedź w dalszej części artykułu

Komentarz

SIBO to stan zwiększonej liczby bakterii w jelicie cienkim. Skutkuje to m.in. fermentacją węglowodanów w świetle przewodu pokarmowego, zaburzeniami wchłaniania niektórych składników pokarmowych, zwiększeniem przepuszczalności bariery jelitowej i aktywacją procesu zapalnego. Zjawiska te mogą prowadzić do wystąpienia różnych objawów ze strony przewodu pokarmowego, takich jak wzdęcie, nudności, ból brzucha, biegunka czy zaparcie. W najcięższych przypadkach, na przykład w SIBO będącym następstwem chirurgicznie zmienionej anatomii przewodu pokarmowego (np. zespół ślepej pętli), dochodzi do znacznej utraty masy ciała i wyniszczenia oraz występowania biegunki tłuszczowej. U takich chorych często stwierdza się niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, witaminy B12 i niedokrwistość (zwykle makrocytową).1

Za tzw. złoty standard diagnostyczny w SIBO uważa się bezpośredni pomiar liczby bakterii w jelicie cienkim na podstawie posiewu aspiratu pobranego z jego proksymalnej części. Zazwyczaj przyjmuje się, że wartość ≥103 CFU/ml pozwala na rozpoznanie SIBO.1,2 Badanie to ma jednak wiele ograniczeń – jest inwazyjne i trudne technicznie, nie ma też powszechnie przyjętego progu odcięcia dla rozpoznania SIBO. W ostatnich latach dużą popularność zyskały testy oddechowe. Polegają one na pomiarach ilości wodoru w wydychanym powietrzu po spożyciu mono- lub dwucukru. U podstaw tego badania leży fakt, że wodór jest wytwarzany w ludzkim organizmie wyłącznie przez drobnoustroje zasiedlające przewód pokarmowy w wyniku przemian metabolicznych spożytych mono- lub dwucukrów, i po wchłonięciu do krwi zostaje wydalony z powietrzem przez płuca, a jego zwiększona zawartość w wydychanym powietrzu pośrednio odzwierciedla nadmierne namnożenie bakterii w przewodzie pokarmowym.1

Test oddechowy jest prosty do wykonania i nieinwazyjny. Pacjent przez 8–12 godzin przed badaniem powinien pozostawać na czczo. Najpierw wykonuje się pomiar na czczo (wartość wyjściowa) – u osoby zdrowej początkowa zawartość wodoru w wydychanym powietrzu nie powinna przekraczać 10 ppm. Następnie pacjent przyjmuje doustnie 75 g glukozy (w teście GHBT) lub 10 g laktulozy (w teście LHBT) w postaci wodnego roztworu. Alternatywnie można zastosować roztwór 25 g laktozy lub fruktozy. Kontrolne pomiary ilości wydychanego wodoru wykonuje się zazwyczaj co 30 minut przez 2–3 godziny. Według autorów opublikowanego w 2017 roku konsensusu północnoamerykańskiego w przypadku zwiększenia zawartości wodoru o ≥20 ppm do 90. minuty badania należy podejrzewać SIBO.2 Dodatkowo można zmierzyć zawartość metanu w wydychanym powietrzu. Podobnie jak wodór metan jest produkowany w ludzkim organizmie wyłącznie przez drobnoustroje żyjące w świetle przewodu pokarmowego. Drobnoustroje te zalicza się do grupy archeonów, a ich rozrost w świetle jelita prowadzi do nadmiernej produkcji metanu, który wchłania się do krwi, a następnie jest wydalany z powietrzem wydechowym. Metodyka metanowego testu oddechowego jest identyczna jak metodyka testu wodorowego. Za nieprawidłową uznaje się ilość metanu ≥10 ppm w wydychanym powietrzu w którymkolwiek punkcie czasowym testu.2

Archeonów nie zalicza się obecnie do bakterii, stąd też zwiększenie ich liczby określa się mianem rozrostu metanogenów w jelitach (IMO). IMO może powodować takie same objawy jak SIBO, ale dominującym zaburzeniem rytmu wypróżnień jest zaparcie. U osób z IMO stosunkowo często nie stwierdza się nadmiernej produkcji wodoru, stąd w celu zwiększenia przydatności diagnostycznej zaleca się wykonywanie równolegle testów oddechowych – wodorowego i metanowego.1 Testy oddechowe oprócz wielu zalet mają także liczne wady. Przede wszystkim wiele czynników może wpływać na interpretację wyników oznaczania wodoru i metanu w wydychanym powietrzu. Ponadto przedstawione powyżej kryteria interpretacyjne testów oddechowych według konsensusu północnoamerykańskiego nadal są przedmiotem dyskusji. Błędy diagnostyczne mogą wynikać z samej metody przeprowadzania testu oddechowego (rodzaj badaanalizowanego gazu i wykorzystanego substratu węglowodanowego oraz czas pomiaru wydychanego powietrza), a także z przygotowania pacjenta do tego badania.1-4

Najczęściej stosowanymi substratami w testach oddechowych są glukoza i laktuloza. Teoretyczna przewaga glukozy nad laktulozą w diagnostyce SIBO bądź IMO może wynikać z tego, że glukoza jest monocukrem, który ulega wchłanianiu w proksymalnej części jelita cienkiego. Laktuloza natomiast jako niepodlegający trawieniu dwucukier dociera do jelita grubego. W efekcie u niektórych pacjentów z SIBO obserwuje się tzw. dwugarbny charakter krzywej na wykresie obrazującym fluktuację zawartości wodoru po spożyciu laktulozy (ryc. 2).

Pierwsze zwiększenie ilości wodoru jest efektem fermentacji węglowodanu przez bakterie w jelicie cienkim, drugie zaś wynika z osiągnięcia przez ten dwucukier okrężnicy, gdzie podlega on fermentacji w wyniku aktywności fizjologicznej mikrobioty jelitowej. Uważa się więc, że u osoby z szybkim pasażem jelitowym istnieje możliwość uzyskania fałszywie dodatniego wyniku testu oddechowego na skutek procesów toczących się nie w jelicie cienkim, a w jelicie grubym. Okazuje się jednak, że takie ryzyko wiąże się także z GHBT (jeśli glukoza nie zdąży się wchłonąć w jelicie cienkim). Dlatego w aktualnych wytycznych żaden z tych substratów nie jest preferowany.3,4


Ryc. 2. Przykład dwugarbnej krzywej na wykresie obrazującym fluktuację ilości wodoru w powietrzu wydechowym po spożyciu laktulozy w  wodorowo-metanowym teście oddechowym

Wynik testu oddechowego mogą również zaburzać czynniki związane z przygotowaniem pacjenta do badania. Przyjmowanie antybiotyków prowadzi do zmian (szczególnie ilościowych) mikrobioty jelitowej, wskutek czego wynik badania może być fałszywie ujemny. Testu oddechowego nie należy więc wykonywać wcześniej niż 4 tygodnie od zakończenia antybiotykoterapii. Ponadto w dniu badania pacjent nie może używać kleju do protez dentystycznych, ponieważ jego obecność w jamie ustnej może się przyczynić do uzyskania wyniku fałszywie ujemnego.2 Przyczyną fałszywie dodatniego wyniku testu oddechowego może być palenie tytoniu, dlatego w dniu badania trzeba się od niego powstrzymać. Jako że aktywność fizyczna wpływa na motorykę przewodu pokarmowego, zaleca się także ograniczenie aktywności fizycznej w dniu badania. Również środki przeczyszczające oraz leki prokinetyczne mogą wpływać na wynik testów oddechowych, stąd według autorów konsensusu północnoamerykańskiego nie powinno się ich stosować przez co najmniej 7 dni przed badaniem.2

Tabela 1. Zasady przygotowania pacjenta do wodorowo-metanowego testu oddechowego według konsensusu północnoamerykańskiego2
1. Leki:
– nie stosować antybiotyków ≥4 tyg. przed badaniem
– nie stosować środków przeczyszczających ani leków prokinetycznych ≥1 tydz. przed badaniem
– nie ma wskazań do odstawiania inhibitorów pompy protonowej, a dostępne dane dotyczące przyjmowania pro- i prebiotyków nie pozwalają na sformułowanie jednoznacznego zalecenia
2. Ograniczyć spożycie produktów bogatych w fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole (FODMAP) w dniu poprzedzającym badanie
3. Nie palić tytoniu w dniu badania
4. Ograniczyć aktywność fizyczną w dniu badania
5. Na badanie zgłosić się na czczo (przez 8–12 h przed badaniem nie jeść i nie pić)
6. Dokładnie umyć zęby rano w dniu badania
strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.