65-letnia kobieta z przewlekłym bólem w podżebrzu prawym

Ultrasonografia brzucha. 65-letnia kobieta z przewlekłym bólem w podżebrzu prawym

07.06.2021
dr hab. n. med. Andrzej Smereczyński
Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych, Zakład Genetyki i Patomorfologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia brzucha. 65-letnia kobieta z przewlekłym bólem w podżebrzu prawym. Med. Prakt., 2021; 3: 112–115

Na badanie USG jamy brzusznej zgłosiła się 63-letnia otyła kobieta (wskaźnik masy ciała [BMI] 32 kg/m2). Podała, że od wielu miesięcy cierpi z powodu przewlekłego bólu w podżebrzu prawym, zwłaszcza w dzień, po wstaniu z łóżka, ale bez związku z posiłkami. W ciągu ostatniego roku wykonano u niej: 3-krotnie USG jamy brzusznej, panendoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, kolonoskopię i tomografię komputerową, ale żadne z tych badań nie wyjaśniło przyczyny bólu. Jedyną nieprawidłowością w badaniach laboratoryjnych było zwiększone stężenie triglicerydów (2,3 mmol/l [206 mg/dl]). Pacjentka od 5 lat leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego, które jest dobrze kontrolowane. Niekiedy dokucza jej zaparcie. Dotychczas poważnie nie chorowała i nie jest obciążona rodzinnie predyspozycją do nowotworów. Urodziła troje zdrowych dzieci drogą pochwową.
W USG u chorej stwierdziłem stłuszczenie II stopnia wątroby i otłuszczenie II stopnia trzustki oraz cechy otłuszczenia trzewnego znacznego stopnia. Inne narządy jamy brzusznej i miednicy nie wykazywały zmian chorobowych. Na koniec poleciłem więc pacjentce wskazać bolesne miejsce. Ręką wskazała na okolicę nadbrzusza prawego, tuż poniżej łuku żebrowego. Położone w tym miejscu narządy zobrazowałem w 4 przekrojach (ryc. 1A i 1B), a na końcu wykonałem test uciskowy głowicą (ryc. 1C). Miejsce było wrażliwe na ucisk. Wynik testu Carnetta był ujemny.


Ryc. 1.

Pytanie

Przyczyną bólu u chorej jest
  1. zespół usidlenia gałęzi skórnej przedniej nerwu międzyżebrowego
  2. zespół Chilaiditiego
  3. zespół ślizgających się żeber
  4. przepuklina przymostkowa (Morgagniego)

W nazewnictwie kliniczno-radiologicznym należy odróżnić objaw Chilaiditiego od zespołu Chilaiditiego. Objaw Chilaiditiego wynika z przemieszczenia najczęściej okrężnicy poprzecznej (rzadko jelita cienkiego) pomiędzy przeponę a wątrobę, które przebiega bez żadnych następstw klinicznych. Zespołem o  tej nazwie (rzadko spotykanym) określa się występowanie dolegliwości spowodowanych takim przemieszczeniem jelita. Najczęstszymi objawami są: ból o różnym nasileniu, nudności, wymioty oraz zaparcie.1-5


Ryc. 2.

Na RTG przeglądowych klatki piersiowej lub jamy brzusznej okrężnicę poprzeczną pod przeponą można stwierdzić u 0,025–0,28% badanych.4 W patogenezie takiego stanu wymienia się szereg czynników. Najczęściej za przyczynę uznaje się wydłużenie okrężnicy, jej krezki i zwiększoną rozciągliwość tej struktury. Zespół Chilaiditiego może także wynikać z rozluźnienia lub porażenia przepony albo jej obniżenia w chorobach płuc oraz zmniejszenia wątroby, zwłaszcza w marskości. Innymi przyczynami mogą być: zaparcie, otyłość, liczne porody, wodobrzusze, a nawet choroby psychiczne (co prawdopodobnie wynika z braku dbałości u tych chorych o wypróżnienia i z zapierającego działania stosowanych leków).4 Powikłania zespołu Chilaiditiego są rzadkie, a należą do nich skręt jelita i niedokrwienie. U niektórych osób stwierdza się częstsze występowanie nowotworów cewy pokarmowej.4
Ultrasonografista wprawiony w ocenie jelit nie powinien mieć w takich przypadkach problemów z rozpoznaniem interpositio coli hepatodiaphragmatica. Kluczowym objawem jest różnie wyrażona haustracja okrężnicy prawie zawsze z obecnym gazem. Taki obraz pokazuje rycina 2 u 76-letniego chorego z podobnymi objawami jak wcześniej opisana kobieta. U tego pacjenta widoczna jest mała wątroba (inwolucja tego narządu z wiekiem nie jest rzadka) z płaskim zarysem powierzchni przeponowej płata prawego.
Jeśli dokładnie przyjrzymy się sonogramom obu przypadków, to znajdziemy pod przeponą jeszcze jedną strukturę, mianowicie lekko echogeniczne grube pasmo, które tworzy przemieszczona w tę okolicę sieć większa (strzałki na ryc. 3 i ryc. 4).

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.