66-letni mężczyzna z utrudnionym połykaniem i wymiotami

Ultrasonografia brzucha. 66-letni mężczyzna z utrudnionym połykaniem i wymiotami

04.08.2021
dr hab. n. med. Andrzej Smereczyński
Międzynarodowe Centrum Nowotworów Dziedzicznych, Zakład Genetyki i Patomorfologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia brzucha. 66-letni mężczyzna z utrudnionym połykaniem i wymiotami. Med. Prakt., 2021; 6: 86–89

Skróty: EUS – ultrasonografia endoskopowa

66-letni mężczyzna z własnej inicjatywy zgłosił się na badanie USG jamy brzusznej. Na trudności w połykaniu pokarmów stałych i płynnych skarży się od kilkunastu lat. Nierzadko miewa też zgagę, zarzucanie treści pokarmowej do gardła oraz wymioty treścią pokarmową. W ostatnim roku, kiedy dolegliwości się nasiliły, stracił na wadze 7 kg. Przed 10 laty poddał się badaniu endoskopowemu górnego odcinka przewodu pokarmowego, w którym nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Przed 2 tygodniami ponownie wykonano to badanie. W wyniku opisano dużą ilość treści płynnej zalegającej w poszerzonym przełyku, którą odessano i uwidoczniono prawidłową błonę śluzową. Z trudnością pokonano obkurczony wpust. Nie stwierdzono żadnych zmian w żołądku ani w dwunastnicy. Pobrano wycinki z dolnej części przełyku i skierowano mężczyznę na manometrię przełyku. W oczekiwaniu na to badanie pacjent zgłosił się na USG jamy brzusznej.
W sonografii stwierdziłem pojedyncze torbiele korowe w nerkach (do 28 mm), powiększony gruczoł krokowy (34 ml) z kilkoma zwapnieniami oraz drobne blaszki miażdżycowe w aorcie brzusznej. Z dołka podsercowego udało się uwidocznić poszerzony do 9 cm odcinek nadprzeponowy przełyku, wypełniony płynną treścią (ryc. 1A) oraz okolicę dolnego zwieracza przełyku (ryc. 1B). Następnie z dostępu przykręgosłupowego lewego na 2 przekrojach uwidoczniłem poszerzoną do 7 cm środkową część odcinka piersiowego przełyku, również wypełnioną płynem (ryc. 1C). Badanie zakończyłem na szyi, gdzie przez płat lewy tarczycy zaobserwowałem poszerzony – prawie do 2 cm – odcinek szyjny przełyku, również wypełniony treścią płynną i gazem (ryc. 1D). W ciągu całego badania nie zauważyłem perystaltyki przełyku, a jego dolny zwieracz był trwale zamknięty.


Ryc. 1.

Pytanie

Dane kliniczne i sonograficzne wskazują na
A. raka wpustu żołądka
B. achalazję przełyku

Już same dane z wywiadu wskazują z dużym prawdopodobieństwem na achalazję, za czym przemawia przede wszystkim wieloletnia dysfagia. W przypadku raka dysfagia zwykle trwa krócej niż rok przed rozpoznaniem. Ponadto w endoskopii nie opisano żadnej zmiany rozrostowej przełyku. USG ujawniła wszystkie klasyczne cechy sonograficzne zaawansowanego stopnia achalazji: przełyk silnie rozdęty na całej długości i wypełniony płynną treścią, brak perystaltyki i stale zamknięty dolny zwieracz przełyku. Przełyk był jednolicie hipoechogeniczny (ujęty na 2 przekrojach podłużnych ze średnicą i długością oznakowaną wskaźnikami odległości – ryc. 1B). Grubość ściany tego odcinka przełyku wynosiła 6,3 mm (norma ≤3) i cechował ją gładki zarys. W trakcie całego badania nie zaobserwowałem żadnej motoryki okolicy wpustu. Do typowego pełnego obrazu brakuje objawu ptasiego dziobu, co w tym przypadku wynika ze znacznego poszerzenia nadprzeponowego odcinka przełyku z kopulastym rozdęciem.


Ryc. 2.

Według podziału radiologicznego achalazji przełyku opartego na pomiarze jego średnicy ponad łączem przełykowo-żołądkowym prezentowany przypadek należy zakwalifikować jako III° (średnica w najszerszym miejscu wynosiła >8 cm). W I° średnica wynosi <4 cm, w II° – 4–6 cm, w III° – >6 cm; IV° to esowaty przebieg przełyku, niezależnie od średnicy.1 Typowy objaw ptasiego dziobu, uwidoczniony u 56-letniej kobiety z poszerzeniem przełyku II°, pokazuje rycina 2. W zaleceniach United European Gastroenterology i European Society of Neurogastroenterology and Motility z 2020 roku oraz American Society for Gastrointestinal Endoscopy z 2020 roku w rozpoznawaniu achalazji podstawowe znaczenie ma manometria o wysokiej rozdzielczości.2,3 Jeśli to badanie nie jest dostępne, zaleca się ezofagografię radiologiczną, najlepiej wykonaną w sekwencjach czasowych do 5 minut. Nie należy rozpoznawać achalazji jedynie na podstawie wykazania zaburzonej rozszerzalności dolnego zwieracza przełyku ani opierając się wyłącznie na endoskopii. To ostatnie badanie służy przede wszystkim do wykluczenia innych przyczyn utrudnionego pasażu przełyku, szczególnie raka. Poza tym, jeśli się podejrzewa achalazję rzekomą, zaleca się dodatkowo wykonanie tomografii komputerowej lub ultrasonografii endoskopowej (EUS) – badań, które powinny wykluczyć obecność zmian w ścianie przełyku lub w śródpiersiu tylnym.2 Rozpoznanie jakichkolwiek zaburzeń motorycznych przełyku powinno się zatem opierać na kilku badaniach, przy czym najważniejsza jest manometria o wysokiej rozdzielczości, na której podstawie wyróżnia się 3 podtypy achalazji.
W wyżej wspomnianych zaleceniach nie wymieniono USG przezbrzusznej ani przezklatkowej. Te metody mogą uwidocznić jedynie zaawansowane zmiany, dlatego ich znaczenie jest niewielkie. Okolica wpustu na czczo jest dostępna z dołka podsercowego u 72% badanych osób, a po wypełnieniu żołądka płynem u 92%. U osób normo- lub hipostenicznych zwykle we wpuście można uwidocznić błonę mięśniową (hipoechogeniczną) i podśluzową (hiperechogeniczną), rzadziej błonę śluzową (hipoechogeniczną) – rycina 3.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.