Zagadka ultrasonograficzna – przyczyna okresowego występowania krwi i w stolcu zwiększonego stężenia CRP

05.11.2021
dr hab. n. med. Andrzej Smereczyński, dr n. med. Katarzyna Kołaczyk

Jak cytować: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia brzucha. 55-letni mężczyzna z okresowo pojawiającą się krwią w stolcu. Med. Prakt., 2021; 9: 78–80, 96

Na konsultacyjne badanie USG jamy brzusznej zgłosił się 55-letni mężczyzna skierowany przez lekarza rodzinnego z powodu zwiększonego stężenia białka C-reaktywnego (46 mg/l) i nieuwidocznienia zmian wyjaśniających tę nieprawidłowość w sonografii jamy brzusznej wykonanej przed 2 tygodniami. Sonografista wykrył wówczas jedynie pojedyncze polipy (wielkości do 4 mm) w pęcherzyku żółciowym, a po zakończeniu badania narzekał w obecności pacjenta na jakość aparatu USG. Mężczyzna nie odczuwał żadnych dolegliwości poza okresowo pojawiającą się krwią w stolcu. Fakt ten łączył z dawno wykrytymi żylakami odbytu. Uformowany stolec oddawał regularnie codziennie bez wysiłku. Od 5 lat jest leczony metforminą z powodu cukrzycy typu 2.
W aktualnym badaniu USG stwierdziłem w pęcherzyku żółciowym kilka polipów do 4 mm, a ponadto w jego dnie typowe cechy ogniskowej adenomiomatozy wielkości 13 mm (ryc. 1A). W końcowym odcinku aorty brzusznej na długości 70 mm obecny był tętniak (na przekroju poprzecznym 41 × 38 mm), który przechodził na tętnice biodrowe wspólne (ryc. 1B). Wątroba i trzustka wykazywały stłuszczenie II°. Uwidoczniłem też zwapnienia w nieco przerośniętym (33 ml) gruczole krokowym. Ze względu na okresowo pojawiającą się świeżą krew w stolcu skupiłem się na ocenie jelita grubego. W odbytnicy znalazłem zmianę wielkości 43 × 38 mm, która nie ujawniała unaczynienia w doplerze kolorowym (ryc. 1C). Przed badaniem USG pacjent nie miał wypróżnienia.


Ryc. 1

Pytanie

U chorego należy

  1. wykonać kontrolne badanie USG po zastosowaniu środka przeczyszczającego
  2. wykonać kontrolne badanie USG po lewatywie
  3. wykorzystać inny sposób badania USG jelita grubego
  4. zalecić wykonanie kolonoskopii
  5. C i D

U chorego należy bezwzględnie wykonać kolonoskopię, aby wyjaśnić źródło krwi pojawiającej się w stolcu. Przedtem jednak nie tylko z ciekawości warto rozwiać wątpliwości co do wykrytej zmiany w odbytnicy. Należy się posłużyć dostępem przezkroczowym, który pozwala zobrazować końcowy odcinek jelita grubego lepiej niż sonografia przezbrzuszna.


Ryc. 2

Rycina 2A pokazuje wynik takiego badania z użyciem głowicy konweksowej. Ponieważ każdą podejrzaną zmianę (niezależnie od lokalizacji) należy ocenić pod względem unaczynienia, tak też uczyniłem w tym przypadku. Rycina 2B obrazuje stopień unaczynienia guza – po stronie lewej za pomocą metody wykrywania przepływu o bardzo małej prędkości (SMI), a po stronie prawej z użyciem doplera kolorowego. Dopiero to podejście pozwoliło na pewne wykluczenie grudy kału w odbytnicy, którą naśladował polip. Sonografię przezkroczową, u kobiet nazywaną niekiedy przezwargową, od dziesiątków lat wykorzystuje się do oceny wielu narządów położonych w tej okolicy anatomicznej. U kobiet z tego dostępu można ocenić cewkę moczową i tkankę przycewkową, pochwę i przypochwie, odbyt, końcowy odcinek odbytnicy z tkanką przyodbytniczą, szyjkę macicy (zwłaszcza w macicy ciężarnej) oraz dno pęcherza moczowego. Metoda ta nadaje się też do wstępnej oceny stopnia wypadania narządu rodnego. U mężczyzn, zwłaszcza otyłych, lepiej niż w badaniu przezbrzusznym można ocenić stercz i odcinek sterczowy cewki moczowej, dno pęcherza moczowego, odbyt i końcowy odcinek odbytnicy.1-6
Piśmiennictwo na ten temat jest obszerne i trudno je cytować w większej liczbie. Wspomnę jednak o jednym z niedawno opublikowanych artykułów dotyczącym wykorzystania sonografii przyłóżkowej do oceny przezkroczowej w warunkach oddziału ratunkowego.7 Świadczy on o tym, że do wstępnej oceny okolicy krocza w poważnych patologiach wystarczy prosty ultrasonograf. Lekarz, który pierwszy zbadał pacjenta z zagadki, wykrył niewielkie polipy w pęcherzyku żółciowym, ale nie dojrzał 13 mm zmiany w jego dnie. Błędem o jeszcze większym znaczeniu klinicznym było nierozpoznanie tętniaka aorty brzusznej o średnicy 4 cm. Przez wszystkie lata – od 1986 roku, od kiedy zacząłem przygodę z sonografią, do teraz – badania tego typu wykonuję na przeciętnej jakości aparaturze. Ultrasonografy typu premium podziwiam na wystawach technicznych związanych z organizowanymi zjazdami naukowymi. Wszyscy pracują teraz na aparatach cyfrowych, które pozwalają uzyskać niezłej jakości sonogramy. Z moich obserwacji wynika, że niewielu sonografistów potrafi wykorzystać w sposób optymalny techniczne parametry danego aparatu.
Wracając do kwestii sonografii przezkroczowej, przytoczę opinię na jej temat autorów pierwszej cytowanej pracy, którzy uważają, że sonografia przezkroczowa jest lepiej akceptowana przez chorych i umożliwia uzyskanie dokładnych informacji.7 Dotyczy to szczególnie chorych, u których duży guz lub proces zapalny umiejscowiony jest w końcowym odcinku jelita grubego. W takich warunkach ze względu na silny ból i przewężenie światła jelita standardowe badanie przezodbytnicze staje się niemożliwe. Dotyczy to także chorych z neutropenią, u których metoda ta jest przeciwwskazana. Badanie przezkroczowe jest także bardzo przydatne u dzieci. Aktualne informacje o tej technice badania USG znajdą Czytelnicy w zaleceniach opracowanych przez ekspertów European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB).8

Odpowiedź na pytanie

Prawidłowa odpowiedź: E

Piśmiennictwo:

1. Rubens D.J., Strang J.G., Bogineni-Misra S. i wsp.: Transperineal sonography of the rectum. Anatomy and pathology revealed by sonography compared with CT and MR Imaging. Am. J. Roentgenol., 1998; 170: 637–642
2. Mallouhi A., Bonatti H., Peer S. i wsp.: Detection and characterization of perianal inflammatory disease: accuracy of transperineal combined gray scale and Doppler sonography. J. Ultrasound Med., 2004; 23: 19–27
3. Bor R., Fábián A., Szepes Z.: Role of ultrasound in colorectal diseases. World J. Gastroenterol., 2016; 22: 9477–9487
4. Hamed S.T., Mansour S.M.: Surface transperineal ultrasound and vaginal abnormalities: applications and strengths. Br. J. Radiol., 2017; 90: 20 170 326
5. Gillor M., Dietz H.P.: Translabial ultrasound imaging of urethral diverticula. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2019; 54: 552–556
6. Sagami S., Kobayashi T., Aihara K. i wsp.: Transperineal ultrasound predicts endoscopic and histological healing in ulcerative colitis. Aliment. Pharmacol. Ther., 2020; 51: 1373–1383
7. Shokoohi H., Pyle M., Frasure S.F. i wsp.: Point-of-care transperineal ultrasound to diagnose abscess in the emergency department. Clin. Pract. Cases Emerg. Med., 2019; 3: 349–35
8. Nuernberg D., Saftoiu A., Barreiros A.P. i wsp.: EFSUMB recommendation for gastrointestinal ultrasound part 3: endorectal, endoanal and perianal ultrasound. Ultrasound Int. Open, 2019; 5: E34–E51

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.