81-letni mężczyzna z kamicą przewodów żółciowych

Jak cytować: Januszewicz W., Kąkol D.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia. 81-letni mężczyzna z kamicą przewodów żółciowych. Med. Prakt., 2022; 1: 76–79

Skróty: ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, GGT – γ-glutamylotransferaza, PWW – przewód wątrobowy wspólny, PŻW – przewód żółciowy wspólny

81-letni mężczyzna, który przed 10 laty przebył chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego z powodu kamicy, został przyjęty do kliniki w celu endoskopowego leczenia kamicy przewodów żółciowych po nieudanej próbie usunięcia złogów w innym ośrodku.
Nawracający, kłujący ból w prawym podżebrzu o charakterze kolkowym pojawił się kilka miesięcy przed przyjęciem do szpitala. W przebiegu choroby nie wystąpiła żółtaczka, a aktywność enzymów cholestatycznych (fosfatazy zasadowej i γ-glutamylotransferazy [GGT]) w surowicy była w normie. Wykonano badania obrazowe: najpierw USG jamy brzusznej, w której stwierdzono poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) do 16 mm, a następnie cholangiografię rezonansu magnetycznego (MRCP), która ujawniła poszerzenie przewodu wątrobowego wspólnego (PWW) i PŻW odpowiednio do średnicy 20 mm i 17 mm, z licznymi owalnymi ubytkami sygnału (o średnicy do 6 mm) w ich świetle, odpowiadającymi złogom. W szpitalu rejonowym wykonano endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW) z nacięciem brodawki Vatera (sfinkterotomia) i próbą wydobycia złogów koszykiem ekstrakcyjnym Dormia. Zabieg zakończył się jednak niepowodzeniem. W celu zabezpieczenia drożności dróg żółciowych wprowadzono do PWW i PŻW plastikową protezę omijającą złogi (średnica 10 Fr, długość 12 cm). Następnie chorego skierowano do ośrodka referencyjnego w celu podjęcia ponownej próby leczenia endoskopowego.
Podczas wykonanej tam ECPW w części zstępującej dwunastnicy uwidoczniono częściowo rozciętą brodawkę Vatera z prawidłowo położoną, lecz niedrożną protezą plastikową. Po usunięciu protezy zakontrastowano drogi żółciowe i stwierdzono liczne niewielkie złogi w poszerzonych do około 18 mm PWW i PŻW (ryc. 1).

Ryc. 1. Obraz endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej we fluoroskopii po zakontrastowaniu przewodów żółciowych. W świetle przewodu żółciowego wspólnego oraz przewodu wątrobowego wspólnego (PWW) widoczna metalowa prowadnica (biała strzałka). Zakontrastowany poszerzony PWW (czarne strzałki) i ubytki kontrastu – złogi (czerwone strzałki)

Pytanie

U opisanego chorego optymalnym postępowaniem będzie:

1. pozostawienie złogów bez ponownego protezowania i próba leczenia farmakologicznego kwasem ursodeoksycholowym
2. pozostawienie złogów i ponowne wprowadzenie do dróg żółciowych protezy plastikowej omijającej złogi
3. cholangioskopia z rozbijaniem złogów metodą litotrypsji elektrohydraulicznej
4. sfinkteroplastyka balonowa z usunięciem złogów balonem ekstrakcyjnym
5. pozostawienie złogów bez leczenia endoskopowego i skierowanie pacjenta na leczenie chirurgiczne

Komentarz

Kamica żółciowa jest powszechnym problemem w krajach rozwiniętych; szacuje się, że występuje u 10–15% populacji.^1,2 W większości przypadków to bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego, ale u 10–25% chorych występują objawy lub powikłania kamicy.³ Roczne ryzyko pojawienia się objawów u osób z kamicą pęcherzyka żółciowego wynosi 2–3%, zazwyczaj inicjuje je migracja złogów z pęcherzyka żółciowego do PŻW. Szacuje się, że wśród chorych z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego >11% ma również złogi w przewodach żółciowych.⁴
Naturalny przebieg kamicy przewodowej nie jest dobrze poznany, jednak z uwagi na ryzyko powikłań (żółtaczka mechaniczna, ostre zapalenie trzustki, zapalenie dróg żółciowych) zaleca się usunięcie złogów z przewodów żółciowych zawsze, jeśli stan chorego pozwala na podjęcie leczenia.⁵ Podstawową metodą jest leczenie endoskopowe z zastosowaniem ECPW. Istnieje kilka sposobów usuwania złogów podczas ECPW, a wybór metody zależy od ich liczby i średnicy, warunków anatomicznych, a także wcześniejszych prób leczenia. W wytycznych dotyczących endoskopowego leczenia kamicy dróg żółciowych opublikowanych przez European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) wyróżniono tzw. trudne złogi, czyli takie, których usunięcie z zastosowaniem sfinkterotomii i koszyka lub balonu ekstrakcyjnego przypuszczalnie się nie powiedzie.⁵ Dzieje się tak, jeśli złogi są duże (>15 mm) lub liczne albo zlokalizowane w przewodach wewnątrzwątrobowych lub w przewodzie pęcherzykowym, a także gdy usunięcie złogu utrudniają warunki anatomiczne (zwężenie przewodu żółciowego dystalnie od złogu, PŻW o esowatym przebiegu bądź o krótkim odcinku dystalnym albo odchodzący od brodawki pod kątem ostrym [<135°]).
Warunkiem usunięcia złogów z dróg żółciowych jest takie poszerzenie ujścia dróg żółciowych, aby możliwa była ich ewakuacja. W tym celu przecina się brodawkę Vatera (sfinkterotomia) i/lub poszerza ujście za pomocą balonu. Złogi niezaliczane do trudnych zazwyczaj usuwa się przy użyciu koszyka Dormia (ryc. 2A) lub balonu ekstrakcyjnego (ryc. 2B i C) po wcześniejszej sfinkterotomii.⁵ Złogi w opisywanym przypadku należy uznać za trudne (ze względu na ich mnogość) – ich usunięcie tą metodą się nie powiodło.


Ryc. 2. Koszyk Dormia (otwarty) (A). Balon ekstrakcyjny przed napełnieniem (B) i rozprężony (C)