62-letni mężczyzna z polipowatą zmianą w kątnicy - strona 2

29.04.2022
dr n. med. Marek Bugajski, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Ryc. 5. Pętla diatermiczna założona na część zmiany

Sama resekcja powinna przebiegać zgodnie z wcześniej obraną strategią, polegającą na odpowiednim wybraniu miejsca pierwszego cięcia (ryc. 5, film 3) z zapewnieniem dostatecznego marginesu wolnego od zmiany i konsekwentnym docinaniu kolejnych, sąsiadujących fragmentów.





FILM 3

Po zakończeniu resekcji należy dokładnie ocenić zarówno dno, jak i marginesy powstałego ubytku błony śluzowej (ryc. 6, film 4), aby identyfikować wszystkie pozostawione (przeoczone) fragmenty.


Ryc. 6. Ubytek błony śluzowej powstały po usunięciu zmiany

FILM 4

Należy dążyć do usunięcia wszystkich fragmentów zmiany za pomocą pętli, nawet jeśli się to wiąże z usunięciem marginesu zdrowej tkanki (pod warunkiem że cięcie przebiega w obrębie poduszki wytworzonej dzięki podstrzyknięciu). Jedynie w razie braku możliwości usunięcia fragmentu pętlą (optymalnie należy również spróbować zmienić pętlę na taką o mniejszej średnicy) należy zastosować technikę termoablacji (końcówką pętli lub bimerem argonowym).

Pytanie 3

Technikę prezentowaną na filmie 5 stosuje się w celu

  1. zmniejszenia ryzyka krwawienia opóźnionego
  2. zwiększenia szansy na doszczętność zabiegu
  3. ułatwienie klipsowania po zabiegu
  4. odpowiedzi A i B są prawidłowe, a odpowiedź C jest błędna
  5. odpowiedzi A, B i C są prawidłowe

FILM 5

Na ryzyko niedoszczętności EMR wpływają: morfologia usuwanej zmiany, sposób przeprowadzenia resekcji (zastosowana technika usuwania zmiany) oraz umiejętności operatora. EMR nie powinna być techniką z wyboru, jeśli zmiana nacieka błonę podśluzową. Wydaje się, że spośród wielu rozwiązań technicznych najlepszym – najprostszym, najbardziej uniwersalnym, a ponadto możliwym do zastosowania również przez stosunkowo mało doświadczonych endoskopistów – sposobem na zwiększenie szansy na doszczętność zabiegu jest koagulacja brzegów ubytku z użyciem pętli. Szacuje się, że ryzyko niedoszczętnego zabiegu po zastosowaniu tej techniki zmniejsza się 4-krotnie. Bardzo ważne jest użycie trybu soft coagulation, dzięki któremu ryzyko uszkodzenia termicznego głębszych warstw ściany jelita jest stosunkowo małe. Choć nie ma danych dotyczących ryzyka krwawienia opóźnionego (związanego z uszkodzeniem termicznym naczyń nasilającym się w kolejnych dniach po zabiegu), użycie koagulacji soft wydaje się bezpieczniejsze od standardowego trybu forsownego (ang. forced coagulation).
Zapewnienie hemostazy po zabiegu jest kolejnym zasadniczym elementem postępowania zwiększającym bezpieczeństwo zabiegu. Po pierwsze, należy zidentyfikować naczynia widoczne w obrębie ubytku. Obecnie nie ma dowodów na to, że koagulacja widocznych naczyń zmniejsza ryzyko krwawienia opóźnionego, lecz uznaje się takie działanie za dobrą praktykę kliniczną. Należy jednak pamiętać, że często krwawienie opóźnione następuje wskutek powiększania się zakresu owrzodzenia i objęcia procesem martwiczym naczyń – z tego powodu źródłem takiego krwawienia są często naczynia znajdujące się w brzegu owrzodzenia. Uznaną metodą zapobiegania temu powikłaniu jest zamknięcie ubytku powstałego po usunięciu zmiany klipsami endoskopowymi (film 6) – o ile nie ma dowodów na skuteczność takiego postępowania w lewej połowie jelita grubego, o tyle obserwowano kilkukrotne zmniejszenie ryzyka krwawienia w przypadku zmian >20 mm zlokalizowanych w jego prawej połowie.

FILM 6

Podsumowanie

Po zabiegu nie obserwowano powikłań. W badaniu histologicznym stwierdzono gruczolaka cewkowego z dysplazją małego stopnia. W związku z tym, że pewna ocena doszczętności zabiegu nie była możliwa, zaplanowano wczesną kontrolę po 6 miesiącach. W ocenie blizny nie stwierdzono cech wznowy miejscowej (bliznę oceniono z użyciem NBI). W badaniu w ramach nadzoru po 3 latach nie stwierdzono nowych zmian.

Prawidłowe odpowiedzi

1C, 2E, 3B

Piśmiennictwo:

1. Ferlitsch M., Moss A., Hassan C. i wsp.: Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy, 2017; 49: 270–297
2. Burgess N.G., Hourigan L.F., Zanati S.A. i wsp.: Risk stratification for covert invasive cancer among patients referred for colonic endoscopic mucosal resection: a large multicenter cohort. Gastroenterology, 2017; 153: 732–742.e1
3. Puig I., López-Cerón M., Arnau A. i wsp.: Accuracy of the narrow-band imaging international colorectal endoscopic classification system in identification of deep invasion in colorectal polyps. Gastroenterology, 2019; 156: 75–87
4. Klein A., Tate D.J., Jayasekeran V. i wsp.: Thermal Ablation of mucosal defect margins reduces adenoma recurrence after colonic endoscopic mucosal resection. Gastroenterology, 2019; 156: 604–613.e3.
5. Spadaccini M., Albéniz E., Pohl H. i wsp.: Prophylactic clipping after colorectal endoscopic resection prevents bleeding of large, proximal polyps: meta-analysis of randomized trials. Gastroenterology, 2020; 159: 148–158.e11.
strona 2 z 2
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.