62-letni mężczyzna z polipowatą zmianą w kątnicy

Jak cytować: Bugajski M.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia. 62-letni mężczyzna z polipowatą zmianą w kątnicy. Med. Prakt., 2022; 3: 97–101

Skróty: EMR (endoscopic mucosal resection) – mukozektomia, NBI (narrow band imaging) – obrazowanie wąskopasmowe

Opis przypadku

62-letni mężczyzna, niechorujący przewlekle i bez obciążającego wywiadu rodzinnego w kierunku raka jelita grubego zgłosił się na przesiewową kolonoskopię. W trakcie badania stwierdzono w kątnicy zmianę o średnicy około 25 mm (ryc. 1A i B, film 1).

Ryc. 1. Zmiana w kątnicy w świetle białym (A) i NBI (B)

FILM 1

Pytania i odpowiedzi

Pytanie 1

Według klasyfikacji paryskiej i klasyfikacji NBI International Colorectal Endoscopic classification (NICE) zmianę należy określić jako

1. Is i typ 1
2. Is i typ 2
3. IIa i typ 2
4. IIa i typ 3
5. IIa + IIc i typ 2

Ryc. 2. Paryska klasyfikacja powierzchownych zmian nowotworowych przewodu pokarmowego (przedruk z: Brzozowski T., Bartnik W., Skrzydło-Radomańska B. i wsp.: Choroby jelita grubego. W: Gajewski P., red.: Interna Szczeklika 2021. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2021: 1097)

Każdą zmianę w jelicie grubym powinno się scharakteryzować pod względem morfologicznym według klasyfikacji paryskiej (ryc. 2) oraz – dzięki wykorzystaniu obrazowania wąskopasmowego (NBI) – według klasyfikacji NICE (NBI International Colorectal Endoscopic Classification), w której się wyróżnia:

1. typ 1 (polip hiperplastyczny/ząbkowany; ryc. 3A): w kolorze otoczenia lub jaśniejszy; bez naczyń lub z izolowanymi koronkowymi naczyniami; wzór powierzchni: ciemne lub białe plamki albo jednolity brak wzoru
2. typ 2 (gruczolak; ryc. 3B): bardziej brązowy niż otoczenie (z powodu obecności naczyń); widoczne brązowe naczynia otaczające jasne formy, które mogą odpowiadać ujściom krypt; na powierzchni widoczne są owalne, cylindryczne lub rozgałęzione białe formy, mogące odpowiadać ujściom krypt
3. typ 3 (rak; ryc. 3C): brązowy lub ciemnobrązowy, niekiedy z niejednolitymi bielszymi miejscami; widoczne miejsca z zaburzonym układem naczyń lub bez naczyń; wzór na powierzchni jest amorficzny lub niewidoczny.

Są to dwie kluczowe skale służące do oceny prawdopodobnego charakteru zmiany w jelicie grubym na podstawie jej wyglądu makroskopowego i szacowania ryzyka naciekania błony podśluzowej. Ocena ta pozwala zakwalifikować chorego do właściwego leczenia (endoskopowego lub chirurgicznego). Należy zwrócić uwagę, że obecnie dostępne metody leczenia endoskopowego (endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa lub resekcja pełnościenna) mogą – przy spełnieniu ściśle określonych warunków – służyć do radykalnego leczenia raka jelita grubego (rak w polipie). W razie podejrzenia, że zmiana ma charakter złośliwy (typ 3 w klasyfikacji NICE), należy ją ocenić w ośrodku eksperckim z użyciem skali Japan NBI Expert Team Classification (JNET), która wyróżnia osobny podtyp 2B dla zmian z prawdopodobnym komponentem raka, ale kwalifikujących się do próby leczenia endoskopowego.
Niektóre typy zmian określone według klasyfikacji paryskiej wiążą się ze zwiększonym ryzykiem naciekania błony podśluzowej. Tradycyjnie się przyjmuje, że największe ryzyko raka w polipie jelita grubego dotyczy zmian z komponentem IIc (zmian zapadniętych), ale zwiększa je również – i to aż 6-krotnie – typ mieszany IIa + Is, podczas gdy sam typ IIa uznaje się za obarczony najniższym ryzykiem inwazji podśluzowej. Bardzo ważna jest również ocena struktury powierzchni – granulowana bądź gładka (ta druga jest uznawana za obarczoną większym ryzykiem raka). Nie należy również zapominać o ryzyku związanym z lokalizacją: szacuje się, że zmiany zlokalizowane w esicy i odbytnicy niosą ze sobą większe ryzyko raka.
Według klasyfikacji paryskiej zmiana stwierdzona u przedstawianego chorego to zmiana typu IIa o granulowanej powierzchni. Nie widać w jej obrębie zapadnięcia (komponentu IIc), choć granulacja możne sprawiać takie wrażenie. W związku z lokalizacją w kątnicy można uznać ryzyko wystąpienia utkania raka za bardzo małe (<1%). Podczas badania NBI stwierdzono, że jest to zmiana typu 2 według NICE, prawdopodobnie gruczolak. Usunięto go od razu, podczas tego samego badania, upewniwszy się uprzednio, że chory nie przyjmuje leków przeciwpłytkowych ani przeciwkrzepliwych.

Pytanie 2

Podstrzyknięcie zmiany (ryc. 4, film 2) roztworem o zwiększonej gęstości z dodatkiem błękitnego barwnika wykonano w celu

1. zwiększenia bezpieczeństwa zabiegu
2. zwiększenia szansy na doszczętność zabiegu
3. ułatwienia oceny marginesów zmiany
4. odpowiedzi A i B są poprawne, C jest błędna
5. odpowiedzi A, B i C są poprawne

FILM 2 

Odpowiednią techniką usuwania zmian IIa, które przekraczają 20 mm, jest mukozektomia (EMR) „we fragmentach”, z wcześniejszym podstrzyknięciem. Płyn wstrzykiwany przed resekcją w warstwę podśluzową powoduje „odsunięcie” zmiany związanej z błoną śluzową od błony mięśniowej, co zmniejsza ryzyko termicznego uszkodzenia głębszych warstw ściany jelita. Dzięki temu istotnie zmniejsza się ryzyko perforacji i zespołu oparzenia po polipektomii. Użycie płynu o zwiększonej gęstości zwiększa ponadto szansę powodzenia zabiegu, co najprawdopodobniej jest związane z lepszym uwidocznieniem zmiany oraz łatwiejszym zakładaniem pętli na jej kolejne części. Warto wspomnieć, że w przypadku techniki EMR konieczne wydaje się zastosowanie sztywnej pętli, gdyż miękka łatwiej się zsuwa ze zmiany, co zwiększa ryzyko technicznego niepowodzenia zabiegu. Barwnik z kolei wyraźnie podkreśla granice zmiany, co ułatwia jej ostateczną ocenę przed usunięciem oraz pozwala w rzetelny sposób ocenić doszczętność zabiegu.