Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby jelita cienkiego i jelita grubego

12.11.2014
prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Ogłoszono wyniki nowych badań w zakresie diagnostyki i terapii celiakii (choroby trzewnej). Autorzy z Danii dokonali przeglądu systematycznego badań poświęconych oznaczeniom przeciwciał skierowanych przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG), endomyzjum (EMA) i peptydowi deamidowanej gliadyny (DGP). Największą i równorzędną wartość diagnostyczną w celiakii miały przeciwciała przeciwko tTG i DGP.19 Oznaczenia tych dwóch przeciwciał warto zresztą kojarzyć ze sobą. Mimo bardzo dobrej wydajności badań serologicznych w diagnostyce celiakii u dorosłych nie można na razie pominąć biopsji jelita cienkiego. Jest to istotna różnica w porównaniu z postępowaniem u dzieci, u których można zrezygnować z biopsji pod warunkiem występowania objawów zależnych od glutenu oraz obecności przeciwciał swoistych dla celiakii i antygenów zgodności tkankowej HLA-DQ2 i/lub HLA-DQ8.20

Leczenie celiakii polega na bezterminowym stosowaniu diety bezglutenowej. Przestrzeganie tego zalecenia jest uciążliwe i dlatego ważne są próby leczenia tej choroby innymi sposobami. Na amerykańskim Kongresie Gastroenterologii w 2014 roku przedstawiono wyniki leczenia celiakii larazotydem – lekiem, który poprzez zahamowanie otwarcia ciasnych złączy międzykomórkowych zmniejsza przenikanie glutenu do blaszki właściwej błony śluzowej jelita cienkiego. Poprawę w zakresie objawów ze strony przewodu pokarmowego i objawów ogólnych zaobserwowano tylko u chorych leczonych larazotydem. Drugim lekiem, który może zmienić sposób leczenia celiakii, jest endopeptydaza ALV003, rozkładająca gluten i osłabiająca jego szkodliwy wpływ na jelito cienkie. W badaniu 2 fazy lek ten, zastosowany wraz z 2 g glutenu, zmniejszał gęstość nacieków zapalnych w błonie śluzowej jelita cienkiego.21

Wśród osób z objawami zależnymi od glutenu tylko co piąta spełnia kryteria rozpoznania celiakii. U większości z nich wystepuje poprawa kliniczna w czasie stosowania diety bezglutenowej, ale wyniki testów serologicznych są u nich ujemne, a jelito cienkie nie wykazuje zmian patologicznych. 22 Ta grupa chorych cierpi na nadwrażliwość na gluten, która powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej celiakii.23

Zespół jelita drażliwego (ZJD) jest częstą chorobą o niewyjaśnionej do końca etiologii. W ostatnich latach wyłoniła się koncepcja, że w części przypadków czynnikiem sprzyjającym powstawaniu ZJD jest wcześniejsze zakażenie pokarmowe. Koncepcję tę potwierdzili autorzy włoscy, którzy stwierdzili, że ZJD występuje częściej u osób, które w dzieciństwie przebyły zakażenie Salmonella enteriditis, niż u osób zakażonych w wieku dorosłym i osób niezakażonych.24

Objawy chorób czynnościowych przewodu pokarmowego często przypominają objawy obserwowane w chorobach organicznych jelit. Powoduje to konieczność szybkiego rozróżniania tych chorób, najlepiej metodami mało inwazyjnymi. Wcześniej do diagnostyki różnicowej wykorzystywano oznaczanie stężenia kalprotektyny w stolcu. Stężenie tej substancji <50 µg/g stolca świadczy o zespole czynnościowym, a >250 µg/g o aktywnym zapaleniu jelit.25 W tym roku opisano jeszcze badanie wykorzystujące chromatografię gazową, która od razu pozwala odróżnić próbki stolca od chorych z ZJD od próbek od chorych na nieswoiste zapalenie jelit z czułością 76% i swoistością 88%.26

Z innych artykułów warto polecić polski przegląd współczesnych metod leczenia ZJD,27 wśród których na szczególną uwagę zasługuje dieta o małej zawartości fermentujących oligo-, di-, monosacharydów i polioli (FODMAP)28 (p. także Wpływ diety o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (FODMAP) na objawy zespołu jelita drażliwego) oraz probiotyki29. Autorzy australijscy wykazali, że dieta o małej zawartości FODMAP, w porównaniu ze zwykłą dietą, wiązała się ze zmniejszeniem wzdęcia lub bólu brzucha oraz ograniczeniem nadmiaru gazów w jelitach u chorych na ZJD. Jest to pierwsze badanie z randomizacją oceniające rzeczywisty wpływ jakiejkolwiek diety na objawy ZJD. Do pokarmów o dużej zawartości FODMAP, których spożycia należy unikać, zalicza się niektóre owoce (jabłka, gruszki, wiśnie, śliwki i morele), warzywa (cebula, sałata, brokuły, kalafior, pory, kapusta i czosnek), nabiał (mleko, sery, twaróg, jogurty i śmietana) oraz słodycze i produkty zawierające sorbitol i alkohole polihydroksylowe. Inny sposób niefarmakologicznego leczenia ZJD opiera się na stosowaniu probiotyków. W ostatnich latach używano w tym celu wielu szczepów probiotycznych, ale tylko nieliczne z nich wykazały korzystne działanie. Do szczepów tych należą: Bifidobacterium infantis 35 624, Lactobacillus planarum i VSL#3.30 Mnogość szczepów bakteryjnych wykorzystywanych w badaniach klinicznych, jak również niejednorodność tych badań, utrudniają jednolitą interpretację wyników leczenia ZJD za pomocą probiotyków.

Znaczenie probiotyków oceniano także w innych chorobach jelit. Metaanaliza opublikowana w 2013 roku potwierdziła rolę Lactobacillus GG w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci.31 W dużym badaniu PLACIDE nie wykazano natomiast działania probiotyków w zapobieganiu biegunce poantybiotykowej u dorosłych.32 W badaniu tym stosowano preparat probiotyczny zawierający szczepy LactobacillusBifidobacterium, a grupę badaną stanowili chorzy w wieku ≥65 lat przebywający w szpitalu. Wynik badania PLACIDE jest sprzeczny z wynikimi metaanalizy opublikowanej w 2012 roku, która wykazała, że probiotyki zmniejszają ryzyko biegunki poantybiotykowej bez względu na rodzaj antybiotyku wywołującego biegunkę, rodzaj probiotyku użytego do leczenia oraz wiek chorych (RR 0,58; 95% CI: 0,50–0,68).33 Rozbieżność dotyczy także skuteczności probiotyków w zapobieganiu biegunce związanej z zakażeniem Clostridium difficile (C. difficile). Badanie PLACIDE nie wykazało takiego działania u hospitalizowanych chorych w podeszłym wieku, podczas gdy przegląd Cochrane dowodzi zmniejszenia o 64% ryzyka biegunki związanej z zakażeniem tym drobnoustrojem (RR 0,36; 95% CI: 0,26–0,51).34 I w tym badaniu korzystne działanie było niezależne od rodzaju szczepu probiotycznego i wieku pacjentów. Przyczyną różnic w wynikach może być niejednorodność badań i brak standaryzacji przy produkcji probiotyków. W najnowszych wytycznych europejskich nie zaleca się jednak stosowania probiotyków w leczeniu zakażeń C. difficile.35

W ostatnich 10 latach jesteśmy świadkami dużego postępu w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) i choroby Leśniowskiego i Crohna (ChLC). W tym przeglądzie poruszane będą tylko niektóre aspekty stosowania leków immunosupresyjnych i biologicznych. Autorzy duńscy postanowili sprawdzić, czy coraz większe wykorzystanie tych leków zmieniło przebieg choroby i częstość operacji u chorych na nieswoiste zapalenia jelit.36 W czasie 7-letniej obserwacji lokalizacja ChLC zmieniła się u 24% chorych, a w WZJG doszło do rozszerzenia zakresu zmian jelitowych u 28% chorych. Odsetek resekcji jelitowych i kolektomii wynosił odpowiednio 28,5% i 12,5%. Odsetki te są mniejsze od wynikających z danych historycznych, co świadczy o tym, że współczesne leczenie ogranicza częstość operacji i poprawia rokowanie w nieswoistych zapaleniach jelit.

W ChLC poważnym problemem jest nawrót zapalenia po operacji, polegającej przeważnie na resekcji okolicy krętniczo-kątniczej. Powtórna operacja z powodu nawrotu jest konieczna u około 70% chorych w ciągu 20 lat. W 2009 roku Regueiro i wsp. wykazali, że częstość nawrotów ChLC po operacji zmniejsza się pod wpływem infliksymabu. 37 W 2013 roku opublikowano pierwsze badanie z randomizacją, w którym udowodniono, że podobne działanie ma adalimumab stosowany podskórnie od 3. tygodnia po operacji w dawce 160, 80 lub 40 mg co 2 tygodnie.38 Badanie to wykazało ponadto, że adalimumab jest znacznie skuteczniejszy w zapobieganiu nawrotom klinicznym i endoskopowym ChLC po operacji niż leki tradycyjnie stosowane w tym celu, takie jak azatiopryna i mesalazyna.

Ważnym celem badań klinicznych jest optymalizacja leczenia przeciwzapalnego nieswoistych zapaleń jelit. Już wcześniej Colombel i wsp. udowodnili, że łączenie infliksymabu z azatiopryną daje lepsze wyniki leczenia aktywnej ChLC niż sam infliksymab lub sama azatiopryna.39 W tym roku przedstawiono wyniki analogicznego badania w WZJG.40 Wykazało ono przewagę połączenia infliksymabu z azatiopryną nad każdym z tych leków stosowanym osobno w indukcyjnym leczeniu aktywnego WZJG (ocena po 16 tyg.). Wyrazem lepszego działania kombinacji tych leków był między innymi większy odsetek chorych, u których doszło do wygojenia błony śluzowej (63%).

Ocena znaczenia leków biologicznych zawsze opiera się na obserwacjach krótkoterminowych i długoterminowych. Międzynarodowa grupa autorów wykorzystała wcześniejsze badania CHARM i ADHERE do oceny odległych wyników leczenia ChLC adalimumabem.41 Z 329 chorych, którzy w fazie indukcji odpowiedzieli na adalimumab, u 30% stwierdzono remisję lub poprawę po 4 latach podtrzymującego leczenia tym preparatem. Część chorych miała też zagojone przetoki i mogła zrezygnować ze stosowania kortykosteroidów. Wyniki te dowodzą, że adalimumab jest skuteczny i bezpieczny przynajmniej do 4. roku jego stosowania.

Z nowych leków ocenianych w WZJG w ostatnim roku należy wymienić golimumab i budezonid MMX. Pierwszy z tych leków jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko TNF-α. W badaniu PERSUIT obejmującym 1064 chorych na WZJG stosowanie golimumabu w dawkach 200/100 mg lub 400/200 mg podskórnie co 2 tygodnie wywołało odpowiedź kliniczną w 6. tygodniu u 51–55% leczonych tym preparatem, w porównaniu z 30% chorych otrzymujących placebo (p ≤0,0001).42 W czasie leczenia podtrzymującego golimumabem odpowiedź ta utrzymała się u 47% chorych leczonych dawką 50 mg i u 50% chorych leczonych dawką 100 mg co 4 tygodnie.43 Badania te są podstawą do wprowadzenia kolejnego (po infliksymabie i adalimumabie) leku biologicznego skierowanego przeciwko TNF-α do leczenia WZJG o umiarkowanej lub dużej aktywności.

Innym lekiem badanym ostatnio w WZJG jest budezonid MMX. Jest to preparat o małej biodostępności w specjalnej osłonce (Multi-Matrix System), która zapewnia uwalnianie leku wzdłuż całej okrężnicy. Badania CORE I i II wykazały, ze preparat ten, w dawce 9 mg raz dziennie przez 8 tygodni, wywołuje poprawę kliniczną lub remisję kliniczną i endoskopową u chorych na WZJG i ma pod tym względem przewagę nad placebo.44,45 Budezonid MMX został zaakceptowany do leczenia WZJG o małej lub średniej aktywności w Stanach Zjednoczonych i niektórych krajach europejskich.

Każdy rok przynosi nowe dane na temat raka jelita grubego. Najwięcej badań dotyczy metod przesiewowych, które mogą poprawić wyniki leczenia tego nowotworu. Do metod przesiewowych wykorzystywanych praktycznie w różnych krajach należą: testy (przeważnie immunochemiczne) na obecność krwi w stolcu, fibrosigmoidoskopia i pełna kolonoskopia. W 2014 roku pojawiło się doniesienie o nowym teście polegającym na oznaczaniu 2 markerów metylacji DNA (geny NDRG4BMP3), mutacji KRAS, α-aktyny oraz hemoglobiny. 46 Badania z użyciem tego testu przeprowadzono u blisko 10 000 osób z przeciętnym ryzykiem raka jelita grubego. Test ten pozwolił na wykrycie 92% przypadków raka (weryfikacja kolonoskopowa), 69% polipów z dysplazją dużego stopnia i 42% zaawansowanych zmian przedrakowych o średnicy ≥1 cm, w tym siedzących gruczolaków ząbkowanych o dużym potencjale do złośliwienia. Pod każdym względem oceniany test wypadł lepiej od testu immunochemicznego na krew w stolcu, z wyjątkiem swoistości dla gruczolaków mało zaawansowanych, która dla testu DNA wynosiła 87%, a dla testu immunochemicznego 95%. Wyniki te są przedmiotem dużego zainteresowania, ponieważ test DNA, w odróżnieniu od kolonoskopii, jest testem nieinwazyjnym.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.