Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Zmiany ząbkowane i polipowatość ząbkowana (hiperplastyczna) a rak jelita grubego

04.03.2015
prof. dr hab. n. med. Janina Orłowska, Zakład Patologii i Diagnostyki Laboratoryjnej Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
dr n. med. Jacek Pachlewski, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie; Klinika Gastroenterologii Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Skróty: HGD – dysplazja dużego stopnia; HP – polipy hiperplastyczne; HPSP – polipowatość ząbkowana; LGD – dysplazja małego stopnia; MSI – niestabilność mikrosatelitarna; NBI – obrazowanie wąskopasmowe; RJG – rak jelita grubego; SSA – siedzący ząbkowany gruczolak; SSP/L – siedzący ząbkowany polip/zmiana; TSA – tradycyjny ząbkowany gruczolak; WHO – World Health Organization

Rak jelita grubego (RJG) jest trzecim nowotworem złośliwym w populacji USA3 zarówno pod względem częstości występowania, jak i zgonów u obu płci. W Europie Środkowej i Wschodniej zajmuje drugie miejsce, po raku płuc u mężczyzn i raku sutka u kobiet.4 Wprowadzenie badań przesiewowych na szeroką skalę w ostatniej dekadzie spowodowało zauważalne zmniejszenie zapadalności jak i zgonów z powodu RJG o około 3% rocznie, zarówno w USA, jak i w innych krajach, głównie u osób w wieku 50–65 lat i starszych.5,6 Badania przesiewowe dotyczą osób zdrowych i pozwalają na wykrycie i równoczesne usuwanie zmian prekursorowych raka (gruczolaki i zmiany ząbkowane) jak również raka we wczesnym stopniu zaawansowania.

Powodzenie badań przesiewowych zależy przede wszystkim od umiejętności, cierpliwości i doświadczenia endoskopisty znającego obowiązującą endoskopową paryską klasyfikację powierzchownych zmian nowotworowych przewodu pokarmowego (tab. 1).7

Tabela 1. Paryska klasyfikacja endoskopowa powierzchownych zmian nowotworowych przewodu pokarmowego7
 CharakterTyp
nazwa polskanazwa angielska 
polipowatepolypoid 
   uszypułowane    pedunculated 0–Ip
   nieuszypułowane    sessile 0–Is
niepolipowate non-polypoid 
   płasko-wyniosłe   superficial slightly elevated0–IIa
   płaskie    flat 0–IIb
   lekko zapadnięte    slightly depressed0–IIc
zapadnięte (wrzód) excavated (ulcer) 0–III

Klasyfikacja ta wyodrębnia zmiany polipowate (typy 0–Ip oraz 0–Is) oraz zmiany niepolipowate, a wśród tych ostatnich najczęstsze zmiany płasko-wyniosłe (typ 0–IIa), rzadko znajdowane zmiany zupełnie płaskie (typ 0–IIb) i lekko zapadnięte (typ 0–IIc) oraz bardzo rzadko występujące zmiany zapadnięte, zwykle z owrzodzeniem (typ 0–III). Ponadto opisywane są także postaci mieszane jak na przykład zmiany płasko-wyniosłe z zagłębieniem w części centralnej (typ IIa/IIc).

Na rycinie 1. przedstawiono trudniejsze do oceny endoskopowej zmiany niepolipowate.

Ryc. 1. Obrazy endoskopowe zmian niepolipowatych. A – płasko-wyniosła zmiana niepolipowata o granulowanej powierzchni i średnicy 25 mm, typ 0–IIa, LSTG, w białym świetle (HD-TV WL); w badaniu histopatologicznym: konwencjonalny gruczolak cewkowo-kosmkowy z HGD. B – obraz zmiany (przedstawionej na ryc. 1A) w świetle wąskopasmowym (HD-TV NBI). C – płasko-wyniosła zmiana niepolipowata o gładkiej powierzchni i średnicy 25 mm, typ 0–IIa, LST-NG, w świetle białym (HD-TV WL); w badaniu histopatologicznym: konwencjonalny gruczolak cewkowy z dysplazją małego stopnia. D – obraz zmiany (przedstawionej na ryc. 1C) w świetle wąskopasmowym (HD-TV NBI). E – płasko-wyniosła zmiana niepolipowata o równej powierzchni z nieprawidłowymi drobnymi naczyniami, pokryta żółtym śluzem, o średnicy 30 mm, typ 0–IIa, w świetle białym (HD-TV WL); w badaniu histopatologicznym: siedzący polip ząbkowany. F – płasko-wyniosła zmiana niepolipowata na szczycie fałdu we wstępnicy o gładkiej, błyszczącej powierzchni, o średnicy 15 mm, typ 0-IIa, w świetle białym (HD-TV WL); w badaniu histopatologicznym: siedzący polip ząbkowany. G – płasko-wyniosła zmiana niepolipowata o gładkiej powierzchni, pokryta delikatnym biało-żółtym śluzem, o średnicy 15 mm, typ 0–IIa, w świetle białym (HD-TV WL); w badaniu histopatologicznym: siedzący polip ząbkowany. H – obraz zmiany (przedstawionej na ryc. 1G) w świetle wąskopasmowym (HD-TV NBI)

Polipy (zmiany) nabłonkowe jelita grubego

Nieco zmodyfikowaną klasyfikację histologiczną łagodnych polipów (zmian) nabłonkowych według WHO z 2010 roku przedstawiono w tabeli 2.2

Tabela 2. Zmodyfikowana klasyfikacja histologiczna niezłośliwych polipów (zmian) nabłonkowych (wg: WHO, 20102)
Nazwa polskaNazwa angielskaSkrót angielski
I. gruczolaki konwencjonalneconventional adenomas 
1. gruczolak cewkowy tubular adenomaTA
2. gruczolak kosmkowy villous adenoma VA
3. gruczolak cewkowo-kosmkowy tubulo-villous adenoma TVA
II. zmiany ząbkowaneserrated polyps [lesions] 
1. polip hiperplastycznyhyperplastic polypHP
2. siedzący ząbkowany sessile serrated 
   polip   polyp SSP
   gruczolak    adenomaSSA
3. tradycyjny gruczolak ząbkowany traditional serrated adenomaTSA
III. polipy (zmiany) mieszanemixed polyps [lesions]MP

Do końca ubiegłego wieku klasyfikacja WHO dzieliła polipy nabłonkowe na nowotworowe, czyli gruczolaki (cewkowe, kosmkowe i cewkowo-kosmkowe) oraz nienowotworowe, czyli polipy o charekterze hiperplastycznym (ryc. 2A–C).8,9 Cechą odróżniającą gruczolaki była i jest obecność cytologicznej dysplazji (ryc. 3) i tylko one były uznawane za prekursory RJG.9

Ryc. 2. Porównanie nabłonków cew gruczołowych. A – prawidłowa błona śluzowa: cewy gruczołowe o prostym równoległym przebiegu wysłane jednowarstwowym nabłonkiem walcowatym o dużej ilości jasnej cytoplazmy, z małymi jądrami komórkowymi ułożonymi linijnie od strony blaszki właściwej; światło cew wąskie, o równym, gładkim zarysie. B – konwencjonalny gruczolak: stłoczone cewy gruczołowe wysłane dysplastycznym, ciemnym nabłonkiem o małej ilości cytoplazmy i dużych, nieregularnych, hiperchromatycznych i nawarstwiających się jądrach komórkowych, z widocznymi mitozami; światło cew wąskie, o równym, gładkim zarysie. C – HP: dwie cewy gruczołowe zbudowane z nadmiernie proliferującego, nieregularnie układającego się i wpuklającego się do światła nabłonka, co nadaje cewom ząbkowany obraz ich światła; komórki o dużej ilości jasnej cytoplazmy i małych, okrągłych, regularnych jądrach

Ryc. 3. Dysplazja. Po stronie lewej prawidłowy jednowarstwowy nabłonek walcowaty o dużej ilości cytoplazmy i małych, równych jądrach układających się równolegle w dolnej części komórek. Po stronie prawej stopniowe nasilanie się dysplazji od pojedynczej warstwy nieregularnych komórek (z LGD) do coraz bardziej nasilonego ich nawarstwiania oraz zaburzenia stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego na korzyść jąder (z HGD).

W związku z tym od dawna akceptowano wyłącznie teorię karcynogenezy opartą na tak zwanej sekwencji gruczolak – rak (adenoma – carcinoma sequence).8,10 Gruczolaki wówczas opisywane określa się dziś ogólnym mianem gruczolaków konwencjonalnych. Po wielu latach badań nad hipotezą o współzależności między polipami hiperplastycznymi (hyperplastic polyp – HP) a RJG Jass i wsp. zaproponowali nową alternatywną teorię przemiany nowotworowej określaną mianem sekwencji HP – rak (HP – carcinoma sequence).11-13 Obecnie akceptowane są obie teorie i wiadomo, że są one odpowiedzialne za dwie różne drogi rozwoju RJG.

Gruczolaki konwencjonalne (cewkowe, kosmkowe, cewkowo-kosmkowe)

Zasadniczą cechą histologiczną gruczolaków jest obecność dysplazji, zwanej też neoplazją śródnabłonkową (intraepithelial neoplasia). Jest to warunek sine qua non rozpoznania gruczolaka. Dysplazja jest to zaburzenie proliferacji i różnicowania się komórek nabłonkowych. Histologicznie wyraża się to obecnością nadmiernej ilości komórek, co powoduje różnie nasilone ich nawarstwianie oraz zmianę stosunku jądrowo-cytoplazmatycznego na korzyść jąder. Powiększone hiperchromatyczne jądra komórkowe z licznymi mitozami tracą swój równoległy układ (utrata polaryzacji) (ryc. 3).
Od 1983 roku dysplazja jest różnicowana tylko dwustopniowo, jako dysplazja małego stopnia (low grade dysplasia – LGD) i dużego stopnia (high grade dysplasia – HGD). Różnice między nimi zależą od stopnia nasilenia zmian architektonicznych (nawarstwianie się komórek) oraz nieprawidłowości cytologicznych.6 Niezależnie od stopnia dysplazji światło cew gruczołowych ma gładki, równy zarys (ryc. 2B).

Zmiany (polipy) ząbkowane

Od wczesnych lat 90. XX wieku HP uznaje się za heterogeniczną grupę zmian o tak zwanym ząbkowanym obrazie histologicznym. W przeciwieństwie do gładkiego zarysu światła cew gruczolaków konwencjonalnych wszystkie zmiany ząbkowane charakteryzują się ząbkowanym (serrated) obrysem przekroju światła cew gruczołowych, przypominającym zęby piły (saw-toothed), co jest spowodowane pofałdowaniem nadmiernie rozrośniętego nabłonka gruczołowego (ryc. 2C, 4A).

Ponadto, wiele z nich okazuje się odpowiednikami endoskopowo obserwowanych małych niepolipowatych zmian płaskich lub zapadniętych (flat and depressed lesions).14-16 Z powodu tej różnorodności kształtów określenie „polip” w obrębie tej grupy zostało ostatnio zastąpione słowem „zmiana”.17-19
Zmiany ząbkowane znajduje się endoskopowo z różną częstością.20 Bardzo pomocne w ich wykrywaniu jest obrazowanie wąskopasmowe (narrow band imaging – NBI). Wiele ich endoskopowych obrazów zostało dołączonych jako suplement do artykułu redakcyjnego21 na temat cytowanej publikacji.20
Dostępne są obecnie dane przemawiające za tym, że HP i inni reprezentanci grupy zmian ząbkowanych mogą stanowić prekursory 15–25% RJG, zwłaszcza umiejscowionych w proksymalnej okrężnicy.22,23
Szczegółowa klasyfikacja histologiczna zmian ząbkowanych została po raz pierwszy przedstawiona dopiero w 2010 roku w najnowszym wydaniu klasyfikacji guzów przewodu pokarmowego.2 Celem niniejszego opracowania jest zaznajomienie lekarzy różnych specjalności z obecnie obowiązującą klasyfikacją niezłośliwych zmian nabłonkowych (benign epithelial lesions), zwłaszcza zmian ząbkowanych oraz podkreślenie konieczności ścisłej współpracy endoskopisty i patologa w ich wykrywaniu i ocenie.

Histologiczna klasyfikacja zmian (polipów) ząbkowanych WHO (2010)

Polip hiperplastyczny

Polipy hiperplastyczne stanowią ponad 75% zmian ząbkowanych.2 Często wykrywa się je w okolicy esiczo-odbytniczej i wówczas uznaje za zmiany nieszkodliwe. Jednakże niedawno wykazano, że obecność wszystkich typów polipów w dystalnej części jelita grubego, także HP, kojarzy się ze zwiększonym ryzykiem obecności dużych zmian ząbkowanych w części proksymalnej okrężnicy.24
Polipy hiperplastyczne są zbudowane z nadmiernie rozrośniętych komórek nabłonka wpuklających się do światła cew gruczołowych, co powoduje ich ząbkowany wygląd. Dotyczy to zwłaszcza górnej części cew, podczas gdy dolna pozostaje niezmieniona, prosta i wąska. Nie stwierdza się dysplazji. Jądra są małe, okrągłe i regularne (ryc. 2C, 4A).
Choć, ogólnie rzecz ujmując, HP wyglądają bardzo niewinnie, niektóre z nich zaliczane są do grupy dużego ryzyka (high-risk HP). Z sytuacją taką mamy do czynienia wtedy, gdy HP są mnogie (>20 zmian), duże (>10 mm), proksymalnie zlokalizowane oraz gdy występują u osób obciążonych dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku RJG.25-27 Warto więc podkreślić, że większe HP powinny być zawsze usuwane w całości. Jeśli zmiana jest zbyt duża, aby dokonać skutecznej konwencjonalnej polipektomii, należy zastosować bardziej zaawansowane techniki, takie jak endoskopowe usunięcie błony śluzowej (mukozektomia, endoscopic mucosal resection) lub wycięcie podśluzówkowe (endoscopic submucosal dissection).

Siedzący ząbkowany gruczolak/polip

Niestety siedzący ząbkowany gruczolak/polip (sessile serrated adenoma/polyp) w klasyfikacji WHO 20102 wymieniany jest w jednej linijce i traktowany równorzędnie jako jedna jednostka histologiczna. Ponieważ jednak istnieją dość duże różnice między nimi, pozwolę sobie na ich osobne omówienie.

Siedzący ząbkowany polip/zmiana
Siedzący ząbkowany polip/zmiana (sessile serrated polyp/lesion – SSP/L) jest zwykle płaski lub bardzo nieznacznie uwypuklony, a przez to trudny do zauważenia w endoskopii. Należy podejrzewać istnienie SSP/L, gdy widoczna zmiana jest blada, pokryta śluzem, który nadaje jej żółtą lub rdzawą barwę (ryc. 1E-H). W badaniu histologicznym SSP/L często bywa mylony z HP. Aby uzyskać właściwe rozpoznanie histologiczne, warunkiem sine qua non jest usunięcie całej zmiany en bloc. Co więcej, biopsja nie może być powierzchowna, a preparaty powinny być wykonane z dobrze ułożonych wycinków umożliwiających ocenę pionowo przeciętych krypt gruczołowych.17,28 W przeciwieństwie do HP zasadniczą cechą diagnostyczną SSP/L jest obecność zdezorganizowanych i zniekształconych całych cew, a zwłaszcza dolnych fragmentów, z ich pączkowaniem, rozgałęzianiem się i poszerzeniem światła, w kształtach podobnych do litery T lub L (ryc. 4B). W tych częściach cew widoczne są również nadmiernie rozrośnięte komórki nabłonka wpuklające się do światła (ząbkowany wygląd). Może też wystąpić minimalna atypia jąder komórkowych,29,30 jednak na tyle słabo wyrażona, że SSP/L zalicza się do kategorii zmian bez dysplazji (non-dysplastic).
Prawostronne duże (≥10 mm) SSP/L mogą wykazywać szczególną skłonność do progresji w kierunku raka.30,31 Powinny być one usuwane w całości, nawet gdy endoskopowo wydają się zupełnie niezłośliwe.

Siedzący ząbkowany gruczolak
W samej nazwie siedzącego ząbkowanego gruczolaka (sessile serrated adenoma – SSA), a ściślej w określeniu „gruczolak (adenoma)” zawiera się pojęcie dysplazji; SSA – w przeciwieństwie do wcześniej opisanej zmiany ząbkowanej to jest SSP/L – należy do kategorii zmian dysplastycznych. Obecność dysplazji nabłonka w SSA – podobnej do tej widocznej w konwencjonalnych gruczolakach (LGD lub HGD), choć zwykle tylko ogniskowej – świadczy o stopniowym procesie przemiany w kierunku raka (ryc. 4C). Niektóre SSA mogą ulegać progresji do raka szybciej niż konwencjonalne gruczolaki.2

Ryc. 4. Histologiczna klasyfikacja zmian ząbkowanych. A – HP: jasny ząbkowany nabłonek w górnej części cew gruczołowych, dolna część cew o wąskim równym świetle. B – SSP: stopniowe poszerzanie dna cew gruczołowych od lewej strony do prawej, z widocznymi nieregularnymi, balonowato rozdętymi dolnymi częściami cew wysłanymi ząbkowanym nabłonkiem po stronie prawej. C – SSA: naprzemiennie widoczne cewy gruczołowe bez dysplazji (jasny nabłonek) i z LGD (ciemny nabłonek). D – TSA: wszystkie cewy gruczołowe o „ząbkowanym” układzie kwasochłonnego nabłonka, z kilkoma warstwami jąder i LGD. E – MP: w górnej części obraz charakterystyczny dla HP, w dolnej – obraz TSA z LGD

Tradycyjny ząbkowany gruczolak

Tradycyjny ząbkowany gruczolak (traditional serrated adenoma – TSA), dawniej opisywany jako gruczolak ząbkowany (serrated adenoma),1 lokalizuje się głównie w okolicy esiczo-odbytniczej. Niektóre z nich są duże (>10 mm), z predyspozycją do rozrostu w prawej części okrężnicy. Tradycyjne ząbkowane gruczolaki stanowią tylko 0,6–1,3% wszystkich polipów jelita grubego i 1,7% wszystkich gruczolaków.32,33 Fragmenty o budowie TSA znajdowane są w stosunkowo dużym odsetku raków (5,8%).34 Choć częściej kwalifikowano je na podstawie endoskopii jako uszypułowane niż siedzące,35 były również wykrywane w 1,2–12,2% płaskich lub dywanowych zmian nowotworowych.36,37 Obraz histologiczny całej zmiany charakteryzuje obecność dysplazji, najczęściej LGD, w obrębie ząbkowanego nabłonka o dużej ilości kwasochłonnej cytoplazmy; HGD opisuje się znacznie rzadziej.38,39 Nabłonek tworzy ponadto tak zwane krypty ektopowe o znacznej aktywności proliferacyjnej, które stanowią znak rozpoznawczy TSA.40,41 Ich jądra, najczęściej okrągłe, pęcherzykowate i hiperchromatyczne z dużymi jąderkami, mogą być także wydłużone i nawarstwione (ryc. 4D). Częstość złośliwienia TSA wydaje się podobna do konwencjonalnych gruczolaków33,42 i przypuszczalnie zależy od ich wielkości i umiejscowienia; duże proksymalne TSA mogą ulegać progresji do RJG szybciej niż dystalne.43

Polip mieszany

Polipa mieszanego (mixed polyp) nie wymieniono w klasyfikacji WHO 2010 jako odrębnej jednostki histologicznej, jest jednak w tym rozdziale opisany. Dość często obserwuje się zmiany łączące w sobie różne komponenty (tj. HP, SSP/L, SSA, TSA lub gruczolak konwencjonalny; ryc. 4E). Od dawna opisywano pojedyncze przypadki zmian mieszanych z ogniskowym rakiem.44-49

Polipowatość ząbkowana

Kiedy ponad 30 lat temu po raz pierwszy opisano polipowatość ząbkowaną (hyperplastic/serrated polyposis – HPSP),50 jednostki tej nie traktowano jako stanu przedrakowego, nie obserwowano też jej rodzinnego występowania.49 Późniejsze doniesienia na temat HPSP zwracały zaś uwagę na względnie małą liczbę polipów, występowanie rodzinne oraz częste współistnienie z RJG.51-55
Kryteria rozpoznania polipowatości zwanej wcześniej hiperplastyczną, a obecnie określaną mianem ząbkowanej,40 zostały ostatnio zrewidowane i zdefiniowane w klasyfikacji WHO2 z 2010 roku oraz National Comprehensive Cancer Network56-58 i są one następujące:
1. ≥5 histologicznie rozpoznanych zmian ząbkowanych zlokalizowanych proksymalnie od esicy, z których 2 mają średnicę >10 mm, lub
2. każda liczba zmian ząbkowanych zlokalizowanych proksymalnie od esicy u osoby, która ma krewnego I stopnia z rozpoznaną HPSP, lub
3. >20 zmian ząbkowanych dowolnej wielkości rozmieszczonych równomiernie w całym jelicie grubym.

Polipowatość ząbkowana występuje rzadko – zapadalność szacuje się na 1 na 100 000 osób.59,60 Wskutek błędnej interpretacji streszczenia referatu kongresowego na temat HPSP, opublikowanego w 2001 roku,61 w którym jej częstość określono na 1 na 3000, w późniejszych opracowaniach ta znacznie zawyżona wartość była wielokrotnie cytowana i odnoszona do ogólnej populacji.62,64 Przegląd piśmiennictwa z lat 1977–2009 wykazał, że HPSP występuje znacznie rzadziej, a w ciągu 33 lat opisano tylko 308 przypadków HPSP (9 nowych przypadków na rok).64
Ważne zagadnienie, wciąż do końca niewyjaśnione, stanowi ryzyko rozwoju RJG u tych pacjentów. U nieleczonych osób z rozpoznaną HPSP częstość RJG jest opisywana w szerokim zakresie od 0% do ponad 50%. Do 2009 roku RJG wykryto u 122 spośród 308 pacjentów (39,6%) z HPSP,64 jednak wstępna analiza danych wykazała, że częstość ta jest znacznie mniejsza i może zależeć od sposobu kwalifikacji pacjentów do badań kolonoskopowych.64-66 Co więcej, na podstawie analizy tej współzależności można sądzić, że RJG nie rozwija się wyłącznie ze zmian hiperplastycznych.22 Inne współistniejące polipy z elementami dysplastycznymi, takie jak TSA, MP lub gruczolak konwencjonalny zwiększają ryzyko rozwoju RJG i mogą być prawdopodobnym punktem jego wyjścia.5,67-71
Z jednej strony, wydaje się więc, że częstość występowania RJG w przebiegu HPSP jest znacznie przeszacowana. Z drugiej strony, choć HPSP jest uznawana za rzadką jednostkę chorobową, częstość jej występowania może być jednak niedoszacowana, zwłaszcza z powodu asymptomatycznego przebiegu HPSP dopóty, dopóki na jej podłożu nie rozwinie się RJG.

Dwie drogi rozwoju raka jelita grubego

W ciągu ostatnich kilkunastu lat badano bardzo intensywnie przebieg naturalny RJG w korelacji z nieprawidłowościami genetycznymi wywołującymi nowotwór. Obecnie znanych jest kilka ścieżek patogenetycznych prowadzących ostatecznie do rozwoju nowotworu złośliwego, z których najważniejsze opisano poniżej.
I. Uznana od kilkudziesięciu już lat teoria karcynogenezy na podłożu przemiany gruczolaka konwencjonalnego w raka (adenoma-carcinoma sequence), zależna od niestabilności chromosomalnych, genetycznie związana z mutacją APC (adenomatous polyposis coli).10 Kluczowe wydarzenia na tym szlaku przemiany złośliwej to: inaktywacja obu alleli APC, z następującą później mutacją KRAS i w końcu inaktywacją TP53 (w momencie przemiany gruczolaka w raka lub nieco wcześniej).

W klasycznym szlaku gruczolak–rak dochodzi do utraty kontroli nad proliferacją.

II. Alternatywna droga rozwoju mniejszego odsetka (15–25%) sporadycznych raków polega na stopniowej przemianie polipa hiperplastycznego – poprzez inne zmiany ząbkowane – w RJG (hyperplastic polyp – carcinoma sequence).12,13,22,23 Najczęściej zmiany zaczynają się od mutacji genu BRAF stwierdzanej w większości SSP/L oraz SSA. Są one narażone na hipermetylację reszt cytozyny w obrębie wysp CpG (CIMP phenotype). Przyczyną jest niestabilność mikrosatelitarna (microsatellite instability – MSI), zwłaszcza MSI-H, spowodowana mutacją genu naprawczego MMR (mismatch repair gene), co w 90% przejawia się zmniejszoną ekspresją genów hMSH2hMLH1.2,10,12,72

W tzw. szlaku neoplazji ząbkowanej najbardziej charakterystyczne jest uszkodzenie mechanizmów programowanej śmierci komórek, czyli apoptozy.

Najbardziej uproszczona droga od HP do RJG (serrated polyp – carcinoma sequence) przebiega w sposób przedstawiony na rycinie 5.23,30,47,73-75

Nadzór endoskopowy

Zmiany ząbkowane są uznanymi prekursorami RJG i wymagają całkowitego usunięcia w zakresie zdrowych tkanek,76-78 zwłaszcza gdy znajdują się w części proksymalnej lub jeśli w okolicy esiczo-odbytniczej ich wielkość przekracza 5 mm.79
Zasadniczym celem nadzoru jest zapobieganie rozwojowi nowotworu i zmniejszenie śmiertelności z powodu raka już istniejącego, poprzez wykrycie i usunięcie przednowotworowych rozrostów nabłonka gruczołowego oraz raków w ich wczesnym, łatwiejszym do wyleczenia stopniu zaawansowania. 80 Potwierdzono, że kolonoskopia przesiewowa może zapobiec rozwojowi około 65% RJG81-83 i jest najbardziej czułą i wartościową metodą spełniającą wymagania nadzoru.84,85
W USA, począwszy od 1998 roku, odsetki zapadalności i zgonów z powodu RJG zaczęły się zmniejszać, o 3,0% i 2,8% rocznie u mężczyzn oraz 2,3% i 2,6% rocznie u kobiet, jako wynik badań przesiewowych w kierunku RJG.3,86 Ponadto zaobserwowano, że zwiększenie liczby wykonywanych kolonoskopii o 1% na danym terenie powoduje redukcję zgonów z powodu RJG o 3%.87
Niedawno opublikowano schemat nadzoru kolonoskopowego zalecany w krajach Unii Europejskiej po usunięciu konwencjonalnych gruczolaków (tab. 3).88 Strategia nadzoru różni się w zależności od grupy ryzyka, do której należy pacjent (małe, średnie lub duże) uwarunkowanego liczbą oraz wielkością gruczolaków, jak również występowaniem tak zwanych gruczolaków zaawansowanych (advanced adenoma) w wyjściowej kolonoskopii (baseline colonoscopy).88

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.