Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Hepatologia – postępy 2014

20.07.2015
prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb
Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 18.04.2014 do 9.02.2015 r.

Jak cytować: Hartleb M.: Hepatologia – postępy 2014. Med. Prakt., 2015; 4: 73–79

Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, ALP – aktywność fosfatazy zasadowej, DAA (direct acting antiviral agents) – leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym, DILI – polekowe uszkodzenia wątroby, EW – encefalopatia wątrobowa, ggn – górna granica normy, HCC – rak wątrobowo-komórkowy, HCV – wirus zapalenia wątroby typu C, IFN – interferon, NAFLD – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, NASH – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, PBC – pierwotna marskość żółciowa wątroby, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Powikłania marskości wątroby

Encefalopatia wątrobowa

Encefalopatia wątrobowa (EW) stanowi zespół odwracalnych zaburzeń neuropsychiatrycznych u chorych z niewydolnością wątroby. Leczenie EW polega na zmniejszeniu liczby bakterii jelitowych produkujących amoniak oraz innych toksycznych produktów przemian związków azotowych, które u zdrowych osób są eliminowane przez wątrobę, a u chorych z marskością wątroby przenikają do krążenia systemowego, i stąd – przez barierę krew-mózg – do ośrodkowego układu nerwowego. Zmniejszenie liczby beztlenowych bakterii jelitowych można osiągnąć przez zastosowanie antybiotyku lub stworzenie niekorzystnych warunków dla ich rozwoju w wyniku zakwaszenia środowiska jelitowego (np. za pomocą laktulozy i laktitolu).

Utajona EW jest częstym zjawiskiem u chorych z marskością wątroby. Patidar i wsp. zbadali wpływ utajonej EW na częstość hospitalizacji, konieczność przeszczepienia wątroby, ryzyko rozwoju jawnej EW i ryzyko zgonu u chorych z marskością wątroby, u których nie stwierdzono w przeszłości epizodów jawnej EW.1 Badanie przeprowadzono wśród 170 chorych objętych opieką ambulatoryjną, z których u 56% rozpoznano utajoną EW w testach neuropsychiatrycznych. W 13-miesięcznej obserwacji ustalono, że utajona EW jest niezależnym od wyniku w skali MELD czynnikiem ryzyka wystąpienia jawnej EW, hospitalizacji i zgonu lub przeszczepienia wątroby. Badacze stwierdzili, że utajona EW stanowi zapowiedź jawnej EW oraz innych powikłań marskości wątroby. Utajona EW może być równie dobrym lub lepszym od skali MELD wskaźnikiem rokowniczym. Potrzebne są dalsze prace nad strategiami rozpoznawania i leczenia utajonej EW.

Bajaj i wsp. opublikowali kolejną analizę dotyczącą stosowania niewchłanialnego antybiotyku – rifaksyminy – w celu zapobiegania EW. Jej skuteczność potwierdziło opublikowane kilka lat wcześniej badanie z randomizacją (p. Rifaksymina w zapobieganiu encefalopatii wątrobowej, oraz Hepatologia – postępy 2010 – przyp. red.). Autorzy analizowali obecnie losy chorych, którzy w tym badaniu zostali przydzieleni do grupy placebo, a po jego zakończeniu otrzymywali rifaksyminę w próbie otwartej (550 mg 2 × dz.).2 W ciągu 6-miesięcznej obserwacji ryzyko wystąpienia epizodu jawnej EW było mniejsze niż w ciągu poprzednich 6 miesięcy przyjmowania placebo w ramach badania z randomizacją. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pod względem ryzyka hospitalizacji z powodu EW. Stosowanie rifaksyminy nie wiązało się z występowaniem istotnych działań niepożądanych. Badanie to potwierdza użyteczność rifaksyminy w profilaktyce nawrotów EW w warunkach zbliżonych do codziennej praktyki.

Rahimi i wsp. przedstawili nową propozycję leczenia EW, jaką jest zastosowanie preparatów oczyszczających jelita, dotychczas stosowanych w przygotowaniu pacjentów do kolonoskopii.3 Preparaty te wywołują biegunkę w mechanizmie osmotycznym i w przeciwieństwie do laktulozy nie powodują zmiany kwasowości jelitowej. Należy tu wspomnieć, że laktuloza (w odpowiednio dużej dawce) również wywołuje biegunkę osmotyczną, ponieważ jest dwucukrem nierozkładanym przez enzymy jelitowe lub bakteryjne (optymalne dawkowanie wywołuje 2–3 luźne wypróżnienia). W badaniu HELP (p. także Laktuloza w porównaniu z roztworem glikolu polietylenowego w leczeniu klinicznie jawnej encefalopatii wątrobowej – badanie HELP – przyp. red.) oceniono w skali HESA poprawę stanu neuropsychiatrycznego chorych z EW po 1. dobie od zastosowania laktulozy (≥3 dawki p.o., przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub we wlewie doodbytniczym), w porównaniu z zastosowaniem roztworu glikolu polietylenowego (PEG; p.o. lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy w 4-godzinnym wlewie). Badanie HELP wykazało przewagę PEG nad laktulozą w postaci krótszego czasu hospitalizacji i mniejszych kosztów leczenia. W przeciwieństwie do laktulozy po zastosowaniu PEG nie obserwowano istotnych zaburzeń elektrolitowych, co może wynikać z faktu, że roztwór PEG zawiera elektrolity.

Rak wątrobowokomórkowy

Ostatnio wiele uwagi poświęca się procesom karcinogenezy w wątrobie dotkniętej stłuszczeniem. Badacze amerykańscy ocenili retrospektywnie trendy częstości wykonywania przeszczepienia wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego (HCC) na podłożu niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH).4 W latach 2002–2012 wykonano w Stanach Zjednoczonych 61 868 transplantacji wątroby u dorosłych, z czego 10 061 z powodu HCC (rejestr UNOS). Najwięcej raków rozpoznanych na etapie kwalifikacji do przeszczepienia wątroby wykryto u chorych z zakażeniem HCV, a na drugim miejscu – u chorych z NASH. W analizowanym okresie 10 lat liczba transplantacji wątroby u chorych z HCC i marskością wątroby w następstwie zakażenia HCV zwiększyła się 2-krotnie, natomiast u chorych z rakiem na podłożu NASH prawie 4-krotnie. W najbliższej przyszłości również w Polsce należy się liczyć ze wzrostem liczby pacjentów z HCC w stłuszczeniowej wątrobie.

Kurcze mięśni

Kurcze mięśni są kłopotliwym do leczenia objawem marskości wątroby, występującym nawet u 88% chorych. Utrudniają zasypianie i znacznie pogorszają jakość życia. Badacze australijscy dokonali przeglądu 18 badań (w tym tylko 3 badania z randomizacją) na temat leczenia tych dolegliwości. 5 Ocenianymi lekami były preparaty: cynku, 1-α-hydroksywitaminy D, witaminy E, l-karnityny, chlorowodorku eperyzonu, tauryny, wolnych aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach węglowych oraz dożylne wlewy albumin lub chinidyny. Stwierdzono poprawę w zakresie natężenia bólu, częstości i czasu trwania kurczów mięśni po zastosowaniu tych preparatów (poza witaminą E), jednak z powodu małej liczby badań z randomizacją nie można wskazać najlepszego postępowania. Autorzy stwierdzili, że na rynku dostępnych jest kilka preparatów o być może niewykorzystanym potencjale terapeutycznym w leczeniu dokuczliwych kurczów mięśni u chorych z marskością wątroby.

Niewydolność nadnerczy

Opisano niewydolność nadnerczy u chorych z marskością wątroby hospitalizowanych z powodu sepsy na oddziałach intensywnej opieki medycznej, jednak stan czynnościowy nadnerczy u chorych niewymagających intensywnego nadzoru nie był znany. Badacze koreańscy wykonali u 71 chorych z marskością lub przewlekłym zapaleniem wątroby krótki test stymulacyjny nadnerczy (250 µg kortykotropiny s.c.).6 Względną niewydolność nadnerczy (definiowaną jako zwiększenie stężenia kortyzolu w surowicy o <9 µg/dl u chorych z wyjściowym stężeniem tego hormonu <35 µg/dl) rozpoznano u 24% chorych z marskością wątroby. Tę grupę chorych charakteryzowało większe zaawansowanie marskości (oceniane w klasyfikacji Childa i Pugha i wg wskaźnika MELD) oraz większa umieralność. Odsetek przeżyć jednorocznych u chorych z względną niewydolnością nadnerczy i bez niej wynosił odpowiednio 69% i 95%, a przeżyć 3-letnich odpowiednio 0% i 95%. Stopień odpowiedzi kortyzolu na kortykotropinę był odwrotnie proporcjonalny do stanu czynnościowego wątroby. Autorzy stwierdzili, że względna niewydolność nadnerczy ma znaczenie rokownicze u chorych z marskością wątroby.

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) jest niestabilną metabolicznie postacią niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD), obciążoną ryzykiem postępującego włóknienia wątroby. W Stanach Zjednoczonych NASH jest drugim pod względem częstości wskazaniem do przeszczepienia wątroby, a według prognoz wkrótce zajmie pierwsze miejsce.7 Aktualnie biopsja wątroby jest jedyną pewną metodą rozpoznawania NASH. Ze względu na rozpowszechnienie choroby oraz niedogodności związane z wykonywaniem biopsji wątroby intensywnie poszukuje się nieinwazyjnych metod identyfikacji chorych z NASH. Otgonsuren i wsp. opracowali i zweryfikowali kliniczną przydatność modelu diagnostycznego NASH (indeks NASH), opartego na jeszcze nieujawnionej funkcji matematycznej, wykorzystującej stężenia w surowicy cytokeratyny 18 i jej fragmentów (antygeny M30 i M65) oraz adiponektyny i rezystyny.8 Analizą objęto osoby biorące udział w programie National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Wartość indeksu NASH >22 i <11 odpowiadała dobrej wydolności odpowiednio w rozpoznawaniu i wykluczaniu NAFLD. Indeks NASH >50 miał dużą wartość predykcyjną w odniesieniu do histopatologicznego rozpoznania NASH. Ponadto indeks NASH przewidywał umieralność z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2. Indeks ten w obu wymienionych aspektach miał przewagę nad popularnym indeksem stłuszczenia wątroby (fatty liver index – FLI). Autorzy wyrazili opinię, że potrzebne są dalsze badania nad walidacją indeksu NASH.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu C

W 2014 roku eksperci European Association for the Study of the Liver dokonali aktualizacji wytycznych dotyczących leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby (WZW) typu C.9 Stanowią one tymczasowy kompromis między nadal stosowaną terapią interferonową i doustnymi lekami o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (direct acting antiviral agents – DAA). Leczenie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) pozostaje domeną wielodyscyplinarnych zespołów mających doświadczenie w terapiach przeciwwirusowych.

Po krótkotrwałej „karierze” DAA pierwszej generacji, do których należą boceprewir i telaprewir, na rynku pojawiły się DAA o lepszym profilu bezpieczeństwa i możliwości stosowania w dwu- lub trójlekowych zestawach bez interferonu (IFN). Tymi lekami są: sofosbuwir, daklataswir, simeprewir, ledipaswir, parytaprewir, rytonawir, ombitaswir lub dazabuwir. Farmakokinetyka tych leków zmienia się w niewielkim stopniu w zaawansowanych chorobach wątroby, lecz ich stężenie w surowicy może się znacznie zwiększać w przypadku niewydolności nerek lub jednoczesnego stosowania niektórych induktorów lub inhibitorów enzymatycznych.

Aktualnie istnieje wiele opcji leczenia zakażenia HCV. Większość z nich zakłada stosowanie IFN z rybawiryną lub bez niej, wraz z jednym z grupy DAA. Stosowanie DAA znacznie zwiększa skuteczność terapii i skraca jej czas trwania, zwykle do 12–24 tygodni. Eksperci ustalili kilka możliwych opcji leczenia dla 6 różnych genotypów HCV. Genotypowanie IL28B jest ważnym badaniem w predykcji odpowiedzi na IFN, lecz nie ma znaczenia w przypadku stosowania DAA.

Leczenie warto podejmować jeszcze na etapie wyrównanej marskości wątroby, gdyż eradykacja HCV zmniejsza prawdopodobieństwo dekompensacji marskości, a także zmniejsza, choć nie eliminuje, ryzyko rozwoju HCC. Z tego powodu u chorych z marskością wątroby wyleczonych z zakażenia HCV nadal powinno się wykonywać kontrolne badania ultrasonograficznie w celu wczesnego wykrycia HCC. Pacjenci z późną marskością wątroby, znajdujący się na liście oczekujących na przeszczepienie wątroby, również powinni być brani pod uwagę w planach terapeutycznych, jednak z wykorzystaniem schematów bez udziału IFN i najlepiej też bez rybawiryny (powodującej niedokrwistość). Leczenie takich chorych zapobiega zakażeniu przeszczepionego narządu, jeśli RNA HCV jest niewykrywalny we krwi przynajmniej 30 dni przed transplantacją. Chorych z zachowaną czynnością wątroby (klasa A w skali Childa i Pugha), kwalifikowanych do przeszczepienia wątroby z powodu HCC, można leczyć IFN oraz sofosbuwirem w dawce 400 mg/d do dnia wykonania zabiegu. Chorzy zakażeni genotypami 1–4 HCV mogą być również leczeni samymi DAA (np. sofosbuwir + daklataswir) przez 12 tygodni poprzedzających transplantację.

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.