Rozpoznanie
Nietrzymanie stolca jest to mimowolne oddawanie
stałego lub płynnego stolca. Do nietrzymania
stolca predysponują choroby jelit i/lub osłabienie
mięśni dna miednicy. Główne czynniki usposabiające
to:
1) osłabienie zwieraczy odbytu
a) urazowe – położnicze, chirurgiczne (np. fistulotomia,
sfinkterotomia wewnętrzna)
b) nieurazowe – twardzina układowa, idiopatyczne
zwyrodnienie zwieracza wewnętrznego
2) neuropatia – obwodowa (np. nerwu sromowego)
lub uogólniona (np. cukrzycowa)
3) zaburzenia dna miednicy – wypadanie odbytnicy,
obniżenie krocza
4) zapalenia – popromienne zapalenie odbytnicy,
choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące
zapalenie jelita grubego
5) choroby ośrodkowego układu nerwowego – otępienie,
udar mózgu, guz mózgu, stwardnienie
rozsiane, uszkodzenia rdzenia kręgowego
6) biegunka – zespół jelita drażliwego, biegunka
po cholecystektomii
7) inne – retencja stolca z „biegunką z przepełnienia”
(overflow diarrhea), zaburzenia behawioralne.
Najczęstsze objawy przedmiotowe to zmniejszone napięcie spoczynkowe i osłabiony skurcz zwieracza odbytu. Inne zaburzenia stwierdzane u chorych z nietrzymaniem stolca to nieprawidłowa (zwiększona lub zmniejszona) ruchomość dna miednicy podczas defekacji, zaleganie kału w bańce odbytnicy i brudzenie okolicy odbytu.
Zalecenia
Należy:
1) aktywnie pytać pacjentów o nietrzymanie stolca, a nie polegać tylko na spontanicznie zgłaszanych
dolegliwościach [S, W]
2) identyfikować stany predysponujące do nietrzymania
stolca [S, W]
3) oceniać nasilenie objawów, wykorzystując
klasyfikację uformowania stolca w skali bristolskiej, a także odnotowując częstotliwość i objętość wycieków oraz występowanie parcia
naglącego [S, U]
4) korzystać z dzienniczków wypróżnień prowadzonych
przez pacjentów, ponieważ pozwalają
one lepiej niż zwykły wywiad scharakteryzować
częstość i rodzaj wypróżnień oraz nietrzymanie
stolca [S, U]
5) przeprowadzać badanie przedmiotowe w celu
wykluczenia chorób z wtórnym nietrzymaniem
stolca [S, U]
6) wykonywać badanie per rectum, aby wykryć
patologiczne struktury oraz ocenić napięcie
zwieracza odbytu spoczynkowe, podczas dowolnego
skurczu zwieracza i mięśni dna miednicy i podczas symulowanej defekacji [S, U]
7) wykonywać badanie per rectum przed skierowaniem
na manometrię odbytowo-odbytniczą
[S, U].
Dalsze postępowanie zależy od oceny klinicznej. U chorych z niezbyt dokuczliwymi objawami wystarczają metody leczenia zachowawczego. Jeśli dolegliwości ustępują i nie ma podejrzenia zmian organicznych, dalsze badania diagnostyczne mogą nie być konieczne. Jeśli objawy się nie zmniejszają, dalsze postępowanie zależy od wyników badań.
Leczenie zachowawcze
Chorych należy zapewnić, że nietrzymanie stolca nie jest rzadkością i często ustępuje po zastosowaniu prostych środków. Powinno się ich pouczyć o wpływie zaburzeń jelitowych na nietrzymanie stolca, w tym o możliwym związku między pokarmami zawierającymi nie w pełni trawione cukry (np. fruktozę, laktozę) i kofeinę, a luźnymi stolcami i nagłym parciem. Należy ich też poinformować o skuteczności behawioralnych metod wstrzymywania nagłego parcia. Dzienniczek odżywiania i objawów może pomóc zidentyfikować czynniki powodujące biegunkowe stolce i ich nietrzymanie. Często zaleca się suplementację błonnika w celu zwiększenia masy kału i zmniejszenia wodnistych wypróżnień, ale nie ma opublikowanych danych na temat skuteczności takiego postępowania.
Dostępne są różne leki przeciwbiegunkowe, takie jak loperamid, difenoksylat z atropiną, leki wiążące sole kwasów żółciowych (cholestyramina i kolesewelam), leki przeciwcholinergiczne czy klonidyna.
