Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby jelita cienkiego i jelita grubego

Choroby jelita cienkiego i jelita grubego
06.11.2015
prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 4.06.2014 do 18.05.2015 r.

Jak cytować: Bartnik W.: Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2014/2015. Med. Prakt., 2015; 6: 42–52

Skróty: ChLC – choroba Leśniowskiego i Crohna, ChRP – choroba refluksowa przełyku, GOOP – górny odcinek przewodu pokarmowego, IPP – inhibitor(y) pompy protonowej, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, POEM (peroral endoscopic miotomy) – przezustna miotomia endoskopowa, WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ZJD – zespół jelita drażliwego

Celiakia (choroba trzewna) występuje z częstością około 1% populacji krajów rozwiniętych. Liczba osób, które nie tolerują glutenu, jest jednak znacznie większa. Część chorych na ZJD doznaje poprawy po wprowadzeniu diety bezglutenowej. Inną dużą grupą są pacjenci, u których występują objawy analogiczne do występujących w celiakii, ale bez żadnych zmian w jelicie cienkim ani dodatnich wyników testów serologicznych charakterystycznych dla celiakii (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej – tTG i przeciwko deaminowanemu peptydowi gliadyny – DGP). Tacy chorzy reprezentują nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, będącą ostatnio przedmiotem intensywnych badań.19,20 Autorzy amerykańscy opracowali algorytm oparty na cechach klinicznych i badaniach laboratoryjnych służący do różnicowania tej postaci z celiakią.21 Pierwszym krokiem w postępowaniu jest oznaczanie przeciwciał tTG i DGP. U osób korzystnie reagujących na dietę bezglutenową z granicznymi stężeniami tych przeciwciał należy wykonać badania na obecność antygenów HLA-DQ2 i HLA-DQ8. Jeżeli antygeny te są nieobecne, można zaniechać dalszych badań i rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten. Postać ta charakteryzuje się dobrą odpowiedzią na dietę bezglutenową, ujemnymi wynikami badań serologicznych i niewystępowaniem objawów złego wchłaniania (biegunka, utrata masy ciała, niedobory).

W 2014 roku opublikowano badania, w których oceniano, czy można zapobiec rozwojowi celiakii u dzieci obciążonych genetycznie. W jednym z tych badań opóźnienie wprowadzenia glutenu do diety w okresie niemowlęcym nie zapobiegło wystąpieniu celiakii, chociaż opóźniło jej początek.22 W innym badaniu wykazano, że u dzieci z antygenem HLA-DQ2 lub HLA-DQ8, posiadających ≥1 krewnego pierwszego stopnia z celiakią, wprowadzenie małych ilości glutenu do diety w wieku 16–24 tygodni nie zmniejszyło ryzyka rozwoju celiakii do 3. roku życia.23 Wyniki tych badań zaprzeczają wcześniejszemu poglądowi, że od zawartości glutenu w diecie we wczesnym okresie życia zależy późniejsza zachorowalność na celiakię.

Wiele artykułów opublikowanych w 2014 roku dotyczyło zespołu jelita drażliwego (ZJD). Badania i przeglądy systematyczne potwierdziły korzystny wpływ rozpuszczalnych włókien (ale nie otrąb),24 niektórych probiotyków25 i leków26 oraz metod psychologicznych27 na objawy ZJD (p. też Jaka jest skuteczność stosowania probiotyków, prebiotyków i synbiotyków w zespole jelita drażliwego i przewlekłym zaparciu idiopatycznym? – przyp. red.). Po wcześniejszych doniesieniach o korzystnym działaniu rifaksyminy w biegunkowej postaci tej choroby ukazało się doniesienie o skuteczności powtarzanych kuracji tym antybiotykiem (550 mg 3 × dz. przez 14 dni).28 American Gastroenterological Association (AGA) zaleca u chorych z biegunkową postacią ZJD użycie następujących leków: rifaksyminy, alosetronu, loperamidu, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz leków o działaniu rozkurczowym. 29 W postaci zaparciowej ZJD zalecono stosowanie linaklotydu, lubiprostonu i preparatów glikolu polietylenowego (PEG). Jedyną grupą leków, która nie znalazła uznania, są wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny. Niektóre z wymienionych leków (alosetron, linaklotyd, lubiproston) nie są obecnie zarejestrowane w Polsce. W 2014 roku ukazały się publikacje wskazujące na korzystny wpływ diety o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (FODMAP) na objawy ZJD30 (p. też Wpływ diety o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli (FODMAP) na objawy IBS – przyp. red.). Mechanizm tego wpływu nie jest dokładnie poznany, ale może polegać na zmianach flory bakteryjnej jelita grubego.31

Problemem zdrowotnym o szczególnym znaczeniu są zakażenia Clostridium difficile. W 2011 roku szacunkowe liczby zachorowań i zgonów spowodowanych tym zakażeniem w Stanach Zjednoczonych wynosiły odpowiednio 453 000 i 29 300.32 Dwie trzecie zakażeń miało miejsce w warunkach szpitalnych. Przyczynami zakażeń środowiskowych są antybiotyki (często stosowane bez potrzeby) oraz długoterminowe przyjmowanie IPP.33 Utrzymanie IPP po pierwszym epizodzie zakażenia zwiększa ryzyko jego nawrotu.34 W leczeniu zakażenia C. difficile stosuje się przede wszystkim metronidazol i wankomycynę. Przeprowadzona niedawno ocena skuteczności innego antybiotyku – fidaksomycyny (2 × 200 mg) wykazała sukces kliniczny u 97% chorych; nawrót zakażenia w ciągu 90 dni od rozpoczęcia leczenia stwierdzono tylko u 10% pacjentów.35 Najnowszą metodą leczenia nawrotów zakażenia C. difficile jest przeszczepianie bakteryjnej flory jelitowej izolowanej ze stolca zdrowych (dobrze przebadanych) osób. Po wprowadzeniu zawiesiny bakterii do jelita grubego za pomocą kolonoskopu uzyskano ustąpienie biegunki u 90% zakażonych.36 Wynik ten był lepszy niż obserwowany po leczeniu wankomycyną (26%). Interesującą nowością są kapsułki zawierające spory Gram-dodatnich bakterii jelitowych izolowane ze stolca (od 1 × 108 do 1,5 × 109 spór w 1 kapsułce). Wstępna ocena, przedstawiona w sierpniu 2014 roku na konferencji AGA, wykazała ustąpienie biegunki u 29 na 30 chorych, którzy przyjęli 1–3 kapsułek w ciągu 2 dni. W przyszłości doustne kapsułki zawierające spory bakteryjne mogą zastąpić zawiesiny bakterii wprowadzane do przewodu pokarmowego za pomocą endoskopu.

W latach 2010–2013 przeprowadzono pierwsze duże badanie epidemiologiczne dotyczące wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (WZJG) i choroby Leśniowskiego i Crohna (ChLC) w Polsce. Badanie to, oparte na analizie rejestrów szpitalnych, wykazało zwiększenie współczynników hospitalizacji z powodu tych chorób w 2 okresach: 1991–1996 i 2003–2007.37 Stwierdzono rosnący trend zachorowań na ChLC w najmłodszych grupach wiekowych (do 39. rż.). Podobne tendencje zaobserwowano wcześniej w innych krajach.

W 2013 roku opublikowano wyniki leczenia chorych na WZGJ i ChLC wedolizumabem – nowym przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko integrynie α4ß7.38,39 W obu chorobach lek ten wykazał przewagę nad placebo pod względem wywoływania i utrzymania odpowiedzi i remisji klinicznej. U chorych na ChLC oporną na leki z grupy antagonistów czynnika martwicy nowotworów (TNF) wedolizumab wywołał odpowiedź kliniczną po 10 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. 40 Podobna odpowiedź występowała u chorych, którzy wcześniej nie otrzymywali leków anty-TNF. Potencjał leczniczy przeciwciał przeciwko integrynom potwierdza badanie 2. fazy z etrolizumabem przeprowadzone wśród chorych na WZJG. Lek ten, skierowany przeciwko podjednostce ß7 integryn α4ß7 i αEß7, wywołał w 10. tygodniu remisję u 8 na 39 chorych na WZJG (21% vs 0 w grupie placebo; p = 0,004).41

Innym nowym lekiem, będącym antysensownym oligonukleotydem SMAD7, jest mongersen. W badaniu z randomizacją remisję kliniczną stwierdzono u 65% chorych na ChLC, którzy przez 2 tygodnie otrzymywali ten lek, oraz u 10% chorych otrzymujących placebo.42 Dobry wynik leczenia utrzymywał się przez 3 miesiące, co świadczy o głębokiej, korzystnej ingerencji mongersenu w mechanizm zapalenia związany z transformującym czynnikiem wzrostu TGF-ß1.

W ChLC poważnym problemem są nawroty choroby po przebytej operacji jelitowej. W przeglądzie systematycznym z metaanalizą sieciową wykazano, że najskuteczniejszym sposobem ograniczenia częstości nawrotów tej choroby jest monoterapia lekiem skierowanym przeciwko TNF.43 Leki te (infliksymab, adalimumab) porównywano z mesalazyną, sulfasalazyną, lekami immunosupresyjnymi, antybiotykami, lekami immunosupresyjnymi z antybiotykami oraz z placebo. O zbliżającym się nawrocie ChLC świadczyło zwiększenie stężenia kalprotektyny w stolcu >100 µg/g.44 Oznaczenie to może też służyć do przewidywania nawrotu u chorych na WZJG nigdy nieoperowanych.45 Jest to praktyczne zastosowanie oznaczeń kalprotektyny, znanej dotychczas jako wskaźnik zapalenia w przewodzie pokarmowym, przydatne do różnicowania ZJD z nieswoistymi zapaleniami jelit (NZJ).46

Rola budezonidu podawanego w tabletkach uwalniających lek w okrężnicy (MMX) w leczeniu łagodniejszych postaci WZJG została już udowodniona. 47 W 2015 roku opublikowano badanie, które dowodzi skuteczności tego leku w postaci pianki doodbytniczej.48 Piankę stosowano 1–2 razy dziennie (2 mg/25 ml) przez kilka tygodni u chorych z zajęciem samej odbytnicy lub odbytnicy i esicy. Według Danesego i wsp. budezonid MMX powinno się stosować u chorych na WZJG, u których zawiodło leczenie aminosalicylanami, a nie ma jeszcze wskazań do kortykoterapii ogólnoustrojowej.49

Ostatnim sposobem leczenia, który wymaga uwagi, jest przeszczepianie flory bakteryjnej izolowanej ze stolca zdrowych dawców. W najnowszym przeglądzie systematycznym z metaanalizą remisję kliniczną stwierdzono u 22% chorych na WZJG oraz u 60% chorych na ChLC; ogółem u 54 (45%) spośród 119 chorych.50 Różnorodność wyników leczenia nie pozwala uznać przeszczepiania flory jelitowej za rutynową metodę leczenia NZJ.

W 2014 roku pojawiły się w Polsce leki biopodobne, będące odpowiednikami infliksymabu. Na podstawie wyników badań PLANETRA i PLANETAS Grupa Robocza Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii uznała równoważność tych leków z ich oryginalnymi odpowiednikami w zakresie skuteczności, farmakokinetyki i bezpieczeństwa.51 Grupa ta nie zaleca jednak zamiany oryginalnego preparatu na lek biopodobny w trakcie rozpoczętego wcześniej leczenia. Cząsteczki preparatu oryginalnego i leku biopodobnego nie są bowiem identyczne i mogą być przyczyną podwójnej immunizacji.

Do grupy NZJ należy także mikroskopowe zapalenie jelita grubego. Histologicznie wyróżnia się zapalenie kolagenowe (pogrubienie podnabłonkowej warstwy kolagenu >10 µm) i zapalenie limfocytowe (zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych do >20 na 100 komórek nabłonkowych). 52 Przyczyna tych zapaleń w większości przypadków jest nieznana. Głównym objawem jest wodnista biegunka bez domieszki krwi. Czynnikami ryzyka rozwoju zapaleń mikroskopowych są: płeć żeńska, wiek >60 lat oraz przyjmowanie IPP i wybiórczych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny.53

Aktualna strategia leczenia zapaleń mikroskopowych polega na unikaniu przypuszczalnych substancji drażniących lub leków oraz na stosowaniu leków przeciwbiegunkowych (loperamid), budezonidu (p.o.), cholestyraminy i leków immunosupresyjnych, a w ostateczności na wykonaniu ileostomii lub kolektomii. Opublikowane w 2014 roku badanie potwierdziło w krótkoterminowym leczeniu kolagenowego zapalenia jelit skuteczność budezonidu w dawce 9 mg/d. W tym samym badaniu mesalazyna (3 g 1 × dz.) okazała się zupełnie nieskuteczna.54

Ostatnia dekada przyniosła zmniejszenie zachorowalności i liczby zgonów z powodu raka jelita grubego w Stanach Zjednoczonych.55 Częściowo wynika to z prowadzenia badań przesiewowych preferowaną w tym kraju metodą kolonoskopową. Po kolonoskopii i usunięciu z jelita grubego wszystkich zmian nowotworowych następne badanie można wykonać dopiero po 10 latach.56 Jednak w 1–2% przypadków rak ujawnia się przed upływem tego czasu.57,58 Takie raki, nazywane interwałowymi, stanowią poważny problem. Rozwój 86% raków interwałowych można wyjaśnić czynnikami związanymi z samą kolonoskopią, przede wszystkim z przeoczeniem lub niedoszczętnym usunięciem zmian prekursorowych (gruczolaków) z jelita grubego. 58 Sytuację może poprawić dokładniejsze badanie endoskopowe, w szczególności zwiększenie wykrywalności płaskich zmian umiejscowionych w prawej połowie okrężnicy. Bierze się pod uwagę także czas trwania badania z wydłużeniem czasu wyprowadzania kolonoskopu z jelita do 9 minut.59 Przeoczenie lub niedoszczętne usunięcie gruczolaków w trakcie badania przesiewowego wskazuje na wpływ czynnika ludzkiego na pojawianie się raków interwałowych. Miernikiem jakości kolonoskopii jest odsetek gruczolaków wykrywanych w czasie każdego badania (adenoma detection rate – ADR). Z ostatnich badań wynika, że wskaźnik ten ujemnie koreluje z ryzykiem rozwoju raka interwałowego i zgonu z powodu tego nowotworu.60 Należy sądzić, że większe doświadczenie w wykrywaniu polipów doprowadzi do zwiększenia ADR i zmniejszenia ryzyka rozwoju raków interwałowych. Aby uzyskać poprawę jakości kolonoskopii, należy dbać o dobre wyszkolenie endoskopistów i dopuszczać do badań tylko tych lekarzy, którzy uzyskują duży ADR i bez pośpiechu wykonują badania kolonoskopowe.

strona 1 z 2
Choroby jelita cienkiego i jelita grubego
Zobacz także