Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Jak leczyć krwawienie żylakowe u chorych z marskością wątroby. Praktyczne wskazówki z wytycznych brytyjskich (2015)

16.09.2016
How we manage variceal hemorrhage in cirrhotic patients: key practical messages from the British guidelines
Mohammed N. Quraishi, Faisal Khan, Dhiraj Tripathi
Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, 2016 (w druku)

Jak cytować: Quraishi M.N., Khan F., Tripathi D.: Jak leczyć krwawienie żylakowe u chorych z marskością wątroby: praktyczne wskazówki z wytycznych brytyjskich (2015). Med. Prakt., 2016; 5: 12–30

Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultował prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Skróty: BBNS – β-blokery nieselektywne, B-RTO – przezżylna wsteczna obliteracja balonowa, BSG – British Society of Gastroenterology, CA – cyjanoakrylan, GOV – żylaki żołądkowo-przełykowe, HVPG – gradient ciśnień w żyłach wątrobowych, IGV – izolowane żylaki żołądka, MELD – Model for End-Stage Liver Disease, PTFE – politetrafuoroetylen, TIPSS – przezżylne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe, VBL – endoskopowe opaskowanie żylaków

Wprowadzenie

Krwawienie żylakowe pozostaje jednym z głównych powikłań przewlekłych chorób wątroby i nadciśnienia wrotnego, i wiąże się ze śmiertelnością 7–15%.1 Podstawowe znaczenie rokownicze ma prewencja pierwszego lub kolejnego krwawienia, dlatego tak ważna jest identyfikacja chorych obciążonych ryzykiem krwawienia żylakowego i ich odpowiednie leczenie. W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań mających odpowiedzieć na pytania: u kogo wykonywać badania przesiewowe w kierunku żylaków? kiedy leczyć? na jakich danych opiera się prewencja pierwszego i ponownego krwawienia oraz postępowania w ostrym krwotoku z żylaków? Niedawno zaktualizowano zalecenia postępowania w przypadkach żylaków przełyku wydane przez British Society of Gastroenterology (BSG) i zawarte w konsensusie Baveno VI.2,3 W niniejszym przeglądzie krótko oceniamy aktualne dane dotyczące prewencji i leczenia krwawienia z żylaków przełyku i żołądka oraz zwięźle przedstawiamy zalecenia dotyczące głównych strategii leczenia w świetle ostatnio opublikowanych wytycznych.

Czynniki ryzyka krwawienia i rozpoznanie żylaków żołądkowo-przełykowych

Długotrwałe badania obserwacyjne wykazały, że rozwój żylaków zależy od kilku czynników, takich jak: utrzymujące się uszkodzenie wątroby, stopień przecieku wrotno-systemowego i wysokość ciśnienia wrotnego. W analizie baz danych z użyciem modelu konkurencyjnego ryzyka wyliczono, że skumulowane ryzyko wystąpienia żylaków po 10 i po 20 latach wynosi odpowiednio 44% i 53%.1

Ryzyko krwawienia żylakowego zależy również od zaawansowania choroby wątroby oraz obecności cech dużego ryzyka w endoskopii, takich jak „czerwone znamiona”.4 Żylaki żołądkowo-przełykowe rozwijają się, gdy gradient ciśnień w żyłach wątrobowych (hepatic venous pressure gradient – HVPG) wynosi >12 mm Hg.5,6 Żylaki żołądka mogą krwawić przy niższym ciśnieniu ze względu na ich większą średnicę, co powoduje większe naprężenie ściany żylaka.7 Ryzyko krwawienia z żylaków żołądka wynosi w okresie obserwacji 20–50% i zależy od ciśnienia i przepływu krwi w żylaku, jego rozmiaru oraz grubości ściany.8

Żylaki przełyku można sklasyfikować następująco:
stopień I – spłaszczają się po wypełnieniu przełyku powietrzem
stopień II – nie spłaszczają się po wypełnieniu przełyku powietrzem, mają rozmiary pośrednie między stopniem I a III
stopień III – zajmują całe światło przełyku.3

Wprowadzenie elastografii pozwoliło na wczesną identyfikację chorych na przewlekłe choroby wątroby zagrożonych wystąpieniem klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego, tym samym uniknięto konieczności wykonywania u wszystkich endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Berzigotti i wsp. wykazali, że dane o sztywności wątroby, wymiarach śledziony i liczbie płytek krwi można wykorzystać w statystycznym modelu ryzyka pozwalającym identyfikować chorych z wyrównaną marskością wątroby o największym prawdopodobieństwie nadciśnienia wrotnego i żylaków przełyku.9 Metaanaliza 18 badań oceniających metody prognozowania nadciśnienia wrotnego wskazała, że elastografię można wykorzystać jako dobre badanie przesiewowe w kierunku istotnego nadciśnienia wrotnego, ale jej wartość diagnostyczna w przewidywaniu obecności żylaków przełyku (jakichkolwiek lub dużych) jest co najwyżej umiarkowana.10 Konsensus Baveno VI stwierdza, że u chorych z wyrównaną marskością wątroby, u których stwierdza się sztywność wątroby w elastografii <20 kPa oraz liczbę płytek krwi >150 000/µl, ryzyko występowania żylaków wymagających leczenia jest bardzo małe. Mogą oni uniknąć endoskopii przesiewowej; zamiast tego badania można u nich wykonywać co rok elastografię i oznaczać liczbę płytek krwi.2

U 20% chorych z nadciśnieniem wrotnym stwierdza się żylaki żołądka w pierwszym badaniu endoskopowym.11 Są one częste o chorych z nadciśnieniem wrotnym spowodowanym niedrożnością żyły wrotnej lub śledzionowej.11 Krwawienie z żylaków żołądka odpowiada za 10–20% wszystkich przypadków krwawienia żylakowego, ale rokowanie jest gorsze niż w krwawieniu z żylaków przełyku.11,12 Często stosowana klasyfikacja Sarina dzieli żylaki żołądka na podstawie ich umiejscowienia.11 Żylaki żołądkowo-przełykowe (gastroesophageal varices – GOV) występują razem z żylakami przełyku. Wyróżnia się 2 podgrupy GOV. GOV-1 to żylaki przełyku rozciągające się 2–5 cm poza połączenie żołądkowo-przełykowe na krzywiznę mniejszą żołądka. Jest to najczęstszy typ żylaków żołądka (75%) spotykanych u chorych z marskością wątroby.11 GOV-2 przechodzą poza połączenie żołądkowo-przełykowe na dno żołądka; są drugim co do częstości (21%) typem żylaków żołądka. Izolowane żylaki żołądka (isolated gastric varices – IGV) występują niezależnie od żylaków przełyku. Dzieli się je na 2 typy: IGV-1 zlokalizowane w dnie żołądka (żylaki dna żołądka) i IGV-2 – ektopowe żylaki innych części żołądka.

Prewencja pierwotna krwawienia żylakowego (ramka 1, ryc. 1)

β-blokery nieselektywne (BBNS) stanowią ugruntowaną podstawę prewencji krwawienia żylakowego u chorych z marskością wątroby. Blokując receptory β1 i β2, BBNS obniżają ciśnienie w żyle wrotnej poprzez zmniejszenie rzutu serca i trzewnego przepływu krwi; dochodzi też do obkurczenia naczyń trzewnych wobec braku działania antagonistycznego dla receptorów α1.13 Trzy stosowane BBNS to propranolol, nadolol i karwedilol (tab. 1).

Ramka 1. Główne punkty – prewencja pierwotna (ryc. 1)

  • U wszystkich chorych z marskością wątroby należy wykonać endoskopię, aczkolwiek sztywność wątroby (oceniana w elastografii) i liczba płytek krwi mogą posłużyć do selekcji chorych z wyrównaną marskością, którzy nie wymagają przesiewowego badania endoskopowego.
  • U chorych bez żylaków:
    – nie zaleca się stosowania BBNS w zapobieganiu rozwojowi żylaków u chorych z marskością wątroby
    – należy powtarzać endoskopię co 2–3 lata, zależnie od przebiegu choroby (np. eradykacja wirusa zapalenia wątroby, niezaprzestanie spożycia alkoholu).
  • U chorych z żylakami stopnia I:
    – BBNS należy stosować tylko w przypadku stwierdzenia czerwonych znamion, niezależnie od zaawansowania choroby wątroby
    – jeśli nie ma czerwonych znamion, należy wykonywać kontrolną endoskopię co rok.
  • U chorych z żylakami stopnia II i III:
    – jako leczenie pierwszego wyboru należy zastosować BBNS (propranolol, karwedilol lub nadolol)
    – VBL należy zarezerwować dla chorych z przeciwwskazaniami do stosowania lub nietolerancją BBNS; należy również uwzględnić preferencje pacjenta.
  • U chorych z żylakami żołądka:
    – w GOV-1 i dużych GOV-2 można rozważyć stosowanie BBNS
    – zaleca się wstrzykiwanie cyjanoakrylanu tylko w ramach badań klinicznych.
  • Dawkę BBNS należy stopniowo zwiększać do maksymalnej tolerowanej.
  • Należy rozważyć odstawienie BBNS (i wykonanie VBL) w razie wystąpienia samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej, hipotensji i ostrego uszkodzenia nerek. Po ustąpieniu tych stanów można ponownie włączyć BBNS, pod warunkiem ścisłego monitorowania parametrów hemodynamicznych.
  • Nie zaleca się wykonywania kontrolnej endoskopii u chorych przyjmujących BBNS.
  • Skojarzone leczenie farmakologiczne i endoskopowe, skleroterapia, TIPSS lub leczenie operacyjne oraz monozaotan izosorbidu nie są zalecane w prewencji pierwotnej.

Prewencja przedpierwotna

Profilaktyką przedpierwotną nazywa się zapobieganie rozwojowi żylaków u chorych z nadciśnieniem wrotnym. W niedawnej metaanalizie 6 badań nie wykazano korzyści z BBNS w marskości wątroby u chorych bez żylaków albo z małymi żylakami; przy czym zauważono, że badania były niejednorodne, obejmowały małe grupy i sporo badanych ich nie ukończyło.14 Trzeba się liczyć z możliwością wystąpienia działań niepożądanych BBNS (tab. 1). Obecnie wytyczne brytyjskie ani międzynarodowe nie zalecają stosowania BBNS w prewencji przedpierwotnej.2,3,14,15

Prewencja pierwotna

Małe żylaki (stopień I)

Metaanaliza badań nad stosowaniem BBNS u chorych z małymi żylakami wykazała, że ryzyko pierwszego krwawienia jest stosunkowo małe (7% w ciągu 2 lat), a jego zmniejszenie do 2% za pomocą BBNS nie było statystycznie istotne.15 Znamiennie zwiększyła się natomiast częstość zdarzeń niepożądanych związanych z BBNS. Dlatego nie zaleca się stosowania BBNS u chorych z małymi żylakami, ale można je rozważyć u chorych, u których w endoskopii są widoczne na powierzchni żylaków czerwone znamiona.3

Żylaki średnie i duże (stopnie II i III)

Skuteczność BBNS w prewencji pierwotnej krwawienia u chorych ze średnimi lub dużymi żylakami przełyku jest udowodniona. Metodą alternatywną w takich przypadkach jest endoskopowe opaskowanie żylaków (variceal band ligation – VBL). W opublikowanej w 2003 roku metaanalizie 11 badań obejmujących 1189 chorych, w których stosowanie BBNS w prewencji pierwszego krwawienia żylakowego porównywano z niestosowaniem żadnej interwencji albo z placebo, stwierdzono, że β-blokery znamiennie zmniejszały ryzyko pierwszego krwawienia u chorych ze średnimi i dużymi żylakami (30% w grupach kontrolnych vs 14% w grupach przyjmujących β-bloker); liczba chorych, których trzeba było leczyć, aby uniknąć 1 epizodu krwawienia (NNT) wyniosła 10.16 W innych badaniach wykazano ponadto znamienne zmniejszenie umieralności oraz opłacalność stosowania β-blokerów.16,17 Skuteczność BBNS w prewencji krwawienia nie zależy od przyczyny i zaawansowania marskości, obecności wodobrzusza ani od wielkości żylaków, a po zaprzestaniu ich stosowania ryzyko krwawienia wraca do wyjściowego poziomu.18

Ryc. 1. Zalecany algorytm nadzoru endoskopowego i prewencji pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku

Tabela 1. β-blokery nieselektywne stosowane w nadciśnieniu wrotnym
Propanolol Karwedilol Nadolol
proponowany mechanizm działania zmniejszanie rzutu serca wywołane blokadą receptorów β1 i przepływu krwi w układzie wrotnym poprzez skurcz naczyń trzewnych wywołany blokadą receptorów β2 zmniejszanie rzutu serca wywołane blokadą receptorów β1 i przepływu krwi w układzie wrotnym poprzez skurcz naczyń trzewnych wywołany blokadą receptorów β2 dodatkowa wewnętrzna aktywność α1-adrenolityczna zmniejszanie rzutu serca wywołane blokadą receptorów β1 i przepływu krwi w układzie wrotnym poprzez skurcz naczyń trzewnych wywołany blokadą receptorów β2
działania niepożądane i ostrzeżenia hipotensja, bradykardia; zachować ostrożność w chorobach tętnic obwodowych i astmie
rozważyć odstawienie w razie samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej, uszkodzenia nerek i hipotensji (p. tekst)
wskazania profilaktyka pierwotna krwawienia żylakowego
w skojarzeniu z VBL w profilaktyce wtórnej
dawkowanie 40 mg 2 × dz., jeśli tolerowane (maks.320 mg/d) lub do zwolnienia rytmu serca <50–55/min 6,25 mg 1 × dz., zwiększać do dawki podtrzymującej 12,5 mg 1 × dz, jeśli tolerowane, lub do zwolnienia rytmu serca <50–55/min 40 mg 1 × dz. (dawka maks. 240 mg) lub do zwolnienia rytmu serca <50–55/min

Po udowodnieniu skuteczności BBNS w prewencji pierwotnej kolejne badania skupiały się na ich znamiennych różnic między grupami w umieralności (ogólnej i związanej z krwawieniem).20 VBL było znamiennie skuteczniejsze niż BBNS w zapobieganiu pierwszemu krwawieniu żylakowemu (ryzyko 13% vs 19%; RR 0,66; 95% CI: 0,45–0,96), ale ta różnica znikała, gdy ograniczono analizę do badań z randomizacją albo do badań, których wyniki opublikowano w formie pełnego artykułu, a nie tylko streszczenia. Stosowanie BBNS wiązało się z takimi objawami niepożądanymi, jak senność, zawroty głowy, hipotensja, impotencja i obrzęki obwodowe, natomiast VBL wiązało się z klinicznie istotnym krwawieniem i bólem w klatce piersiowej. Karwedilol może mieć potencjalnie korzystniejszy profil skutków ubocznych niż propranolol – istotne problemy występują tylko u 10% chorych przyjmujących karwedilol.21 Dane dotyczące strategii mieszanych (BBNS + VBL) w prewencji pierwotnej są sprzeczne.22-24 W niedawnym badaniu z randomizacją stwierdzono, że samo VBL oraz leczenie skojarzone (VBL + BBNS) były równie skuteczne w profilaktyce pierwotnej, aczkolwiek ryzyko nawrotu żylaków po VBL było mniejsze w grupie leczenia skojarzonego.25

Ostatnio podnoszono, że stosowanie BBNS w zaawansowanej marskości jest kontrowersyjne ze względu na związek z większą śmiertelnością w przypadku samoistnego bateryjnego zapalenia otrzewnej, ale dane nie są jednoznaczne.26-28 Większa śmiertelność byłaby prawdopodobnie efektem zmniejszenia przez BBNS czynnościowej rezerwy układu sercowo-naczyniowego w sepsie. BSG doradza, aby odstawić BBNS w razie wystąpienia samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej, upośledzenia czynności nerek lub hipotensji; podobne zalecenia zawiera konsensus Baveno VI.2,3

Żylaki żołądka

W badaniu z randomizacją porównywano skuteczność wstrzykiwania cyjanoakrylanu (CA) i BBNS w prewencji pierwotnej krwawienia z dużych (>10 mm) GOV-2 i GOV-1 u 89 chorych.29 Podczas 26-miesięcznej obserwacji krwawienie wystąpiło u 38% chorych leczonych BBNS, u 10% poddanych CA i u 53% chorych niepoddanych żadnej interwencji. Umieralność była mniejsza w grupie CA (7%) niż w grupie chorych nieleczonych (26%), ale różnica w porównaniu z grupą BBNS nie była istotna statystycznie (17%). Czynnikami ryzyka krwawienia były wielkość żylaków oraz dysfunkcja wątroby oceniana za pomocą skali MELD (Model for End-Stage Liver Disease). W innym, retrospektywnym badaniu 27 chorym obciążonych dużym ryzykiem krwawienia z żylaków żołądka (duże lub zlokalizowane w dnie żołądka, lub klasa C wydolności wątroby wg Childa) wstrzykiwano profilaktycznie CA.30 Uznano, że CA może być skuteczną metodą w żylakach żołądka związanych z większym ryzykiem.

Były to jednak małe badania, a wielu lekarzy wyraża obawy o bezpieczeństwo wstrzyknięć CA w kontekście prewencji pierwotnej. Dlatego potrzeba większych badań, aby można było sformułować zalecenia dotyczące pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków żołądka.

Inne metody

Obecnie ani azotany, ani przezżylne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe (transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPSS) nie mają zastosowania w prewencji pierwotnej.2,3 Rola leczenia operacyjnego, np. zespoleń omijających wrotno-czczych, jest ograniczona przez ryzyko wystąpienia encefalopatii i zgonu, mimo skuteczności w zapobieganiu krwawieniu.19

Główne zalecenia dotyczące badania przesiewowego w kierunku żylaków przełyku i żołądka oraz prewencji pierwotnej podsumowano w ramce 1 i na rycinie 1.

Ostre krwawienie żylakowe (ramka 2, ryc. 2)

Ostre krwawienie żylakowe jest ciężkim powikłaniem nadciśnienia wrotnego. Mimo poprawy przeżywalności, umieralność 6-tygodniowa utrzymuje się na poziomie 20%,31 a umieralność wewnątrzszpitalna – 15%32. Poprawę w ostatnich latach zawdzięczamy nie tylko postępom leczenia endoskopowego, radiologii interwencyjnej i farmakoterapii, ale też udoskonaleniu opieki na oddziałach intensywnej terapii. Pokazuje to niedawna publikacja serii przypadków, w której w okresie 10 lat stwierdzono poprawę przeżywalności pomimo większego obciążenia chorobami współistniejącymi.33

Ramka 2. Główne punkty – ostre krwawienie żylakowe (ryc. 2)

  • W resuscytacji należy dążyć do optymalnej ochrony dróg oddechowych, z intubacją w razie konieczności.
  • U chorych stabilnych hemodynamicznie sugeruje się restrykcyjną strategię przetaczania krwi, z docelowym stężeniem hemoglobiny 7–8 g/dl.
  • Sugeruje się przetaczanie płytek krwi w czynnym krwawieniu, gdy liczba pytek wynosi <50 000/µl.
  • Sugeruje się stosowanie osocza świeżo mrożonego, gdy stężenie fibrynogenu wynosi <1 g/l albo INR >1,5.
  • Zaleca się stosowanie – jak najszybciej po wysunięciu podejrzenia krwawienia żylakowego – leków obkurczających naczynia (terlipresyny, oktreotydu lub somatostatyny) do czasu uzyskania hemostazy albo maksymalnie przez 5 dni, oraz antybiotyków.
  • U chorych niestabilnych należy wykonać gastroskopię najszybciej jak to możliwe, a u wszystkich pozostałych w ciągu 24 godzin.
  • Zalecane metody leczenia pierwszego wyboru w potwierdzonym krwawieniu żylakowym:
    – VBL w przypadku żylaków przełyku i żylaków żołądka GOV-1
    – wstrzyknięcia CA lub trombiny w przypadku żylaków żołądka (GOV-2 lub IGV)
    – w przypadku dużych żylaków żołądka można ponadto rozważyć TIPSS z użyciem stentów powlekanych PTFE.
  • Po uzyskaniu kontroli krwawienia:
    – rozpocząć prewencję wtórną z użyciem BBNS i kontynuować zabiegi opaskowania aż do eradykacji żylaków
    – w GOV-2 i IGV kontynuować zabiegi endoskopowe z użyciem CA lub trombiny.
  • W razie nieuzyskania kontroli krwawienia rozważyć:
    – tamponadę balonową (w żylakach samego przełyku oraz GOV i IGV-1) lub usuwalne stenty przełykowe (tylko w żylakach przełyku) jako postępowanie tymczasowe
    – TIPSS z użyciem stentów powlekanych PTFE albo leczenie operacyjne jako leczenie definitywne
    – w krwawieniu z żylaków żołądka można rozważyć B-RTO, jeśli TIPSS jest niemożliwe, zależnie od dostępności
    – w krwawieniu z żylaków żołądka w przebiegu lewostronnego nadciśnienia wrotnego opcją jest splenektomia albo embolizacja tętnicy śledzionowej.
  • Rozważyć wczesne TIPSS z użyciem stentów powlekanych PTFE u chorych z marskością wątroby w klasie B wg Childa z czynnym krwawieniem z żylaków przełyku albo żołądka (GOV-1 lub GOV-2) oraz u chorych w klasie C (≤13 pkt) w ciągu 72 godzin od początku krwawienia.

Znaleziono kilka wskaźników prognozujących ryzyko zgonu i nawrotu krwawienia po ostrym krwotoku żylakowym. Należą do nich wynik w skali MELD >19, HVPG >20 mm Hg w ciągu 48 godzin oraz parametry kliniczne, takie jak czynne krwawienie widoczne w endoskopii.34-37 Mogą one być pomocne w identyfikacji chorych, którzy odniosą największe korzyści z dodatkowych interwencji, takich jak pilne TIPSS w celu poprawy rokowania.38

Leczenie początkowe

We wstępnej resuscytacji należy dążyć do skorygowania hipowolemii oraz zapewnienia odpowiedniej perfuzji i natlenienia tkanek. Obowiązkowo należy zapewnić dobry dostęp żylny, ale nie ma bezwzględnej konieczności wprowadzania cewnika do żył centralnych. Nieodpowiednia resuscytacja może mieć niekorzystne następstwa; należy dążyć do osiągnięcia skurczowego ciśnienia tętniczego 100 mm Hg, i jeśli to możliwe – wysycenia tlenem krwi żylnej >70%.3 Szczególną uwagę należy zwracać na chorych w starszym wieku i z chorobami współistniejącymi, którzy są obciążeni dużym ryzykiem zgonu. Konieczne jest ścisłe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych. Ważne jest wykonanie USG po wstępnym leczeniu w celu oceny drożności żyły wrotnej.

Duże badanie z randomizacją dostarczyło mocnych danych na rzecz restrykcyjnej strategii przetaczania krwi, z docelowym stężeniem hemoglobiny 7–8 g/dl.39 Wprawdzie w podgrupie chorych z marskością wątroby i krwawieniem żylakowym nie stwierdzono ewidentnych korzyści pod względem przeżywalności, ale rzadziej odnotowywano niepowodzenie leczenia i potrzebę ratunkowego wykonania TIPSS. Ponadto w grupie restrykcyjnego przetaczania krwi stwierdzono mniejszy HVPG. Wytyczne BSG zalecają restrykcyjną strategię transfuzyjną, jeśli stan hemodynamiczny chorego jest stabilny.3 Rola przetaczania płytek krwi i korygowania zaburzeń krzepnięcia pozostaje niewyjaśniona, niemniej podajemy dalej kilka praktycznych wskazówek.

Chory powinien być leczony w warunkach wzmożonego nadzoru; w przypadku czynnego krwawienia stwarzającego ryzyko aspiracji należy wcześnie wezwać anestezjologa. U chorych z czynnym krwawieniem przed leczeniem endoskopowym zasadnicze znaczenie ma inwazyjna wentylacja i ochrona dróg oddechowych.3

Ryc. 2. Algorytm postępowania w ostrym krwotoku z żylaków przełyku lub żołądka

Leczenie farmakologiczne (tab. 2)

Farmakoterapia ma podstawowe znaczenie dla rokowania, dlatego powinna zostać rozpoczęta w chwili podejrzenia krwawienia żylakowego, nawet jeszcze przed endoskopią.

W niedawnej metaanalizie antybiotyki o szerokim spektrum zmniejszały, w porównaniu z placebo, śmiertelność o 21%, liczbę nawrotów krwawienia o 47% i zakażeń bakteryjnych o 57%.40 Należy przestrzegać lokalnych zasad antybiotykoterapii, aczkolwiek są doniesienia o oporności na chinolony, i w takiej sytuacji lepszym wyborem mogą być cefalosporyny.41 Leczenie antybiotykiem należy prowadzić do 5 dni. Ostatnio w badaniu obserwacyjnym stwierdzono małe ryzyko zakażeń bakteryjnych u chorych w klasie A wydolności wątroby w skali Childa; być może korzyści z profilaktyki antybiotykowej są u nich mniejsze.42 Wymaga to potwierdzenia w badaniach z grupą kontrolną.

Tabela 2. Leki wazoaktywne stosowane w nadciśnieniu wrotnym
Lek Dawkowanie Działania niepożądane
terlipresyna 2 mg i.v. (bolus), potem 1–2 mg co 4–6 h do uzyskania hemostazy albo przez 3–5 dni Ostrożnie w chorobie niedokrwiennej serca, chorobach tętnic obwodowych,padaczce. Może powodować hiponatremię. Inne działania niepożądane: ból brzucha, biegunka.
oktreotyd 50 µg i.v. (bolus), następnie 50 µg/h we wlewie ciągłym do uzyskania hemostazy albo przez 3–5 dni wymioty i biegunka
somatostatyna 250 mg i.v. (bolus), następnie 250 mg/h we wlewie ciągłym przez 3–5 dni ból brzucha, biegunka

Leki wazoaktywne są bardzo skuteczne w zapobieganiu nawrotom krwawienia. Główne leki podsumowano w tabeli 2. Terlipresyna, w porównaniu z placebo, zmniejsza ryzyko niepowodzenia leczenia i ryzyko zgonu o 34%.43 Niedawna metaanaliza wskazuje, że terlipresyna, somatostatyna i oktreotyd mają podobną skuteczność.44 Należy zachować ostrożność przy stosowaniu tych leków ze względu na ryzyko powikłań niedokrwiennych i hiponatremii.45 Konieczne jest regularne badanie chorego i monitorowanie jonogramu, aby w razie potrzeby niezwłocznie odstawić terlipresynę i włączyć alternatywne leki. Leki wazoaktywne najlepiej stosować w skojarzeniu z leczeniem endoskopowym i kontynuować do czasu uzyskania hemostazy albo do 5 dni; zwykle wystarcza jednak podawanie leku przez 2 dni.46

Leczenie endoskopowe

Po odpowiedniej wstępnej resuscytacji należy jak najszybciej wykonać endoskopię. Badania bez grupy kontrolnej wskazywały, że wczesne wykonanie endoskopii jest korzystne.47 Aktualne wytyczne zalecają endoskopię w ciągu 24 godzin lub – u chorych niestabilnych – najszybciej jak to możliwe.3

Endoskopową metodą pierwszego wyboru jest VBL. Mocne dane wskazują na przewagę VBL nad skleroterapią – zmniejszenie częstości nawrotów krwawienia o 53% i śmiertelności o 33%.48 Ponadto po VBL rzadsze są niektóre powikłania, takie jak owrzodzenia przełyku.

Leczenie endoskopowe, jak wcześniej wspomniano, należy stosować łącznie z lekami wazoaktywnymi. Istnieją dowody na to, że takie leczenie skojarzone zmniejsza częstość niepowodzenia leczenia i nawrotu krwawienia, ale nie wpływa na przeżywalność.49

Niepowodzenie leczenia endoskopowego

W razie niepowodzenia leczenia endoskopowego bardzo skuteczna jest tamponada balonowa, ale po deflacji balonu krwawienie nawraca w 50% przypadków.50 Skutki niepożądane mogą być poważne – ryzyko uszkodzenia błony śluzowej (nawet jej martwicy) i zachłyśnięcia sięga 20%. Endoskopowe wprowadzenie cewnika balonowego może zmniejszyć ryzyko powikłań. Napompowanie balonu przełykowego jest konieczne tylko w wyjątkowych przypadkach. Tamponada balonowa ułatwia stabilizację stanu chorego, ale powinna być traktowana tylko jako metoda pomostowa przed zastosowaniem docelowego leczenia, np. TIPSS lub leczenia operacyjnego. Ostatnio zainteresowanie budzą tymczasowe stenty przełykowe, które wprowadza się pod kontrolą radiologiczną albo endoskopowo. Niedawne badanie z randomizacją sugerowało korzyści w porównaniu z tamponadą balonową – lepszą kontrolę krwawienia, mniej skutków niepożądanych, zmniejszenie potrzeby przetoczeń i leczenia ratunkowego.51 Było to jednak małe badanie (28 chorych) i nie stwierdzono poprawy przeżywalności. Takie wyjmowane stenty można pozostawić w przełyku do 14 dni. Problemem może być przemieszczanie się stentu, obserwowane – według niedawnego przeglądu systematycznego52 – nawet w 36% przypadków. Nie wszystkie ośrodki mają doświadczenie w stosowaniu tej metody terapii.

Przezżylne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe

TIPSS pozwala na natychmiastową dekompresję układu wrotnego, co w >90% przypadków powoduje ustanie krwawienia z żylaków.53 TIPSS można stosować jako leczenie ratunkowe po niepowodzeniu innych metod, ale śmiertelność może być duża z powodu ryzyka dekompensacji i rozwoju encefalopatii wątrobowej.

Próbę identyfikacji chorych, którzy mają największą szansę odniesienia korzyści z TIPSS, podjęto w badaniu z randomizacją, w którym wykonywano pomiar HVPG w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala z powodu ostrego krwawienia żylakowego. Chorych z HVPG ≥20 mm Hg przydzielono losowo do grup, w których stosowano TIPSS z użyciem stentów niepowlekanych albo standardowe leczenie z wykorzystaniem metod endoskopowych i antybiotykoterapii.54 TIPSS zmniejszyło krwawienie i poprawiło przeżywalność do wartości podobnych jak w grupie chorych z HVPG <20 mm Hg. Jednak w tym badaniu w leczeniu endoskopowym stosowano skleroterapię, i nie wszyscy chorzy otrzymywali leki wazoaktywne. Pomiar HVPG jest dostępny tylko w niektórych ośrodkach. Tych zastrzeżeń uniknięto w kolejnym badaniu z randomizacją. W tym badaniu chorych w klasie B wydolności wątroby w skali Childa z czynnym krwawieniem albo w klasie C (≤13 pkt) przydzielano losowo do grup, w których stosowano TIPSS z użyciem stentów powlekanych politetrafluoroetylenem (PTFE) w ciągu 72 godzin od przyjęcia, albo leczenie standardowe (VBL, antybiotyki i leki wazoaktywne).38 Wykazano znamienne korzyści z wczesnego wykonania TIPSS w zakresie przeżywalności (86% vs 61%) i niepowodzenia leczenia (3% vs 50%), bez różnic w częstości encefalopatii w okresie 12 miesięcy. Jednak ostatnia metaanaliza 2 badań z randomizacją i 2 badań obserwacyjnych dotyczących wczesnego TIPSS była niepełnowartościowa z powodu istotnej heterogenności w analizie przeżywalności.55 Potrzebne są więc dalsze badania z randomizacją.

Leczenie operacyjne

Wobec postępów radiologii interwencyjnej, w szczególności dzięki wprowadzeniu stentów powlekanych PTFE do TIPSS, leczenie operacyjne odgrywa niewielką rolę w leczeniu ostrego krwawienia żylakowego u chorych z nadciśnieniem wrotnym. Operacyjne wytworzenie zespolenia wrotno-systemowego może być wskazane, gdy nie da się wykonać TIPSS, np. w razie zakrzepicy żyły wrotnej.3

Krwawienie z żylaków żołądka

Wstępne postępowanie w krwawieniu z żylaków żołądka pod względem resuscytacji i farmakoterapii nie różni się od krwawienia z żylaków przełyku. GOV-1 leczy się, podobnie jak żylaki przełyku, za pomocą opaskowania endoskopowego. W krwawieniu z IGV-1 i GOV-2 leczeniem z wyboru jest endoskopowe wstrzykiwanie klejów tkankowych, głównie CA.2,3,56 W przeglądzie systematycznym stwierdzono mniej nawrotów krwawienia po użyciu CA, w porównaniu z opaskowaniem (RR 0,60; 95% CI: 0,41–0,88), bez różnic pod względem kontroli aktualnego krwawienia lub ryzyka zgonu.57 U 0,7–3% chorych występuje zatorowość (płuc, mózgu, śledziony) użytym klejem, a ryzyko zgonu z powodu powikłań wynosi 0,5%.56,58,59 Obiecującą nową metodą u wybranych chorych okazuje się leczenie żylaków żołądka pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej (EUS). W opisie serii 30 przypadków leczenia krwawiących żylaków dna żołądka przez wprowadzanie do nich pod kontrolą EUS włóknistych spiral i wstrzykiwanie CA doniesiono o uzyskaniu hemostazy (zatrzymaniu krwawienia) u wszystkich chorych.60 Ostatnio w badaniach bez grupy kontrolnej stwierdzano, że ludzka trombina jest skuteczna i bezpieczna w leczeniu ostrego krwawienia z żylaków żołądka; hemostazę uzyskuje się w 70–100% przypadków, ale w 7–50% dochodzi do nawrotu krwawienia.60-64

Gdy nie udaje się zatrzymać krwawienia, stosuje się tamponadę balonową. W jednym badaniu wykazano, że sonda Lintona i Nachlasa dzięki większemu rozmiarowi balonu żołądkowego pozwala skuteczniej zatrzymać krwawienie z żylaków dna żołądka niż sonda Sengstakena i Blakemore’a.

Leczeniem z wyboru u chorych z krwawiącymi żylakami żołądka po niepowodzeniu podstawowych metod hemostazy jest TIPSS.66,67 Wczesne TIPSS z użyciem stentów powlekanych, jak już wspomniano, ma też zastosowanie w GOV-1 i GOV-2.2,38 TIPSS można też rozważyć u chorych z rozległymi żylakami żołądka, o ile żyła wrotna jest drożna.3

W Japonii opracowano metodę przezżylnej wstecznej obliteracji balonowej żylaków (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration – B-RTO) u chorych z obocznymi połączeniami żył żołądkowych z żyłą nerkową albo z żyłą główną dolną. Do tych połączeń wprowadza się cewnik balonowy (z dostępu przez żyłę szyjną wewnętrzną albo żyłę udową) i pompuje w celu zatrzymania przepływu krwi. Następnie naczynia żylne odprowadzające krew z żylaków żołądka embolizuje się za pomocą mikrospiral, a do żylaków w celu ich obliteracji wstrzykuje się substancję sklerotyzującą. Częstość uzyskania hemostazy po udanym B-RTO jest podobna jak po TIPSS i wstrzyknięciu CA.68,69 Powikłania zabiegu odnotowano u 4% chorych.70 B-RTO zamyka samoistne połączenia wrotno-systemowe i dlatego może nasilać istniejące żylaki przełyku i wodobrzusze.71,72 B-RTO może mieć zastosowanie w krwawieniu z żylaków żołądka, gdy istnieje odpowiednie krążenie oboczne i TIPSS jest przeciwwskazane; dostępność tej metody w Europie jest jednak ograniczona. Leczenie operacyjne w doświadczonych ośrodkach może dawać dobre rezultaty. Ogranicza się ono zasadniczo do splenektomii albo embolizacji tętnicy śledzionowej u chorych obciążonych małym ryzykiem, z lewostronnym nadciśnieniem wrotnym, wtórnym do zakrzepicy żyły śledzionowej. 73,74 Operacyjne zespolenia wrotno-systemowe mogą być skuteczne w leczeniu krwawienia żylakowego u chorych z zakrzepicą żyły wrotnej i zachowaną czynnością wątroby.75

Prewencja wtórna (ramka 3, ryc. 2)

Leczenie farmakologiczne (tab. 1)

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.