Jak cytować: Dąbrowski A.: Choroby trzustki – postępy 2017/2018. Med. Prakt., 2018; 7-8: 82–86
Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 28.02.2017 r. do 7.05.2018 r.
Skróty: ACG – American College of Gastroenterology, AGA – American Gastroenterological Association, ASA – kwas acetylosalicylowy, BD-IPMN (branch duct IPMN) – IPMN bocznych odgałęzień przewodu trzustkowego, DSS (disease-specific survival) – przeżycie związane z chorobą, ES – endoskopowa sfinkterotomia, EUS – ultrasonografia endoskopowa, GPT – główny przewód trzustkowy, HRS (high-risk stigmata) – cechy dużego ryzyka, IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm) – wewnątrzprzewodowy brodawkowaty nowotwór śluzowy, MCN (mucinous cystic neoplasm) – śluzowy nowotwór torbielowaty, MD-IPMN (main duct IPMN) – IPMN głównego przewodu trzustkowego, MR – rezonans magnetyczny, MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) – cholangiografia rezonansu magnetycznego, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, OZT – ostre zapalenie trzustki, WF (worrisome features) – cechy budzące niepokój
Ostre zapalenie trzustki
Ciężka postać ostrego zapalenia trzustki (OZT) jest nadal dużym wyzwaniem klinicznym. Kiedy chory zostaje przyjęty do szpitala, proces zapalny miąższu trzustki oraz jej okolic jest już zaawansowany i często towarzyszą mu objawy zespołu uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS). W ostatnich latach w leczeniu OZT duży nacisk kładzie się na intensywne leczenie w pierwszych 24–48 godzinach choroby. W marcu 2018 roku American Gastroenterological Association (AGA) opublikowało wytyczne dotyczące leczenia OZT we wczesnym okresie choroby.1 Zalecono, aby prowadzić intensywną terapię płynową w sposób zindywidualizowany aż do osiągnięcia określonego celu (ang. goal-directed therapy). Płyny dożylne należy więc miareczkować, aby uzyskać określone kliniczne i laboratoryjne wykładniki dobrej perfuzji tkanek (np. częstotliwość rytmu serca, średnie ciśnienie tętnicze, diurezę, stężenie azotu mocznika w surowicy, hematokryt). Eksperci na równi traktują dożylne wlewy soli fizjologicznej i wlewy mleczanu Ringera, nie zalecają natomiast stosowania płynów zawierających hydroksyetylowaną skrobię (HES). AGA podtrzymało zalecenie niestosowania profilaktycznej antybiotykoterapii w OZT o przewidywanym ciężkim przebiegu. U chorych na OZT o etiologii żółciowej, lecz bez cech zapalenia dróg żółciowych nie zaleca się rutynowego wykonywania pilnej endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ECPW). Jednakże rozpoznanie zapalenia dróg żółciowych u chorych z OZT może być trudne. Stosuje się różne definicje zapalenia dróg żółciowych: od triady Charcota po wytyczne z Tokio (TG13), których czułość wynosi około 88%, a swoistość około 78%. W TG13 zasadnicze znaczenie mają wykładniki cholestazy w badaniach laboratoryjnych i obrazowych. Inne cechy ostrego zapalenia dróg żółciowych (np. gorączka i leukocytoza) występują także w OZT o etiologii nieżółciowej. Jeżeli wskazana jest cholecystektomia, powinno się ją wykonać najlepiej podczas tej samej hospitalizacji. AGA zaleca, aby u chorego na OZT zamiast głodówki wprowadzić wczesne (w ciągu 24 godz.) żywienie doustne, o ile jest dobrze tolerowane. Jest to zalecenie nowe (i co ciekawe, uznane za silne, oparte na danych naukowych umiarkowanej jakości); dotychczas takie postępowanie jedynie sugerowano na podstawie wyników kilkunastu badań klinicznych. Chorzy na OZT nietolerujący żywienia doustnego powinni otrzymać żywienie dojelitowe, które uznaje się za lepsze od żywienia pozajelitowego. U chorych wymagających żywienia dojelitowego eksperci akceptują także drogę nosowo-żołądkową. Chorym na OZT o etiologii alkoholowej w krótkim czasie po przyjęciu do szpitala należy zwięźle przekazać informację na temat szkodliwej roli alkoholu w patogenezie tej choroby, jej nawrotów oraz w rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki.
