Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2017/2018. Cz. 2

07.12.2018
dr hab. n. med. Edyta Zagórowicz, dr n. med. Anna Pietrzak, lek. Andrzej Pawełas, dr hab. n. med. Michał F. Kamiński, prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa

Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 1.05.2017 r. do 30.06.2018 r.
Jak cytować: Zagórowicz E., Pietrzak A., Pawełas A., Kamiński M.F., Reguła J.: Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2017/2018. Med. Prakt., 2018; 9: 62–71

Skróty: ChLC – choroba Leśniowskiego i Crohna, IBS (irritable bowel syndrome) – zespół jelita drażliwego, IPP – inhibitor pompy protonowej, NChZJ – nieswoiste choroby zapalne jelit, NHS – Nurse Health Study, NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Zakażenie Clostridioides difficile

Zakażenie Clostridioides (dawniej Clostridium) difficile (C. difficile) w ostatnim 20-leciu stało się najczęstszym i najgroźniejszym zakażeniem związanym z opieką zdrowotną. Częstość występowania i ciężkość zakażeń C. difficile rośnie zarówno w Europie, jak i w USA, a koszty opieki nad chorymi liczy się w miliardach dolarów amerykańskich.

Za ten stan odpowiadają dwa szczepy o szczególnej zjadliwości – RT027 i RT028, choć przyczyna ich nagłej ekspansji pozostaje niejasna. Do zrozumienia zjawiska szybkiego rozprzestrzenienia i dominacji C. difficile mogą się przyczynić wyniki badania na modelu zwierzęcym opublikowanego w 2018 roku w „Nature”.1 Wykazano w nim, że oba hiperwirulentne rybotypy C. difficile nabyły zdolność rozwoju na trehalozie i metabolizowania tego cukru. Co więcej, okazało się, że dieta zawierająca trehalozę sprzyja cięższemu przebiegowi zakażenia, co się przekłada na wzrost śmiertelności, najprawdopodobniej z powodu produkcji większej ilości toksyn. W latach 2000–2001 zatwierdzono w USA i Europie metodę enzymatycznej produkcji trehalozy, która od tego czasu stała się powszechnie stosowanym cukrem spożywczym. Nie sposób nie zauważyć korelacji między wprowadzeniem trehalozy do powszechnego obrotu a wzrostem częstości i ciężkości zakażeń C. difficile. W najbliższym czasie należy się spodziewać badań weryfikujących tę hipotezę.

W 2017 roku opublikowano uaktualnione wytyczne Infectious Diseases Society of America (IDSA) i Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) dotyczące zakażenia C. difficile.2 Wymieniono w nich czynniki ryzyka zakażenia (poza antybiotykoterapią i korzystaniem z łóżek szpitalnych, na których przebywały osoby zakażone): starszy wiek, chemioterapię nowotworu, zakażenie HIV, a także operacje oraz manipulacje (w tym żywienie dojelitowe) w obrębie przewodu pokarmowego. Dla codziennej praktyki medycznej najbardziej istotne są zmiany, które wprowadzono w leczeniu. Metronidazol przestał być lekiem polecanym w jakiejkolwiek postaci zakażenia. Nawet w przypadku pierwszego epizodu o łagodnym przebiegu zaleca się rozpoczynanie leczenia od wankomycyny (125 mg co 6 h p.o.) lub fidaksomycyny (200 mg co 12 h p.o.) podawanych przez 10 dni. Jedynie w przypadku niedostępności tych leków dopuszcza się użycie metronidazolu (z taką sytuacją mamy zwykle do czynienia w lecznictwie otwartym w Polsce: praktycznie nie jest dostępna doustna wankomycyna, a cena fidaksomycyny jest bardzo wysoka), z zastrzeżeniem dotyczącym możliwych nieodwracalnych powikłań neurotoksycznych w przypadku kumulacji dawki. Dlatego, zgodnie z zaleceniami, leczenia metronidazolem nie należy wydłużać ani powtarzać. W kontekście nawrotowości zakażenia rekomendacja ta jest bardzo ważna.

Przydatność przeszczepienia mikrobioty jelitowej w leczeniu nawrotowego zakażenia C. difficile została już dobrze udowodniona.3 Jest to jednak wciąż metoda inwazyjna, a metodyka przeszczepiania budzi emocje lekarzy i pacjentów. Badania nad sposobem przygotowania i drogą podania zawiesiny prowadzone są cały czas. Grupa badaczy kanadyjskich oceniła skuteczność mikrobioty jelitowej w formie kapsułek, w porównaniu z klasyczną metodą podania zawiesiny podczas kolonoskopii, w zapobieganiu nawrotom zakażenia C. difficile.4 Badanie przeprowadzono u 105 osób. Po 12 tygodniach częstość nawrotów była taka sama w obu grupach (3,8%). Co ciekawe, chociaż osoby otrzymujące mikrobiotę jelitową w kapsułkach istotnie częściej uważały, że metoda nie jest nieprzyjemna, to nie zaobserwowano istotnych różnic między grupami pod względem jakości życia. Wygląda na to, że przeszczepienie mikrobioty budzi więcej emocji u lekarzy niż u pacjentów. Należy jednak zaznaczyć, że czas obserwacji w tym badaniu był krótki i do wyciągnięcia ostatecznych wniosków niezbędne są dłuższe obserwacje.

Biegunka podróżnych

Kolejną chorobą infekcyjną o istotnym znaczeniu epidemiologicznym, społecznym i ekonomicznym jest biegunka podróżnych. Ostatnia aktualizacja wytycznych dotyczących profilaktyki i leczenia tej choroby, opracowanych przez International Society of Travel Medicine, została opublikowana w 2017 roku.5 Zawarto w niej m.in. definicję ciężkości choroby (od łagodnej, niezmieniającej planów osoby chorej, po ciężką, całkowicie uniemożliwiającą realizację zaplanowanych aktywności; każdą krwistą biegunkę uznaje się za ciężką postać). Zgodnie z tymi wytycznymi nie ma wystarczających danych, aby zalecać probiotyki w profilaktyce biegunki podróżnych. Nie zaleca się również rutynowej profilaktyki antybiotykowej. Powinno się ją rozważać jedynie u osób obciążonych większym niż populacyjne ryzykiem rozwoju objawów klinicznych bądź z przewidywanym cięższym przebiegiem choroby. Wówczas powinno się stosować rifaksyminę. Fluorochinolony nie są już polecane w profilaktyce. W przypadku wystąpienia biegunki podróżnych jej łagodne postaci powinny być leczone objawowo, natomiast postaci umiarkowana i ciężka wymagają antybiotykoterapii rifaksyminą, fluorochinolonem bądź azytromycyną. Jeżeli objawy ustąpią i nie ma powikłań, nie zaleca się wykonywania badań mikrobiologicznych.

Zespół jelita drażliwego

Etiopatogeneza zespołu jelita drażliwego( irritable bowel syndrome – IBS) pozostaje niewyjaśniona. Obecnie się uważa, że do rozwoju objawów przyczynia się wiele czynników, które muszą zadziałać w określonej kolejności. Zgodnie z interesującą teorią minimalne przewlekłe zapalenie toczące się w ścianie jelita prowadzi do uszkodzenia zakończeń jelitowego układu nerwowego, co skutkuje nadreaktywnością na bodźce. Przypuszcza się, że przyczyną zapalenia jest nadmierna przepuszczalność enterocytów dla metabolitów, toksyn, antygenów czy fragmentów mikrobioty jelitowej (bakterie, grzyby, wirusy, archeony), które z kolei stymulują napływ komórek zapalnych, nadprodukcję cytokin prozapalnych i tworzenie się kompleksów antygen–przeciwciało.6 Do niedawna nie było jednak wiadomo, czy zmiany te są przyczyną, czy też skutkiem choroby. Nie było też dowodów na to, czy rzeczywiście i w jaki sposób dochodzi do zwiększenia przepuszczalności enterocytów. W ostatnim czasie opublikowano wyniki kilku eksperymentów dokładnie pokazujących mechanizm powstawania tzw. jelita przesiąkliwego (leaky gut).7 Na wspomnianym już Digestive Disease Week przedstawiono wyniki badania oceniającego przepuszczalność enterocytów za pomocą endomikroskopii konfokalnej (confocal laser endomicroscopy – CLE) u pacjentów z IBS, w porównaniu z grupą kontrolną. Czynnikiem prowokującym była źle tolerowana dieta. U pacjentów, u których po prowokacji widoczne były poszerzone połączenia międzykomórkowe w CLE, w badaniu mikroskopowym stwierdzono zwiększoną liczbę limfocytów śródnabłonkowych, pęknięć i naderwań między komórkami oraz poszerzenie przestrzeni między kosmkami, w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami. Ilość białek adhezyjnych (okludyny i klaudyny 2) ocenianych w badaniu immunohistochemicznym była istotnie zmniejszona. Zwiększone było natomiast stężenie związanego z zapaleniem białka kationowego eozynofilów.8 To pierwsze tego typu badania wykazujące związek przyczynowo-skutkowy między czynnikiem prowokującym (w tym przypadku dieta) a rozszczelnieniem nabłonka i inicjacją kaskady zapalenia. Być może w przyszłości wykryte nieprawidłowości staną się punktem uchwytu leczenia celowanego IBS.

Choroba uchyłkowa

Uchyłki należą do najczęściej rozpoznawanych nieprawidłowości w jelicie grubym, ale objawy kliniczne występują tylko u niewielkiego odsetka pacjentów. Spektrum objawów jest bardzo szerokie – od łagodnego wzdęcia do zagrażających życiu powikłań ogólnoustrojowych. Do tej pory nie dysponowaliśmy sposobem oceny ryzyka wystąpienia objawów choroby, zatem nie było można przewidzieć, kto i kiedy zachoruje. Wykorzystywane powszechnie skale radiologiczne dotyczyły postaci już powikłanych. W ubiegłych latach pozytywnie oceniono wartość rokowniczą endoskopowej skali DICA (Diverticular Inflammation and Complication Assessment). Wykazano, że nasilenie zmian uwidocznionych w trakcie kolonoskopii (liczba i lokalizacja uchyłków, zmiany w błonie śluzowej i miejscowe powikłania choroby) przekłada się bezpośrednio na ryzyko wystąpienia zapalenia uchyłków, jego nawrotowość oraz konieczność interwencji chirurgicznej. Dotychczas były to badania retrospektywne prowadzone na małych grupach pacjentów.9,10 Podczas Digestive Disease Week w 2018 roku przedstawiono wstępne wyniki trwającego wielośrodkowego, międzynarodowego badania prospektywnego, którego celem jest walidacja skali DICA.11 Wstępne dane są zachęcające i wydaje się, że w najbliższych latach otrzymamy do dyspozycji endoskopową skalę oceny ryzyka wystąpienia objawów choroby uchyłkowej.

Od kilkunastu lat badacze podważają konieczność stosowania antybiotyków ogólnoustrojowo w potwierdzonym radiologicznie łagodnym, niepowikłanym zapaleniu uchyłków. W 2017 roku opublikowano wyniki wieloośrodkowego badania z randomizacją o akronimie DIABOLO, oceniającego przydatność antybiotyków w leczeniu pierwszego niepowikłanego zapalenia uchyłków.12 Do badania włączono 570 pacjentów. Wykazano, że w obu grupach (chorych leczonych antybiotykiem i obserwowanych w warunkach pozaszpitalnych chorych nieleczonych antybiotykiem) czas do wyleczenia (12 vs 14 dni), częstość wyleczenia (93,2 vs 89,3%), powikłań (2,6 vs 3,8%), konieczności operacji (2,3 vs 3,8%) i nawrotów zapalenia (3 vs 3,4%) oraz śmiertelność (0,4 vs 1,1%) były podobne. Badanie to miało istotny wpływ na najnowsze zalecenia światowych towarzystw gastroenterologicznych i chirurgicznych, które w przypadku zapalenia o łagodnym przebiegu nie rekomendują już rutynowego stosowania antybiotyków ogólnoustrojowo.13

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.